FINE-68815-L8T4X

Tapahtumatiedot

A (s. 1983) haki 25.2.2023 henkilövakuutusta, joka sisältäisi kuolemanvaraturvan sekä turvat työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa hän ilmoitti olleensa viimeisen viiden vuoden aikana yhtäjaksoisesti yli 14 vuorokautta sairauslomalla oikean polven vamman takia. Kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut seuraavia sairauksia tai niihin liittyviä seurantakäyntejä, hoitoa tai lääkitystä? Sydämen tai verenkiertoelinten sairautta (esim. rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa, kohonnutta verenpainetta, kohonneita veren rasva-arvoja)?” A vastasi kieltävästi. Kuolemanvaraturva sekä vakavan sairauden turva tulivat voimaan vakioehdoin. Turva työkyvyttömyyden varalta tuli voimaan rajoitusehdolla, jonka mukaan vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi korvausta ei makseta, jos syynä on oikean polven vika, sairaus tai kiputila aikavälillä 25.2.2023—31.1.2044. Vakuutus alkoi 25.2.2023.

A haki 20.5.2024 korvausta työkyvyttömyysvakuutuksesta vasemman polven vamman aiheuttaman 22.—23.4.2024 työkyvyttömyyden takia. A kertoi, että polven tutkimukset jatkuivat edelleen. Vakuutusyhtiö lähetti A:lle lisäselvityspyynnön verkkoviestillä 5.7.2024. Yhtiö totesi huomanneensa korvauskäsittelyn aikana, että A oli hakenut myös elokuussa 2022 samanlaista vakuutusta kuin 25.2.2023 voimaan tullut vakuutus. Tuolloin yhtiö oli pyytänyt yksityiseltä terveysasemalta jännevammaan liittyvää lisäselvitystä, josta oli ilmennyt, että A:lla oli todettu sepelvaltimotauti. Lisäksi selvityksessä oli ollut maininta Primaspan-lääkityksestä, joka A:lla oli käytössä sepelvaltimotaudin takia. Yhtiö oli lähettänyt A:lle sepelvaltimotautia koskevan lisäselvityspyynnön, johon A ei ollut kuitenkaan vastannut. Tästä syystä yhtiö ei ollut myöntänyt A:lle vakuutusta elokuussa 2022. A oli täyttänyt tuolloin terveysselvityksen, jossa hän ei ollut ilmoittanut sepelvaltimotaudista tai siihen tarvittavasta lääkityksestä. A ei ollut kertonut sepelvaltimotaudista tai siihen tarvittavasta lääkityksestä myöskään 25.2.2023 voimaan tullutta vakuutusta koskevassa terveysselvityksessä. Yhtiö pyysi A:lta selvitystä siitä, oliko A:lla todettu sepelvaltimotauti tai jokin muu sydämen tai verenkiertoelimen sairaus tai oliko hänellä ollut niihin liittyen lääkitystä tai oliko A käynyt kontrolleissa sairauden vuoksi. Lisäksi yhtiö pyysi selvitystä hoitopaikoista, joissa sepelvaltimotauti oli todettu ja siihen liittyvä lääkitys määrätty. Yhtiö pyysi A:n ilmoittamilta hoitolaitoksilta kopiot sairauskertomuksista ja lääkärinlausunnoista 8.7.2024. Yhtiö vastaanotti selvitykset 11.7.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 22.7.2024. Yhtiö viittasi saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin. A oli ollut 8.—10.9.2015 sydäninfarktin ja sepelvaltimon tukoksen vuoksi hoidettavana sydänosastolla. Sairauskertomuksen 20.1.2017 mukaan A:lla oli Primaspan-lääkitys. A oli lopettanut verenpainelääkityksen. Kolesterolilääkkeenä oli ollut Rosuvastatin-lääke, jonka A oli lopettanut runsas viikko sitten, koska hän ei ollut halunnut käyttää kolesterolilääkkeitä. Sairauskertomuksen 22.11.2017 mukaan A:n LDL kolesteroliarvo oli 4.2 mmol/l (viitearvo tavoite < 3 mmol/l), paastoverensokeriarvo 6.3 mmol/l (viitearvo 4–6 mmol/l). Tammikuussa 2018 sairaanhoitaja oli soittanut A:lle laboratoriovastauksista, jotka olivat muuten normaalit, mutta kolesteroli- ja verensokeriarvo olivat koholla. A:ta oli ohjattu hakeutumaan kolmen kuukauden kuluttua uusiin laboratoriokoetutkimuksiin. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä terveydentilaansa liittyvät seikat terveysselvityksessä. Mikäli edellä mainitut A:n terveydentilaan liittyvät seikat olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa, ei vakuutusta olisi voitu myöntää. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen ja kieltäytyi maksamasta haettua vakuutuskorvausta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan päivärahakorvausta 130 euroa päivässä työkyvyttömyysajalta 22.4.—30.8.2024 vähennettynä 30 vuorokauden omavastuuajalla.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että vakuutusmyyjän yhteydenotto ennen 25.2.2023 voimaan tullutta vakuutusta oli harhaanjohtava vakuutuksenottajaa kohtaan, sillä A otti puhelussa itse esille infarktin ja sen mahdolliset vaikutukset kyseisen vakuutuksen saantiin. Puhelussa A:lta kysyttiin sairastapahtuman ajankohtaa ja samalla A:lle ilmoitettiin, että kyseinen tapahtuma oli jo niin vanha, ettei se vaikuttaisi enää vakuutuksen saantiin. Myös aiempi hakemus tuli puheeksi, sillä 30.6.2022 A:lle oli tullut voimaan toinen henkilövakuutus, josta vakuutusyhtiö onkin maksanut hänelle päivärahakorvauksia 31.8.2024 asti. A pitää tätä omituisena, koska hänen käsityksensä mukaan kyseisen vakuutuksen vakuutusehdot ovat samanlaiset kuin nyt puheena olevan vakuutuksen vakuutusehdot. A toteaa, että hänelle on koitunut tilanteesta kohtuutonta ja vakavaa taloudellista haittaa. A oli lisäkirjelmän kirjoittamisen aikaan edelleen sairauslomalla, jota oli kirjattu jatkumaan 20.10.2024 saakka. A on joutunut ajamaan toiminimensä toiminnan alas ja on täysin varaton.

A toteaa ottaneensa vakuutuksen turvatakseen toimeentulonsa itselleen, sillä A:n harjoittama ammatti on fyysisesti niin kuormittavaa, ettei keho voi välttyä vaurioilta. A on nyt tietoinen siitä, että on olemassa palveluntarjoajia ja vakuutuksia, joilla hän olisi pystynyt varmasti turvaamaan taloutensa. A kuitenkin luotti nyt kyseessä olevaan vakuutusyhtiöön ja vakuutukseen, mutta joutui pettymään. A katsoo, että kyseessä on nimenomaisesti vakuutusyhtiön virhe eikä hänen virheensä. Vakuutusyhtiö on kertonut, että heillä on tapana myöntää vakuutukset automaatiota tai tekoälyä käyttäen, eikä kuluttaja voi olla viime kädessä tällaisesta toiminnasta vastuussa.

A toteaa, ettei hänellä ole ollut koskaan verenpainelääkitystä käytössä, eikä hänellä ole ollut koskaan verenpaineen kanssa ongelmia. Sillä, että kolesteroli oli joskus statiinien lopettamisen myötä hiukan koholla ja paastoverensokeriarvo oli 0.2 mmol yli viitearvoista, ei ole mitään tekemistä A:n terveydentilan kanssa. Seuraavan kerran A:n perusverenkuva oli täysin normaaleissa lukemissa, kun se katsottiin työelämään liittyvässä perustarkastuksessa. Vuoden 2015 infarktin jälkeen A:lle määrättiin protokollan mukaisesti mielettömät määrät lääkkeitä, jotka kuitenkin vain huononsivat A:n oloa. A:n mukaan monet häntä hoitaneet lääkärit ovat ymmärtäneet, ettei hänen tapauksessaan ole kyse mistään sananmukaisesta sepelvaltimotaudista vaan yksittäisestä yhden suonen infarktista, josta A on todistetusti toipunut täysin. Useat lääkärit ovat määränneet A:lle infarktin jälkeen ibuprofeenia, joka ei yleisen tiedon mukaan sovellu sepelvaltimopotilaille. Useat A:ta hoitaneet lääkärit ovat myös ymmärtäneet sen, että A on itse lopettanut vuonna 2015 määrätyt lääkitykset. A:ta koskevissa potilaskirjauksissa ei ole enää mainittu sepelvaltimotautia, vaan sairastettu infarkti.

Vuoden 2015 infarkti johtui kovasta treenaamisesta. Primaspan-lääkitys on ainoa lääkitys, jota A on käyttänyt vuosien varrella vaihtelevasti ja ottanut reseptivapaasti, koska A:lle stenttauksen tehnyt kardiologi sanoi, että kyseistä lääkettä olisi hyvä syödä lääkestentin tueksi. Lisäksi A joutui käyttämään Brilique-lääkitystä kahden vuoden ajan. Tästä syystä A:n hoitosuhde jatkui vastentahtoisesti aina vuoteen 2017 saakka. A ei myöskään voi sille mitään, jos hän on maininnut kirurgille käsi- tai polvileikkaukseen mennessään infarktista, jolloin kirurgi on automaattisesti kirjannut esitietoihin tiedon sepelvaltimotaudista.

A katsoo vastanneensa terveyskyselyyn rehellisesti. Terveyskyselyssä kysyttiin viiden vuoden periodia taaksepäin, eikä A ole ollut vuoden 2017 jälkeen hoidettavana sepelvaltimotautidiagnoosilla.

Toisessa lisäkirjelmässään A toteaa, että vuoden 2017 verikoe oli otettu melkein välittömästi sen jälkeen, kun A oli lopettanut statiinilääkityksen. A oli myös sairastanut flunssan juuri ennen laboratoriokokeita, jolloin kolesteroli oli hieman koholla ja paastoverensokeri oli juuri ja juuri viitearvoissa. A oli keskustellut tästä lääkärin kanssa. Statiineille on ominaista, että verestä poistuessaan ne nostavat kolesteroliarvoja ja sitä myöten se korreloi myös sokeriarvojen kanssa. A:lle tuli statiineista myös haittavaikutuksia. A oli lopettanut statiinit myös vuonna 2016, mutta tästä ei ole kirjauksia. A kertoi tuolloin lääkärille, ettei hän ollut syönyt statiineja neljään viikkoon. A:n kolesteroliarvot olivat tuolloin todella hyvällä tasolla. Protokollan mukaisesti A kuitenkin alkoi taas käyttää statiinilääkitystä. A toteaa valitsevansa hyvinvoinnin haittavaikutusten sijaan, mutta silti hän suhtautuu omaan ja läheistensä terveydentilaan erittäin vakavasti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että hoitolaitoksista saatujen tietojen mukaan A:n viimeisin sydän- ja sepelvaltimotautikontrolli oli ollut tammikuussa 2018. Tarkemmin sanottuna A oli käynyt laboratoriotutkimuksissa marraskuussa 2017 ja tulokset käytiin läpi sairaanhoitajan kanssa tammikuussa 2018. A oli itsenäisesti lopettanut kaikki lääkitykset Primaspania lukuun ottamatta jo vuonna 2017. Viimeisimmissä laboratoriokokeissa marraskuussa 2017 paastoverensokeri- ja kolesteroliarvot olivat olleet koholla, mutta A ei ollut halunnut lääkitystä. A:ta oli ohjattu ottamaan yhteyttä kolmen kuukauden päästä. Vakuutusyhtiön tietojen mukaan A ei ollut kuitenkaan käynyt seurannassa. Taustalla oli vuonna 2015 sairastettu ST—nousuinfarkti ja sepelvaltimotrombi, johon oli tehty pallolaajennus ja yhden suonen lääkestenttaus. A oli itse 8.7.2024 puhelussa kertonut, ettei hän ollut käynyt missään kontrolleissa vuosien 2017—2018 jälkeen, koska hän ei miellä itseään sepelvaltimotautipotilaaksi.

Edellä kerrotuilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, että A ei olisi voinut vastata kieltävästi 25.2.2023 täyttämässään ja allekirjoittamassaan terveysselvityksessä esitettyyn kysymykseen, jossa A:lta on kysytty ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut seuravia sairauksia tai niihin liittyviä seurantakäyntejä, hoitoa tai lääkitystä? Sydämen tai verenkiertoelinten sairautta (esim. rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa, kohonnutta verenpainetta, kohonneita veren rasva-arvoja)?”. A on näin ollen laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa tahallisuudesta tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut tiedossa sepelvaltimotauti, kohonneet paastoverensokeri- ja kolesteroliarvot sekä tieto siitä, että seurantakäyntejä tai hoitoa ei ollut, vakuutusta ei olisi voitu myöntää A:n sen hetkisen terveydentilan perusteella.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että vakuutuksen myöntö perustuu vakuutetun kyseisen vakuutushakemuksen yhteydessä täytettävällä terveysselvityksellä ilmoittamiin terveydentilatietoihin. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta eikä toimintatapana, että vakuutuksen myönnön yhteydessä katsottaisiin asiakkaan mahdollisia aiempia vakuutushakemuksia. Korvausasian käsittelyn yhteydessä tämänkaltainen tieto puolestaan käy ilmi, koska kyseessä on saman vakuutuksenantajan käytettävissä oleva asiakirja.

Vakuutusyhtiö toteaa lisävastineessaan, että tammikuun 2018 potilaskertomuksen mukaan A:n kolesteroli- ja sokeriarvot olivat koholla. A:ta ohjattiin ottamaan yhteyttä noin kolmen kuukauden kuluttua, jolloin otettaisiin ainakin uudet laboratoriokokeet. Vakuutusyhtiön tietojen mukaan A ei hakeutunut tähän kontrolliin, eikä yhtiöllä näin ollen ole ajankohtaista näyttöä arvoista eikä näyttöä, että tilanne olisi muuttunut ennen 25.2.2018, josta ilmoitusvelvollisuus alkoi. Vaikka edellä mainittu tammikuun käynti on ollut hieman yli viisi vuotta ennen terveysselvityksen allekirjoittamista, yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ei ole todennäköistä, että tilanne olisi korjaantunut normaaliksi siinä ajassa, kunnes ollaan viiden vuoden ilmoitusvelvollisuuden sisällä, varsinkaan tällaisessa tilanteessa, kun A:lla ei ole ollut käytössä minkäänlaista asianmukaista hoitoa. Jos A olisi ilmoittanut kohonneet arvot terveysselvityksessä, olisi häneltä pyydetty lisäselvitystä. Kun olisi käynyt ilmi, että A on lopettanut lääkitykset, ei vakuutusta olisi voitu myöntää.

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se voinut enää jälkikäteen puuttua 30.6.2022 myönnetyn vakuutuksen voimassaoloon, koska A:n sepelvaltimotauti oli tullut ilmi A:n hakiessa toista henkilövakuutusta elokuussa 2022, eikä vakuutusyhtiö ollut tällöin puuttunut asiaan.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 25.2.2023.

Terveysselvityksessä on kysytty ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut seuraavia sairauksia tai niihin liittyviä seurantakäyntejä, hoitoa tai lääkitystä?

Sydämen tai verenkiertoelinten sairautta (esim. rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa, kohonnutta verenpainetta, kohonneita veren rasva-arvoja)?
Aivoinfarktia, aivoverenvuotoa tai ohimenevää aivoverenkierron häiriötä (TIA)?
Diabetesta?
Suoliston, maksan tai haiman sairautta?
Munuaissairautta?”

A on vastannut tähän kysymykseen kieltävästi.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 8.9.2015—20.5.2024, josta ilmenee muun muassa seuraavaa:

Sydänosaston loppuarvion tekstin mukaan A oli ollut osastolla hoidettavana 8.—10.9.2015. A oli ollut aiemmin terve ja harrastanut aktiivisesti liikuntaa. A:lla oli ilmennyt 8.9.2015 voimakasta leukaperiin säteilevää rintakipua tupakan polttelun ja pyöräilyn jälkeen. EKG-tutkimuksessa oli todettu ST-nousut. A oli siirretty välittömästi verisuonten varjoainekuvaukseen, jossa oli todettu verisuonen sisäinen hyytymä vasemman sepelvaltimon eteen laskevassa haarassa, joka oli hoidettu lääkestentillä. A:lle aloitettiin Brilique-lääkitys, jota A:n olisi käytettävä vähintään vuoden ajan. Briliquen ohella sekä Briliquen lopettamisen jälkeen A:n tulisi käyttää asetyylisalisyylihappoa, jota käytetään muun ohella verisuonitukosten ehkäisyyn.

20.1.2017 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A:lla oli edelleen käytössä Primaspan-lääkitys (Primaspan-enterotabletit sisältävät asetyylisalisyylihappoa). A oli lopettanut verenpainelääkityksen. Kolesterolilääkkeenä A:lla oli ollut Rosuvastatin, jonka hän oli lopettanut viikko sitten. A oli tullut siihen päätökseen, ettei hän halunnut enää käyttää kolesterolilääkitystä. A oli kokenut, että hänelle oli aiheutunut kolesterolilääkkeestä haittavaikutuksia. Kolesterolilääkkeen lopettamisen takia A:ta kehotettiin hakeutumaan noin kolmen kuukauden kuluttua kontrolleihin. Lääkäri oli todennut A:lle, että kolesterolilääkitystä suositellaan sekundaaripreventiona kaikille A:n kaltaisille potilaille.

22.11.2017 päivättyjen laboratoriokoetutkimustulosten mukaan A:n fP-Kol-LDL-arvo (ns. paha kolesteroli) oli 4.2 mmol/l (tavoite < 3). Kokonaiskolesteroli oli 6.1 (tavoite < 5). Paastoverensokeriarvo oli 6.3 mmol/l (tavoite 4–6 mmol/l).

8.1.2018 päivätyn sairaanhoitajan tekstin mukaan A soitti laboratoriotutkimusvastauksista. Tulokset olivat muutoin normaalit, mutta kolesteroli ja sokeri olivat koholla. A ei halunnut lääkäriaikaa tai kolesterolilääkettä. A oli mittaillut verenpaineitaan satunnaisesti ja arvot olivat olleet hyviä. Sairaanhoitaja totesi A:n olevan korkean riskin potilas. A:ta ohjattiin hakeutumaan noin kolmen kuukauden kuluttua uusiin laboratoriokoetutkimuksiin.

18.4.2020 päivätyn yksityisen terveysaseman tekstin mukaan A oli lyönyt 5.4.2020 kirveellä vasemman käden kämmenselkään. Tekstin esitiedoissa mainitaan, että A:lla on todettu sepelvaltimotauti ja että A:lla oli lääkityksenä Primaspan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A vakuutushakemukseen liittyvää terveysselvitystä 25.2.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus hylätä A:n korvaushakemus työkyvyttömyyspäivärahan osalta sekä irtisanoa vakuutus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/426) 17 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lainkohdan 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lainkohdan 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella (14.5.2010/426).

Työkyvyttömyysturvan (voimassa 1.6.2021 alkaen) kohdan 1.1 mukaan jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [Vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 25.2.2023 täyttämässään terveysselvityksessä vastannut kielteisesti kysymykseen, onko hänellä tai onko hänellä ollut viimeisen viiden vuoden aikana kysymyskohdassa erikseen lueteltuja sairauksia tai näihin sairauksiin liittyviä seurantakäyntejä, hoitoa tai lääkitystä. Ensimmäinen puheena olevassa kysymyskohdassa lueteltu sairaus on ollut sydämen tai verenkiertoelimen sairaus, josta esimerkkeinä on mainittu rytmihäiriöt, kipu tai puristava tunne rinnassa, kohonnut verenpaine ja kohonneet veren rasva-arvot. A on vastannut kysymykseen kieltävästi.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. A:lla todettiin syyskuussa 2015 sydäninfarkti. A:n vasemman sepelvaltimon eteen laskevassa haarassa todettiin verihyytymä, joka hoidettiin verisuonen laajennustoimenpiteellä. A:lle määrättiin useita eri lääkityksiä, muun muassa verisuonitukosten ehkäisyyn käytettävä Primaspan-lääkitys. Vielä 18.4.2020 päivätyssä potilaskirjauksessa A:n on kerrottu käyttävän Primaspan-lääkitystä. Kirjauksen mukaan A:lla on todettu sepelvaltimotauti. A:n kolesteroliarvojen sekä paastoverensokeriarvon todettiin olevan hieman koholla 25.11.2017 tehdyissä laboratoriokoetutkimuksissa ja A:lle määrättiin seurantakäynti, jossa A ei tiettävästi ole käynyt. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi nämä seikat huomioiden tullut vastata myöntävästi sydämen tai verenkiertoelimen sairautta tai niihin liittyviä seurantakäyntejä, hoitoa tai lääkitystä koskevaan kysymykseen. Ottaen huomioon verisuonitukosten ehkäisyyn tarkoitetun Primaspan-lääkityksen pitkä käyttöaika, sepelvaltimotautidiagnoosi sekä se, että A:n kolesteroliarvojen on todettu olleen koholla marraskuussa 2017, eikä kolesteroliarvoista ole tietoa tämän ajankohdan jälkeen huolimatta siitä, että A:ta oli kehotettu hakeutumaan kolmen kuukauden kuluttua uusintatutkimuksiin, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on pidettävä vähäistä suurempana. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.

2. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että se ei olisi myöntänyt A:lle vakuutusta, mikäli vakuutusyhtiöllä olisi ollut tiedossa sepelvaltimotauti, kohonneet paastoverensokeri- ja kolesteroliarvot sekä se, että seurantakäyntejä tai hoitoa ei ollut. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että vakuutusyhtiön tulee vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla lähettää vakuutuksenottajalle ilmoitus tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin perustuvasta vakuutussopimuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, yhtiö menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 41) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa. Vakuutussopimuslain 69 ja 70 §:n perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot.

Vakuutusyhtiön Vakuutuslautakunnalle antaman selvityksen mukaan yhtiö on vastaanottanut A:n korvaushakemuksen 20.5.2024. Vakuutusyhtiö on lähettänyt A:lle lisäselvityspyynnön verkkoviestillä 5.7.2024. Yhtiö pyysi A:lta selvitystä siitä, oliko A:lla todettu sepelvaltimotauti tai jokin muu sydämen tai verenkiertoelimen sairaus tai onko hänellä ollut niihin liittyen lääkitystä tai onko A käynyt kontrolleissa sairauden vuoksi. Lisäksi yhtiö pyysi selvitystä hoitopaikoista, joissa sepelvaltimotauti oli todettu ja siihen liittyvä lääkitys määrätty. Yhtiö kertoi huomanneensa korvauskäsittelyn aikana, että A oli hakenut vastaava vakuutusta jo elokuussa 2022, jolloin yhtiö oli saanut tietoonsa sairauskertomuksen, jossa oli mainittu sepelvaltimotauti ja Primaspan-lääkitys. Vakuutusyhtiö pyysi A:n ilmoittamilta hoitolaitoksilta asiaan liittyviä sairauskertomuksia 8.7.2024. Nämä selvitykset yhtiö on saanut 11.7.2024. Yhtiö on antanut päätöksen asiassa 22.7.2024.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on ollut ilmoituksensa mukaan tiedossa jo korvauskäsittelyn aikana sairauskertomus, jossa on ollut maininta A:n sepelvaltimotaudista ja Primaspan-lääkityksestä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole tässä tapauksessa lähettänyt ilmoitusta vakuutuksen irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, eikä sillä ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Haku