Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1982) on sattunut vastuuvahinko, kun hän on liukastunut 23.1.2024 ja kaatunut kehonsa oikealle puolelle. Kaatuessa asiakas on loukannut oikean olkapäänsä. Asiakas haki korvausta kiinteistön vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan liukastumisvahinko 23.1.2024 oli korvattavissa kiinteistön vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että liukastumisvahingon 23.1.2024 yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut olkapään venähdysvamma. Vakuutusyhtiö on arvioinut, että liukastumisvahingon johdosta asiakas on ollut työkyvytön 14.2.2024 saakka. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan myöhempi oireilu ja olkapään leikkaustarve ovat johtuneet vahingosta riippumattomista syistä. Tilapäisen haitan määräksi vakuutusyhtiö on olkapään venähdyksen johdosta arvioinut 300 euroa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas toteaa, että hän on 24.1.2024 käynyt ensimmäisen kerran lääkärissä oman tapaturmavakuutuksensa kautta. Magneettitutkimuksen perusteella hoitavat lääkärit suosittelivat olkapään leikkausta ja asiakkaan oma tapaturmavakuutus korvasi tämän leikkauksen. Vamman vuoksi asiakas oli sairauslomalla 24.1 .2024 - 19.4.2024. Asiakas kertoo, että hän piti myös vanhoja vuosilomia ja palasi töihin 2.5.2024. Lääkäreiden ja työnantajan kanssa asiakas sopi, että hän on elokuuhun 2024 saakka kevennetyissä töissä, johtuen työn fyysisyydestä ja toipumisesta. Vastuuvakuutusyhtiö on kuitenkin sitä mieltä, että oikea olkapää on ollut kauttaaltaan rikki sairasperäisesti jo ennen tapaturmaa ja, että jos oikea olkapää olisi ollut terve ennen tapaturmaa, niin siitä olisi seurannut venähdysvamma ja vain 2-3 viikon toipumisaika. Asiakas toteaa, että magneettikuvien jälkeen ortopedi, kertoi löydöksistä ja hoidon jatkosuunnitelmista ja ortopedi oli sitä mieltä, että löydökset olivat tapaturmaperäisiä, yksittäistä "kystaa" lukuun ottamatta. Asiakas katsoo, että asiassa on se iso ristiriita, että hoitaneet lääkärit, sekä asiakkaan oma tapaturmavakuutusyhtiö ovat olleet sitä mieltä, että tapaturmainen liukastuminen on aiheuttanut olkapäähän vaurioita ja nämä on korjattu leikkaamalla. Asiakas kertoo, että hän pyysi vastuuvakuutusyhtiöstä uudelleenkäsittelyä ja sen myötä taloyhtiö on korvannut hänelle 300 €. Asiakkaan näkemyksen mukaan summa ei ole lähelläkään sitä mihin hän olisi oikeutettu. Ilman talvikunnossapidon laiminlyöntiä liukastumista ei olisi tapahtunut, eikä syy-yhteyttä tarvitsisi edes punnita. Asiakas kertoo myös, että toipuminen on vielä kesken ja olkapäähän voi jäädä jotain pysyvääkin vajautta. Asiakas katsoo, että kohdan 7.1.3 mukaan korvaus olisi 2000€-3500€ ja kohdan 7.1.4 mukaan korvaus 3500€-5500€.
Lisäkirjeissään asiakas toteaa, ettei vastuuvakuutusyhtiön vastaus edelleenkään tyydytä asiakasta. Asiakas toteaa edelleen, ettei mikään muu osapuoli vastuuvakuutusyhtiötä lukuun ottamatta ole sitä mieltä, että olkapään vammat olisivat sairausperäisiä. Asiakas lisää vielä, että lääkäri määräsi 10 hoitokertaa fysioterapiaa, joista ensimmäiset viisi kertaa korvattiin tapaturmavakuutuksesta ja seuraavat viisi kertaa korvasi taloyhtiön ryhmätapaturmavakuutus. Asiakas katsoo, että näin ollen myös ryhmätapaturmavakuutusyhtiö on ollut sitä mieltä, että kyseinen vamma ja siitä seurannut kuntoutus ovat seurausta tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa asiassa 8.5.2024 ja 26.6.2024 annettujen korvauspäätöksien perusteluihin.
Vakuutetun kuuleminen
Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa toisen asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että kiertäjäkalvosimen osittainen vaurio vaatii kohtalaisen harvoin leikkaushoitoa eikä leikkaushoidolla ole erityistä kiirettä. SLAP-vaurio, johon liittyy iso nesterakkula, on vanhaa perua, eikä tuollainen rakkula synny Kiviojan mukaan hetkessä. Näin ollen Kiviojan mukaan on erittäin todennäköistä, ettei todettu SLAP-vaurio ole syntynyt tapaturmassa 23.1.2024, vaan se on pääasiassa kulumismuutos. Kivioja toteaa, että tässä tapauksessa leikkaukseen on päädytty jo runsaan kolmen viikon kohdalla tapaturmasta, mutta olkapäässä ei kivun lisäksi ilmennyt merkittävää toimintahäiriötä. Kuntoutusyrityksistä ei löydy mainintaa, eikä leikkaukseen Kiviojan näkemyksen mukaan olisi tarvinnut tuossa vaiheessa ryhtyä tapaturmaperäisin syin.
Kivioja toteaa, että liukastumisvahingon yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään venähdysvamma. Magneettikuvassa on todettu vanhana muutoksena iso nesterakkula SLAP-vaurioon liittyen. Lisäksi kuvauksessa on todettu kiertäjäkalvosimen alueella ylemmän lapalihasjänteen osittainen vaurio. Kivioja lisää, että leikkauskertomuksen puuttuessa jää epäselväksi minkälaisia löydöksiä leikkauksessa todettiin ja mitä niille tehtiin. Osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä ei tavanomaisesti vaadi leikkaushoitoa, ei ainakaan näin nopeasti, kun merkittävää toiminnallista haittaa ei ole kuvattu.
Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut vahinkotapahtuman 23.1.2024 yhteydessä saatujen vammojen johdosta perusteltua 18.2.2024 saakka. Asiakkaan oireilu olisi Kiviojan mukaan todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 23.1.2024 sattunutta tapaturmaa. Kivioja katsoo, että asiakkaan työkyvyttömyys on ollut vahinkotapahtumaan 23.1.2024 liittyvin syin perusteltua 14.2.2024 saakka.
Kivoja toetaa, että liukastumisvahingosta aiheutunut tilapäinen kuuluu liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokan kaksi (2) alarajalle (lievät vammat). Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioitaessa asiakkaalle 23.1.2024 vahingon johdosta aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu Kiviojan mukaan kohtaan 1.3.1 lievä lihasvamma (200—800 €).
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vakuutusehtojen kohdan 20.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön toiminnassa tai omistamisessa toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun
- vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja
- vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan olkapäässä todetut vauriot syntyneet liukastumisvahingon yhteydessä ja onko leikkauksentarve johtunut liukastumistapaturmasta, sekä siitä, minkä haittaluokan mukainen tilapäinen haitta asiakkaalle on vahinkotapahtumasta aiheutunut.
FINE toteaa, että henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Näyttötaakka vahingon ja vamman välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä myöhempien oireiden ja löydösten laadusta. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Myöskään pelkästään se seikka, ettei syy-yhteyttä voida lääketieteellisen selvityksen nojalla pitää täysin poissuljettuna, ei yksin ole riittävä näyttö syy-yhteyden olemassaolosta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan.
Asiakas on satuttanut oikean olkapäänsä liukastuessaan 23.1.2024. Vahinkotapahtuman jälkeen magneettitutkimuksessa on todettu iso nesterakkula SLAP-vaurioon liittyen. Lisäksi kuvauksessa on todettu kiertäjäkalvosimen alueella ylemmän lapalihasjänteen osittainen vaurio.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan SLAP-vaurio, johon liittyy iso nesterakkula, ei synny hetkessä, eikä todettu SLAP-vaurio siten ole syntynyt kaatumisen yhteydessä 23.1.2024. Lausunnon mukaan asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut vahinkotapahtuman 23.1.2024 yhteydessä saatujen vammojen johdosta perusteltua 18.2.2024 saakka ja asiakkaan olkapään oireilu olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 23.1.2024 sattunutta tapaturmaa. Asiakkaan työkyvyttömyys on ollut vahinkotapahtumassa aiheutuneen olkapään venähdyksen johdosta perusteltua 14.2.2024 saakka.
FINE viittaa edellä syy-yhteydestä esitettyyn ja katsoo, että asiakkaalle on liukastumisvahingon seurauksena aiheutunut oikean olkapään venähdystyyppinen vamma, mistä aiheutuva tilapäinen haitta sijoittuu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaisen luokan kaksi (lievät vammat) alarajalle. Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioituna asiakkaalle liukastumisvahingon seurauksena aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu kohtaan 1.3.1 (lievä lihasvamma).
Edellä esitetyillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen