Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1953) kompastui 3.5.2022 kauppakeskuksessa lattiassa oleviin kiinnikkeisiin ja loukkasi itsensä. Asiakas vaati korvausta henkilövahingosta kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta. Asiakas on ammatiltaan LVI-asentaja, eikä ole vahinkotapahtuman jälkeen voinut jatkaa ammatin harjoittamista.

Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut ruhje-/ venähdysvammatasoinen vamma. Päätöksen mukaan todettu kiertäjäkalvosimen löydös (repeämä) ei johdu vahingosta vaan on sairausperäinen, joka sairaus on oireillut jo ennen vastuuvakuutuksesta käsiteltävänä olevaa vahinkoa. Näin ollen vasemman yläraajan pitkittyneestä ja pahentuneesta oireilusta aiheutunutta tilapäistä tai pysyvää haittaa ei syy-yhteyden puuttuessa korvata vastuuvakuutuksesta. Sama koskee vaadittua jatkuvaa ansionmenetyskorvausta. Koska arvioitu vahingon määrä on jäänyt alle omavastuun (4000 €) ei vastuuvakuutuksesta ole suoritettu korvausta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä.

Valituksessaan asiakas toteaa, että vahingonmäärä ylittää vastuuvakuutuksen omavastuuosuuden. Asiakas vaatii korvausta vaatteistaan, hoitokuluista, ansionmenetyksestään sekä tilapäisestä haitasta yhteensä 7500 euroa. Tämän lisäksi asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 8 mukaan sekä työkyvyttömyyseläkettä vamman aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella. Asiakas kertaa vahinkotapahtuman tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin supraspinatusjänteen läpäisevä repeämä. Ahkerasta kuntoutuksesta huolimatta olkapään toimintakyky jäi heikoksi ja olkapää leikattiin 5.12.2023. Toimintarajoite olkapäässä on kuitenkin edelleen merkittävä. Yläsektoriliikkeet eivät vasemmalla yläraajalla kunnolla onnistu ja LVI-asennuksissa tarvittava taakkojen ylöspäin nostaminen on mahdotonta. Olkapäässä on ajoittain myös leposärkyä. Asiakas viittaa erikoislääkärin laatimaan E-lausuntoon, jossa vasemman yläraajan toiminnallinen tila on kuvattu ja hoitava lääkäri on arvioinut toiminnanvajauksen keskivaikeaksi ja vastaavan haittaluokkaa kahdeksan (8). Asiakas toteaa, että vaikka hän on jo ikänsä puolesta vanhuuseläkkeellä, työskenteli hän kuitenkin edelleen omistamansa yrityksen lukuun. Vamman vuoksi asiakas ei ole enää kyennyt tekemään LVI-alan töitä.

FINEn hankkimaan asiantuntijalääkärin lausuntoon antamassaan lisäkirjeessä asiakas vaatii edelleen, että vastuuvakuutuksesta suoritetaan asiakkaan vaatimat korvaukset. Asiakkaalle jäi vahinkotapahtumasta elinikäinen vamma. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut 12.3.2025 päivätyn erikoislääkärin lausunnon sen osoittamiseksi, että kiertäjäkalvosimen vamma on seurausta kaatumistapaturmasta eikä rappeumasairaudesta.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö katsoo edelleen, että vahingossa saatu vamma on ruhje-/ venähdysvammatasoinen. Kiertäjäkalvosimen löydös (repeämä) ei johdu vahingosta vaan on sairausperäinen, joka sairaus on oireillut jo ennen vastuuvakuutuksesta käsiteltävänä olevaa vahinkoa. Vasemman yläraajan pitkittyneestä ja pahentuneesta oireilusta aiheutunutta tilapäistä tai pysyvää haittaa ei syy-yhteyden puuttuessa korvata vastuuvakuutuksesta. Sama koskee vaadittua jatkuvaa ansionmenetyskorvausta.

Ohimenevän ansionmenetyksen osalta yhtiö toteaa, että asiakas on toimittanut yhtiöön selvityksiä ja korvausvaatimus on laskettu 46 euron tuntilaskutuksen mukaan. Perustetta tällä ei ole esitetty. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan omistaman yrityksen tilikauden tulos on selvityksen mukaan ollut edeltävänä tilikautena 20 t euroa. Yrityksen tilikauden tulosta ei sellaisenaan voi kuitenkaan pitää yrittäjän ansionmenetyskorvauksen määrällisenä perusteena. On selvää, että vaikka korvauksen määrässä huomioitaisiin mahdollisesta lyhyestä ohimenevästä työkyvyttömyydestä aiheutunut ansionmenetys, ei vahingon määrä nouse yli vakuutuskirjaan merkittyä omavastuuosuutta. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa annettua päätöstä ei ole aihetta muuttaa. Selvyyden vuoksi yhtiö toteaa vastineessaan vielä, että koska vahingon määrä on jäänyt alle omavastuun, vakuutusyhtiö ei ole ottanut korvausvastuun perusteeseen kantaa.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutetulla ei ole ollut lisättävää asiaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen sekä asian tapahtumatiedot ja toteaa, että 3.5.2022 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen 4.5.2022 terveyskeskuslääkäri totesi toiminnallisin testein ja tunnustellen asiakkaan vasemman olkapään ja oikean polven normaaleiksi. Ruhjeiden jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu ja sairausloma 9.5.2022 saakka. 8.6.2022 asiakas otti yhteyttä terveyskeskukseen ja 29.6.2022 asiakkaalle tehtiin röntgentutkimus, jossa ei todettu vaurioita. 5.10.2022 asiakas otti uudelleen yhteyttä terveyskeskukseen ja 18.10.2022 asiakkaalle tehtiin ultraäänitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimen rappeuma ja repeämä. 6.10.2022 terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkanivelen loitonnus oli 50 astetta ja kierroissa oli hyvät liikelaajuudet. Olkalisäke-solisluunivelen seutu oli aristamaton, mutta olkalisäkkeenalisesti todettiin lievää aristusta. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. Oireet jatkuivat ja asiakkaalle tehtiin 9.2.2023 magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. 1.3.2023 kirurgin arviossa asiakkaan hartiat olivat symmetriset. Aktiivinen loitonnus oli 0–160 astetta ja kipukaari oli 90–160 asteissa. Aktiivinen taivutus oli 0–160 astetta ja vastustettu loitonnus oli kivulias. Kierrot olivat normaalit. Asiakkaalle suoritettiin jännekiinnitys ja sen avarrus 5.12.2023. 13.2.2024 fysiatrin arviossa asiakkaan vasemman olkanivelen taivutus oli 100 astetta ja loitonnus oli 90 astetta. Asiakas sai käden niskan taakse ja lanneselkään.

Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman 3.5.2022 johdosta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärillä. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla sittemmin todettu kiertäjäkalvosimen rappeuma ja repeämä ovat sairausperäisiä tiloja, joiden taustalla ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneet rakenteiden ja jänteiden rappeumat. Karjalainen katsoo lisäksi, että vahinkotapahtuman 3.5.2022 johdosta ei aiheudu työkyvyttömyyttä 9.5.2022 jälkeen.

Tilapäisen haitan osalta Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 3.5.2022 yhteydessä aiheutuneista vammoista johtuva tilapäinen haitta kuuluu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan arvioituna luokan kaksi (2) alakolmannekseen. Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioituna asiakkaalle aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu kohtaan 1.1.2, Kohtalaiset pinnalliset vammat.

Karjalainen lisää, että vahinkotapahtuman 3.5.2022 yhteydessä ei ole syntynyt vasemman olkapään eikä oikean polven vaurioita eikä vahingosta siten aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Lopuksi Karjalainen toteaa vielä, että asiakkaan kiertäjäkalvosimen rappeuman leikkaushoito ei ole ollut aiheellinen vahinkotapahtuman 3.5.2022 johdosta eikä myöskään oireiden, tutkimuslöydösten ja todettujen kliinisten tilojen perusteella. Tehdyn kiinnityksen paranemisennuste on alentunut ja uusintarepeämän riski on kasvanut kiertäjäkalvosimen rappeuman ja jännekiinnityksen aiheuttaman jänteen lisääntyneen kuormittumisen seuraamuksena.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä,
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,
4) pysyvästä haitasta.

Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun

• vakuutettu on korvausvastuussa vahingosta voi massaoloalueella voimassa olevan oikeuden mukaan
• vahinko on todettu vakuutuksen voimassaoloaikana.

Jos korvausasia on riitainen, tulee myös oikeuspaikan olla vakuutuksen voimassaoloalueella.

Henkilö- ja esinevahingon kärsineelle korvataan myös vahingosta välittömästi seuraava taloudellinen menetys tai kustannus.

Vakuutus on voimassa sen sisältöisenä kuin se on ollut vahingon toteamisajankohtana ja vahinko kohdistetaan siihen vakuutuskauteen, jolloin vahinko on todettu.

Vastuuvakuutuksen yleisten ehtojen kohdan 5.3.5 mukaan omavastuu on vakuutussopimukseen merkitty rahamäärä ja/tai prosenttiosuus, josta vakuutettu kussakin vastuuvakuutuksesta korvattavassa vahinkotapahtumassa itse vastaa. Kun vakuutetulle esitetyn korvausvaatimuksen määrä on pienempi kuin omavastuu, vakuutetulla ei ole vastuuvakuutusturvaa.

Jokaisessa vastuuvakuutuksesta korvattavassa vahingossa vakuutusehtojen mukaan korvattavien vahingon ja kulujen yhteismäärästä vähennetään omavastuu. Omavastuu vähennetään muiden mahdollisten vähennysten jälkeen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, ylittääkö vahingonmäärä vakuutuksen omavastuuosuuden ja tuleeko vahinko korvata vastuuvakuutuksen perusteella. Tarkemmin asiassa on kyse siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 3.5.2022 sattuneeseen vahinkoon.

Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosin on erittäin luja, mutta kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta se voi revetä myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Sellaisessakin tapauksessa, jossa vahingonkärsineen olkapään rappeumamuutokset ovat myötävaikuttaneet vahingossa syntyneen vamman laajuuteen, vahingon aiheuttajaa voidaan FINEn käsityksen mukaan pitää korvausvelvollisena koko vahingosta, mikäli ei voida pitää todennäköisenä, että oireilu olisi toteutunut vastaavana myös ilman vahinkoa. Olkapään jänteiden rappeumamuutokset ovat väestössä niin yleisiä, ettei tämän kaltaisen vamman syntymistä yleensä voida pitää vahingon aiheuttajan kannalta ennalta arvaamattomana. Ratkaisevaa on se, onko vahingonkärsinyt riittävällä todennäköisyydellä osoittanut vamman syntyneen tapaturman yhteydessä.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 3.5.2022 kompastunut kauppakeskuksessa lattiassa oleviin kiinnikkeisiin ja loukannut itsensä. Vahinkotapahtuman jälkeen ensikäynnillä 4.5.2022 ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä ja asiakkaan vasemman olkapään toiminnot olivat kunnossa. 29.6.2022 asiakkaalle tehtiin röntgentutkimus, jossa ei todettu tapaturmaperäisiä vaurioita. 5.10.2022 asiakas otti uudelleen yhteyttä terveyskeskukseen ja 18.10.2022 asiakkaalle tehtiin ultraäänitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimen rappeuma ja repeämä.

FINEn hankkima asiantuntijalääkäri on lausunnossaan todennut, että asiakkaan olkapäässä todetut löydökset eivät ole seurausta vastuuvahingosta, vaan oireet ja löydökset sopivat jänne- ja nivelrakenteiden pitkäaikaisen rappeuman aiheuttamiksi.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, ettei vahingonkärsineen olkapään myöhempi oireilu ja hoidontarve ole syy-yhteydessä 3.5.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

FINE viittaa edellä syy-yhteydestä lausuttuun, ja toteaa, että tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.

FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

FINE toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut olkapään venähdysvamma.

Luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko 300–1500 euroa.

Ottaen huomioon FINE käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vastuuvahingon seurauksena saamat vammat sijoittuvat liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat). Lisäksi FINE katsoo, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ei voida katsoa asiakkaalle jääneen pysyvää haittaa tai työkyvyttömyyttä vastuuvahingon seurauksena.

Edellä esitetyillä perusteilla vastuuvahingon seurauksena aiheutuneen vahingon määrä jää alle vastuuvakuutuksen omavastuuosuuden (4000 euroa), eikä korvausta suoriteta vastuuvakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen