Tapahtumatiedot
A (s. 1968) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. A:n oikeaan polveen oli kehittynyt kipua ja liikerajoitusta. 21.3.2024 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin kantavien nivelpintojen laaja-alaista rustojen ohenemaa ja vaurioita. Nivelkalvo oli paksu ja poimuttunut nivelkalvon ärsytykseen sopien. Ortopedi suositteli polven oireilun vuoksi polven tähystystoimenpidettä (artroskopiaa), johon A haki maksusitoumusta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 3.5.2024 ja 13.5.2024. Vakuutusyhtiön mukaan polvinivelen puhdistus tähystysleikkauksella ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa polven rustohaurastumiin, minkä vuoksi toimenpidettä ei voitu korvata sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan rustovauriot ja kierukan rispaantuminen liittyivät nivelrikkoon. Nykyisen tutkimusnäytön, Käypä hoito -suosituksen ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen ja vallitsevien hoitosuositusten perusteella nivelrikkoisen polven tähystysteitse tehtävä puhdistusleikkaus ei ole perusteltua.
A:lle tehtiin 17.5.2024 polven tähystystoimenpide, jossa poistettiin huuhtelunesteen mukana kymmenittäin rustopaloja. A haki leikkauksen jälkeen uudelleen muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vedoten siihen, että leikkaukseen ryhdyttiin ruston irtopalojen vuoksi, ei rustohaurastumien korjaamiseksi.
Vakuutusyhtiö totesi edelleen 24.5.2024 korvauspäätöksessään, ettei polven leikkauksesta voitu maksaa korvausta, koska tähystysleikkaus ei ollut Käypä hoito -suosituksen mukaista nivelrikon hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että polven leikkaustoimenpiteen kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta.
A toteaa, että leikkausta ei tehty rustohaurastumien siistimiseksi. Leikkaukseen päädyttiin erittäin kokeneen ortopedin suosituksesta, jotta irtonaiset rustopalat saataisiin poistettua ja A:n liikuntakyky palautettua. Hoito oli lääkärin määräämää. Kyseinen erittäin kokenut ortopedi arvioi, että leikkauksesta on hyötyä ja se oli hänen lääketieteellisen kokemuksensa mukaan tarpeellinen. Ortopedin mukaan toimenpide oli ainoa keino saada polven liikkuvuus normaalille tasolle. Toimenpiteen tarpeen voi todeta myös leikkauskertomuksesta. Rustopalat eivät olisi poistuneet itsestään, vaan ne olisivat aiheuttaneet päivittäistä kipua loppuelämän ajan sekä vaikeuttaneet huomattavasti toimintakykyä. Leikkauksen jälkeen polven liikeradat palautuivat ja yölliset kivut poistuivat.
Lisäksi A toteaa, ettei vakuutusyhtiön viittaama Käypä hoito -suositus sisällä hoito-ohjetta tällaisessa tilanteessa. Käypä hoito -suosituksesta ei löydy kohtaa, jossa todettaisiin, ettei suurten teräväreunaisten rustokappaleiden poistamisesta olisi hyötyä. Sata terävää rustopalaa painoivat A:n polvea pahasti, joten normaali Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito nivelrikkoon ei olisi ollut oikea hoitomenetelmä A:n tapauksessa. A toteaa, että irtopalojen suuri määrä yllätti jopa ortopedin.
A pitää myös virheellisenä vakuutusyhtiön väitettä siitä, ettei polvinivelen puhdistusleikkaus olisi yleisesti hyväksytty hoito. Käypä hoito -suositukset eivät ole pakottavia määräyksiä, vaan pelkästään suosituksia. Käypä hoito -suositukset eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. Yhteenvetonaan A toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole esittänyt mitään perusteltua syytä, miksi polven tähystys ei olisi ollut tässä yksilöidyssä tapauksessa oikea ja välttämätön hoito.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on kertonut polvensa oireilusta ja sen alkamisesta. A:n mukaan konservatiivisella hoidolla ei ollut mahdollista vaikuttaa rustopaloihin ja jatkuviin kiputiloihin. A toteaa olevan tutkimuksia, joissa vaikeissa tapauksissa tähystys helpottaa polvivaivoja, jolloin ei tarvitse suoraan siirtyä kalliimpaan tekonivelleikkaukseen. Vaikka tähystys ei ole yleisesti hyväksytty, ei se ole myöskään kielletty toimenpide. Yksittäistapauksissa siitä voi olla suuri hyöty, kuten myös A:n kohdalla. Kun toimenpiteestä on todistetusti ollut hyötyä, A:n mielestä keskustelu yleisesti hyväksyttävistä tai ei-hyväksyttävistä hoitosuosituksista on toissijaista. Vakuutus on otettu tällaisia tapauksia varten.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 19.3.2024 mukaan A oli loukannut oikeaa polveaan aiemmin, ja nyt liikelaajuus oli 5–120 astetta. Oireina A:lla oli oikean polven kipeytymistä ja löydöksenä liikelaajuuden vähenemistä. A:lle tehtiin polveen useasti punktioita ylimääräisen nesteen poistamiseksi. Magneettikuvauksessa 21.3.2024 todettiin kantavilla nivelpinnoilla laaja-alaisesti rustojen ohenemaa ja vaurioita, joita oli enemmän erityisesti sisäpuolella. Ohenemaa ja vaurioita oli myös lumpio-reisinivelessä. Nivelkalvo (synoviapinnat) oli paksu ja poimuttunut nivelkalvon ärsytykseen (synoviittiin) sopien. 17.5.2024 tehdyssä tähystysleikkauksessa (artroskopiassa) poistettiin huuhtelunesteen mukaan kymmenittäin rustopaloja, joista suurimmat olivat kooltaan noin 2 x 4 millimetriä.
Kivioja katsoo, että kuvausten perusteella kyse on tyypillisestä nivelrikkopolvesta, jossa rustopinnat ovat ohentuneet ja vaurioituneet eli haurastuneet, ja nivelpinnoilta irtoavat rustopalat seilaavat nivelnesteessä.
Kivioja toteaa, että A:lla kuvatun kaltaisissa polven tiloissa noudatetaan ensisijaisesti konservatiivista hoitoa. Vaikeissa tapauksissa hoitona on tekonivelratkaisu. Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevassa Käypä hoito -suosituksessa (julkaistu 8.5.2018) todetaan, että ”Nykyisen tutkimusnäytön perusteella artroskopia ei kuitenkaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus (debridement) ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.” Lisäksi todetaan, että ”Polven artroskooppinen huuhtelu tai paikallispuudutuksessa tehtävä pelkkä huuhtelu (hoitomuotona Suomessa varsin vähän käytetty) ei vaikuttane lumetoimenpidettä tehokkaammin kipuun tai toimintakykyyn.”
Näin ollen Kivioja toteaa, että tällä hetkellä Suomessa polven tähystys nivelrikkopotilailla ei ole yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaista hoitoa. Yleisesti hyväksytty on eri asia kuin yksittäisen hoitavan lääkärin valinta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 6.1 (Turva sairauden hoitokulujen varalta) alakohdan 6.1.4 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että sairauden tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle 17.5.2024 tehdyn oikean polven tähystystoimenpiteen sairausvakuutuksesta.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että sairauden tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. FINEn Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin kantavilla nivelpinnoilla laaja-alaisesti rustojen ohenemaa ja vaurioita. A:lle suositellussa tähystysleikkauksessa poistettiin huuhtelunesteen mukana kymmenittäin rustopaloja. Asiantuntijalausunnon mukaan kyse on tyypillisestä nivelrikkopolvesta, jossa rustopinnat ovat ohentuneet ja haurastuneet, ja nivelpinnoilta on irronnut rustopaloja.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot ovat nivelrikon hoidon perusta. Tekonivelleikkaus tehdään, jos nivelrikkokipu ei ole muutoin hallittavissa tai potilaalla on olennaisesti toimintakykyyn vaikuttava liikevajaus tai virheasento. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.
Ottaen huomioon edellä mainittu Käypä hoito -suositus sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että A:lle tehty polven tähystystoimenpide ei ole Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa polven nivelrikon hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämätön sairauden hoito. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Pulkkinen