Tapahtumatiedot

A (s. 1980) kaatui 8.5.2020 kaksi kertaa, kun hänen koiransa veti hänet kumoon. 8.5.2020 otetussa röntgenkuvassa ei todettu murtumaa, mutta myöhemmin 28.5.2020 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin reisiluunkaulan rasitusmurtuma. Hoito oli aluksi konservatiivista. A tippui 5.6.2020 tuolilta, minkä jälkeen murtuman todettiin liikahtaneen hieman ja vaativan leikkaushoitoa. Reisiluunkaulan murtuma kiinnitettiin liukuruuvilla 6.6.2020. Murtuma luutui seurannassa hyvään asentoon. 15.2.2023 poistettiin murtuman kiinnityksessä käytetty liukuruuvi. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö arvioi 20.5.2024 korvauspäätöksessään, että A:lle oli jäänyt lievää pysyvää toiminnallista haittaa vasempaan lonkkaan. Lonkan murtuma oli todettu parantuneeksi magneettitutkimuksen perusteella, sen asento oli hyvä, eikä reisiluussa ollut verenkiertohäiriötä. Lonkkaan ei ollut kehittynyt nivelrikkoa. Vakuutusyhtiö totesi, että A:lla oli todettu myös hänen perussairauksiinsa liittyviä, tapaturmasta riippumattomia toimintakyvyn alenemia, joita ei huomioitu pysyvää haittaa määritettäessä. Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 1 haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että haittaluokkaa korotetaan.

A toteaa, että häntä hoitava fysiatri arvioi viime vuonna, että haittaluokka on vähintään 8, ja oireet ovat pahentuneet tämän jälkeen. Myös ortopedi on arvioinut, että haittaluokka asettuu haittaluokkaan 6–10.

A:n elämänlaatu on hyvin heikko ja hänen pitäisi elää vielä seuraavat 40 vuotta lonkan alueen kipujen kanssa.  A:n mukaan reisiluunkaulan murtuma ei ole parantunut. A:lla on voimakkaita kipuja, hänen elämänsä on vain selviytymistä päivästä toiseen kipujen kanssa. A ei voi ulkoiluttaa tai kouluttaa koiriaan, tehdä puutarhatöitä tai harrastaa mitään.

A kertaa tapahtumatietoja ja toteaa, että hän oli ennen tapaturmaa 8.5.2020 aamulla kipulääkärinsä kontrollikäynnillä vanhan niskavamman vuoksi. Tuolloin A tutkittiin kauttaaltaan eikä hänen jalassaan ollut mitään vikaa. Ennen kaatumista jalassa ei ollut koskaan kiputuntemuksia. Kyseinen fysiatri on hoitanut A:ta muun muassa kaularankavamman vuoksi noin 10 vuotta. Ennen 8.5.2020 noin kello 17.00 sattunutta tapaturmaa A:n vasen lonkka oli siis täysin terve ja A pystyi harrastamaan aktiivisesti liikuntaa. Hän ohjasi koiria ja kävi niiden kanssa metsälenkeillä. A kuvaa tapaturmien 8.5.2020 ja 5.6.2020 sattumista ja niiden jälkeisiä lääkärikäyntejä. A toteaa, että asiat olisivat menneet paremmin, jos hänelle olisi heti 14.5.2020 sanottu, ettei hän saa käyttää jalkaa. Tämän jälkeen syntyi rasitusmurtuma ja A tippui tuolilta, jolloin lonkka hajosi lopullisesti.

Kivut eivät poistuneet 15.2.2023 leikkauksen jälkeen. Lonkassa on kipua nivusen alaosassa, reidessä ja jalan sivussa. Kipu on jatkuvaa. Housut, sukat ja kengät pitää laittaa istuma-asennossa, eikä A voi käydä suihkussa seisoen. 100 metrin kävelyn aikana kipu alkaa tuntua voimakkaampana ja 500 metrin jälkeen A joutuu pysähtymään ja lepäämään, kun jalka alkaa laahata. Välillä A kävelee ontuen. Pidemmillä matkoilla A joutuu käyttämään pyörätuolia ja A:lla on myös kävelysauva. Tasapaino on todella huono ja jalka on todella jäykkä. A:lla on tarttumapihdit, joilla hän nostaa lattialta tavaroita. A ei ole pystynyt ulkoiluttamaan koiriaan. Talvi on ollut hankala, sillä kävely lumisessa metsässä, epätasaisella tai jäisellä pihalla ei onnistu. Nukkuminen vasemman jalan päällä on mahdotonta. Elämä lonkan kanssa on kaiken kaikkiaan todella kivuliasta. A joutuu käyttämään voimakkaita kipulääkkeitä (Gabapentin, Panacod, Burana, Oxynorm, Lioresal, Diapam), mutta nämäkään eivät vie lonkan kipua pois. A toteaa, että kipu on ollut samanlaista 6.6.2020 leikkauksesta lähtien ja se on oikeastaan vain pahentunut 15.2.2023 leikkauksen jälkeen.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on edelleen todennut, ettei hänellä ollut ennen murtumaa kävelyyn liittyviä liikkumisvaikeuksia tai kipuja alaraajoissa. Murtuman jälkeen hän ei ole pystynyt kävelemään kuin lyhyitä matkoja. A liikkuu pidemmät matkat pyörätuolilla. A vetoaa edelleen myös hoitavien lääkäreiden arvioihin haittaluokasta.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 8.5.2020–19.6.2024.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A on kaatunut 8.5.2020 ja 5.6.2020 loukaten myös vasenta lonkkaansa. 8.5.2020 päivämäärällä on kaksi eri lääkärikäyntiä. Ensimmäisellä fysiatrin vastaanottokäynnillä 8.5.2020 on käyty läpi vanhojen vammojen jälkitiloja. Tällä käynnillä mainitaan kaksi vanhempaa putoamista hevosen selästä. A:lla on myös ollut useampia tapaturmia 2010-luvun loppupuolella erilaisten kaatumistapaturmien muodossa. Käynnillä diagnooseina olivat kaularangan nyrjähdys tai venähdys, nivelkipu, olkaluun yläosan murtuma sekä kaularangan hermojuurivamma ilmeisimmin vanhojen vammojen jälkitiloina. A:lla oli käytössä runsas kipulääkitys. Saman päivän kaatumisten jälkeen toteutuneella toisella lääkärikäynnillä 8.5.2020 todettiin, että A oli kaatunut samana päivänä kaksi kertaa, kun koira oli vetänyt hänet kumoon. A:lla oli kipua vasemmassa polvessa, selässä ja niskassa. Vasemmassa polvessa todettiin ruhjetta ja turvotusta. Röntgenkuvassa ei ollut murtumaa.  Sairauskertomuksessa ei ole mainintaa A:n liikuntakyvystä, joten se lienee ollut normaali.

Rasitusmurtuma on kehittynyt kuvissa näkyväksi aikavälillä 14.5.-28.5.2020. Löydös oli selvästi alle puolet reisiluunkaulan leveydestä. Hoito oli aluksi konservatiivista. 5.6.2020 yöllä A oli tippunut penkiltä ja satuttanut uudelleen vasemman alaraajan reiden seutua. Röntgenkuvauksessa todettiin vasemman reisiluunkaulan lievästi liikahtanut murtuma, joka kiinnitettiin liukuruuvilla 6.6.2020. Murtuma todettiin 15.2.2023 röntgen- ja tietokonetomografiakuvissa hyvin luutuneiksi, mutta lonkassa oli kipuongelmaa. Liukuruuvi poistettiin 15.2.2023. Lantion ja lonkan magneettikuvauksessa 13.4.2023 reisiluunpään ja lonkan nivelkuopan kantavat rustopinnat olivat matalahkon näköiset, nivelessä ei ollut poikkeavaa nestemäärää. Murtuma oli luutunut täsmälliseen asentoon. 11.6.2024 toteutuneella vuosittaisella kontrollikäynnillä A:n tasapaino kuvattiin heikoksi, mikä oli johtanut toistuviin tapaturmiin.

Kivioja toteaa, ettei asiakirjoissa ole juurikaan mietitty, mistä rasituksesta rasitusmurtuma syntyi. A:lla on mittava lista perussairauksia. Asiakirjoissa ei ole tietoa 11.6.2020 suunnitellusta luustontiheysmittauksesta. Epikriisissä on lueteltu peräti 36 lääkettä. Ainakin A:n käyttämä prednisolonilääkitys tunnetusti aiheuttaa osteoporoosia. Asiakirjoissa mainitaan myös pitkäaikainen endokrinologinen problematiikka.

Kiviojan mukaan reisiluunkaulan murtuma on hoidettu asianmukaisesti liukuruuvilla kiinnittäen. Murtuma on todettu luutuneeksi täsmälliseen asentoon. Lonkkaan on jäänyt kipuoiretta, mutta jo ennen reisiluunkaulan murtumaa A:lla on ollut käytössään runsaasti kipulääkityksiä muiden syiden vuoksi, eikä lonkan kiputilan ole kuvattu vaativan erityislääkitystä niiden lisäksi. Kivioja katsoo, että hyvin luutuneen murtuman ei voida arvioida aiheuttaneen kuin pienen osan A:n liikkumisvaikeuksista.

Haittaluokituksessa yksittäisistä vammoista lähin haittaa kuvaava kohta olisi kohdassa 2.1 Alaraajavammat mainittu lonkan tekonivel, joka hyvin toimivana vastaa haittaluokkaa 2. Tässä tapauksessa tekoniveltä ei tarvinnut asentaa, vaikka kantavat rustopinnat ovat olleet matalahkon näköiset. Toinen vaihtoehto on arvioida haittaa kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti, jolloin tulee huomioida poissulkumielessä A:n lukuisat muut perussairaudet, kuten esimerkiksi kaatumistaipumus, joka ei johdu reisiluunkaulan murtumasta sekä muiden syiden vuoksi käytössä oleva runsas kipulääkitys. Murtuma on todettu luutuneeksi eikä merkittävää vamman jälkeistä nivelrikkoa ole kehittynyt. Kivioja katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1 sekä kohtien 2.1 että 2.2 mukaisesti arvioituna.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 2.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että A kaatui 8.5.2020 ja hänellä todettiin vahinkotapahtuman jälkeen reisiluunkaulan rasitusmurtuma, jonka todettiin muuttuneen 5.6.2020 leikkausta vaatineeksi murtumaksi A:n tiputtua tuolilta. Vakuutusyhtiö on käsitellyt pysyvän haitan 8.5.2020 sattuneen tapaturman perusteella. Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 8.5.2020 vahinkotapahtuman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Pysyvää haittaa arvioitaessa huomioidaan vain kyseessä olevasta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta, mutta ei vakuutetun mahdollisista muista sairauksista tai vioista johtuvaa pysyvää haittaa.

FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että reisiluunkaulan murtuma on luutunut hyvään asentoon, eikä merkittävää vamman jälkeistä nivelrikkoa ole kehittynyt. A:lle on jäänyt vasempaan lonkkaan kipuoiretta ja hänen liikkumisensa on kuvattu rajoittuneeksi. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lla on perussairauksina muun muassa ratsastusonnettomuuden jälkeinen krooninen kiputila sekä kaularanka-, yläraaja- ja nilkkavammojen jälkeisiä oireita ja toimintakyvyn alenemia. Asiakirjojen mukaan A:lle on sattunut jo ennen 8.5.2020 vahinkotapahtumaa useita tapaturmia muun muassa kaatumisten muodossa.

FINE toteaa, että A:lla oli jo ennen vahinkotapahtumaa erittäin runsas kipulääkitys muiden sairauksiensa ja vammojensa vuoksi. Lonkan kiputilan ei ole todettu vaativan erityislääkitystä jo olemassa olleiden lääkitysten lisäksi. FINE katsoo asiantuntijalausuntoon viitaten, että hyvin luutuneen murtuman osuus A:n liikkumisvaikeuksista on vähäinen, eikä kuvattu kaatumistaipumus johdu reisiluunkaulan murtumasta. FINEn käsityksen mukaan A:n liikuntakyvyn heikkeneminen ei siis selity yksinomaan reisiluunkaulan murtuman jälkitilalla, vaan hyvään asentoon luutuneen reisiluunkaulan murtuman vaikutus A:n toimintakykyyn on katsottava vähäiseksi.

Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 2.2 tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.  

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen