Tapahtumatiedot

A:n (s. 1979) 30.11.2022 vahinkoilmoituksen mukaan hän pyörtyi 27.11.2022 yöllä kesken virtsaamisen ja kaatui lattialle. A:n puoliso löysi A:n tajuttomana ja pää verta vuotavana. Ensihoito kuljetti A:n päivystykseen, missä tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu traumaattisia muutoksia. Myöhemmin aivovammapoliklinikalla 10.2.2023 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa todettiin muutama traumaattinen DAI-muutos otsalohkon alueella. A on tapaturman jälkeen kärsinyt hankalasta neuropsykologisesta oirekuvasta, kaularangan, niskan ja oikean yläraajan oireista. A on hakenut korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 20.6.2024 korvauspäätöksessään, että toimitettujen alkuvaiheen hoitotietojen perusteella aivovamma luokittui lieväksi. Lievään aivovammaan nähden A:lle oli jäänyt poikkeavan voimakas neuropsykologinen jälkitila. Vakuutusyhtiö katsoi, että 20.6.2023 jälkeen löydökset ja oireet eivät olleet enää syy-yhteydessä 27.11.2022 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä oli tapaturmasta riippumaton sairaus, vamma, vika tai rappeuma, jota ei korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta. Tämän vuoksi myöskään 20.6.2023 jälkeen syntyneitä hoitokuluja ei korvattu.

Vakuutusyhtiö katsoi 10.7.2024 korvauspäätöksessään, ettei tapaturmasta ollut jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan poikkeavan voimakas neuropsykologinen oirekuva ei ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä 27.11.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii pysyvästä haitasta yhteensä haittaluokan 12 mukaista korvausta sekä hoitokulujen korvaamista myös 20.6.2023 jälkeen. A katsoo, että aivovamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 7 ja kaularangan ja oikean käden vamman haitta haittaluokkaa 7.

A toteaa, että vakuutusyhtiö on tulkinnut ainoastaan alkuvaiheen hoitotietoja sekä ambulanssihenkilökunnan ja päivystyksen vajaita tutkimustietoja. Ensiavussa ei otettu pään magneettikuvaa, jossa myöhemmin todettiin tapaturmaan sopivat löydökset. Lisäksi A:lle vuonna 2023 tehdyt kattavat neuropsykologiset tutkimukset osoittavat vaikean neuropsykologisen oirekuvan. Tutkimuksissa on todettu tapaturman aiheuttamana vähintään keskivaikea aivovamma, niskan retkahdusvamma sekä oikean yläraajan toimintavajaus. A on ollut tapaturmasta lähtien yliopistollisen sairaalan hoidossa ja kuntoutuksessa, ja tehdyissä laajoissa tutkimuksissa on todettu syy-yhteys tapaturman ja A:n oireiden välillä. Tutkimuksissa on myös poissuljettu tapaturmaan liittymättömät viat, vammat tai rappeumat, joihin vakuutusyhtiö on korvauspäätöksissään viitannut. A katsoo, että kaikki vammat ja oireet ovat siis syntyneet tapaturman 27.11.2022 seurauksena.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on tuonut esiin asiantuntijalausunnossa esitettyjä mainintoja, jotka ovat A:n mielestä virheellisiä. Asiantuntija on kuvaillut tajuttomuuden kestoa ilmeisimmin lyhyeksi. A:n mukaan hän oli kaatumisen vuoksi pitkään tajuttomana, yli 30 minuuttia, ja vasta ambulanssihenkilökunta sai hänet elvytettyä. Lisäksi magneettitutkimuksessa todettiin vauriot laajalla alueella molemmin puolin etuotsalohkoa.

A myös katsoo, että pään kova sivuttaissuuntainen iskeytyminen kaatuessa on nimenomaan niskan retkahdusvammalle tyypillinen vammamekanismi. A:n niskan oireet ovat alkaneet välittömästi vaikeina, vaikka tästä ei ole mainintaa ensiavun tiedoissa. A ei ole pystynyt ilmaisemaan kaikkia oireitaan päivystyksessä vaikean tilansa vuoksi. Ensiavun ruuhkautumisen takia myöskään omaisia ei päästetty tapaamaan A:ta ja hänet kotiutettiin liian aikaisin ilman perusteellisia tutkimuksia. Kattavat tutkimukset tehtiin vasta aivovammapoliklinikan kautta. Muilta osin A viittaa edelleen A:ta hoitaneiden erikoislääkäreiden tutkimustuloksiin ja niihin pohjautuviin lääkärinlausuntoihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen vakuutusyhtiö on antanut 27.1.2025 uuden korvauspäätöksen, jossa se on ilmoittanut korvaavansa hoitokuluja asiantuntijalausunnossa esitetyn mukaisesti 27.11.2023 saakka. Lisäksi vakuutusyhtiö on maksanut lievän aivovamman jälkitilasta haittaluokkaa 3 vastaavan pysyvän haitan korvauksen 29.1.2025 korvauspäätöksellään. 

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.11.2022–13.5.2024.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ei ole perussairauksia tai säännöllisiä lääkityksiä.

Ensihoitokertomuksen 27.11.2022 mukaan hätäkeskuspuhelu alkoi kello 4.17 ja ensihoito oli A:n luona kello 4.28. Puolison mukaan A oli oksentanut ensin makuuhuoneessa ja sitten vessassa uudestaan, virtsannut sekä tämän jälkeen ilmeisesti pyörtynyt. Puoliso oli löytänyt A:n lattialta. Tavattaessa A makasi lattialla eikä hän muistanut, mitä oli tapahtunut. Ensihoito totesi A:n olleen tajuissaan ja vastailleen kysymyksiin. Hoitokertomuksen mukaan A:n tajunnantasoa on tutkittu Glasgow’n kooma-asteikolla (GCS) ensimmäisen kerran kello 4.32, jolloin GSC-pisteet olivat 15/15. GCS-pisteet on tarkistettu vielä kello 4.39, 5.04, 5.37 ja 10.54 ja ne olivat joka kerta 15/15.

Ensihoito kuljetti A:n 27.11.2022 päivystykseen. Päivystyksessä esitietoihin kirjattiin, että puoliso oli löytänyt A:n lattialta, eikä A ollut reagoinut käsittelyyn. Päässä oli ollut vuotava haava. A ei aluksi muistanut tapahtumia, edellistä päivää tai viimeistä viikkoa tai päivystävää lääkäriä, joka oli käynyt tapaamassa A:ta kolme kertaa. Tutkittaessa A:n yleistila oli hyvä, hän puhui pitkiä lauseita ongelmitta ja hän pystyi vastaamaan hyvin kysymyksiin. Neurologisessa statustutkimuksessa löydökset olivat muuten normaalit, mutta pupillit oikealla olivat aavistuksen verran suuremmat. Pupillit reagoivat valolle normaalisti. A:lle tehtiin päivystyksessä pään tietokonetomografiakuvaus (TT-kuvaus), jossa ei todettu vamman tasoisia löydöksiä, aivonsisäisiä vuotoja, aivoruhjetta tai muitakaan poikkeavia löydöksiä.

A oli 27.11.2022 iltaan asti päivystyspoliklinikan seurannassa. Seurannan aikana muistiaukko oli hiljalleen väistymässä ja muistiaukon kestoksi arvioitiin vähintään 4–5 tuntia. Kotiutuessa A ei muistanut eilisen loppuillan tapahtumista tai kotiin tulemisesta mitään, mutta A muisti olleensa eilisiltana ravintolassa ja tavanneensa ystävänsä, minkä lisäksi hän muisti palanneensa ulkomailta 1,5 viikkoa sitten. Diagnoosiksi asetettiin aivotärähdys. A:sta tehtiin lähete aivovammapoliklinikan arvioon.

Aivovammapoliklinikan etäkontaktin 13.1.2023 mukaan A oli kertonut, ettei hän muista tällä hetkellä tapahtumasta, sitä edeltävistä muutamista päivistä tai sairaalasta kotiutumisen jälkeisestä ajasta mitään. A:n oman arvion mukaan muistiaukko oli muutaman viikon.

A oli aivovammapoliklinikan ensikäynnillä 15.2.2023, jolloin kerättiin uudelleen alkuvaiheen tietoja. Puoliso oli löytänyt A:n tajuttomana. Tajuttomuuden kestosta ei ollut tarkkaa tietoa, mutta sen arvioitiin olleen ainakin 10 minuuttia. Alkuvaiheessa päivystyksessä muistiaukon pituudeksi oli arvioitu 4–5 tuntia, mutta nyt A ei muistanut viikkoja ennen tapahtumaa tai viikkoja sen jälkeen, joten A kertoi muistiaukon pituudeksi muutaman viikon. A raportoi oireiksi päänsärkyä, lähimuistin heikentymistä, pään sumeutta, väsymystaipumusta, huimausta, niska-hartiaseudun kipuja ja huonoa oloa. A ei ollut palannut töihin pään vamman jälkeen. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa A pystyi keskustelemaan sujuvasti, mutta välillä hän pysähtyi jonkin verran. Sivulle pään kääntyessä tuli enemmän hidastuneisuutta. Silmien liikkeissä todettiin jonkinlaista hitautta. Sorminenänpääkokeessa todettiin lievää hitautta päätä sivuille kääntäessä. Kaulan liikkeet olivat jonkin verran rajoittuneet, mutta liikkeissä ei tullut kipuja. Niska-hartiaseudussa arvioitiin olevan jonkinlaista kireyttä. Neurologi arvioi, että kyseessä voisi olla niskan retkahdusvamman jälkitilan oireisto.

Ennen vastaanottokäyntiä tehdyssä aivosähkökäyrätutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. 10.2.2023 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa todettiin oikealla otsalohkon alueella muutama DAI-muutos ja vasemmalla otsalohkossa yksittäinen DAI-tyyppinen muutos.

A:lle tehtiin vielä niska-hartiaseudun kipujen vuoksi kaularangan magneettitutkimus, jossa ei todettu traumaattisia muutoksia. Kaularangan CIII-CV-tasossa todettiin vähäistä nivelrikkoa.

Neuropsykologin tutkimuksessa 20.2.2023 todettiin kohtalaisen vaikea-asteinen neuropsykologinen oirekuva, jonka vuoksi A:n työkyky ja ajokyky olivat heikentyneet.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäynnillä 20.6.2023 A kuvasi edelleen väsymystä, päänsärkyä, niskasärkyä, keskittymisvaikeuksia ja muistiongelmia. A oli ollut seitsemän kertaa fysioterapeuttisessa kuntoutuksessa, jonka jälkeen yläniskan liikkuvuus oli sujuvampaa ja jännitys oli vähentynyt. A:lla oli kuitenkin ollut edelleen tunnusteluarkuutta yläniskan ja kallon lihaskalvoissa. Neuropsykologisen kuntoutuksen välipalautteen mukaan A:lla oli huomattava neuropsykologinen oirekuva, johon liittyi neuropsykologin arvion mukaan keskeisesti erittäin voimakas aivoväsymys, selkeät muistin, toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden hankaluudet sekä kognitiivisen prosessoinnin hitaus. A:lle suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista. Vastaanotolla neurologi totesi yleistä hidastuneisuutta ja väsyneisyyttä. A:lle aloitettiin pään ja niskan särkyjen vuoksi Triptyl-lääkitys sekä väsymyksen ja keskittymishäiriön hoitoon Medikinet-lääkitys. A:n sairauslomaa jatkettiin.

19.9.2023 kontrollisoiton mukaan A oli kokenut lääkityksen hyödyn varsin vähäiseksi. A:lle suositeltiin Medikinet-lääkityksen lopettamista.

Aivovammapoliklinikan kontrollikäynnillä 8.11.2023 todettiin, että neuropsykologisen kuntoutuksen välipalautteen 20.10.2023 mukaan aivovamma ja niskan retkahdusvamma olivat aiheuttaneet laaja-alaisia ja paikoin vaikea-asteisia oireita sekä tasapainovaikeuksia, joiden takia A tarvitsi säännöllisesti apua henkilökohtaisissa toimissaan, kodinhoidoissa ja asioinneissa kodin ulkopuolella. A oli käynyt 24.10.2023 puheterapeutin arviossa, jossa todettiin, että kielelliskommunikatiivinen haitta arjessa oli vähintään kohtalainen. Puheterapeutti suositteli A:lle kuntoutusta, mutta A koki, ettei hänellä ollut voimavaroja osallistua neuropsykologisen ja fysioterapeuttisen kuntoutuksen lisäksi enää puheterapeuttiseen kuntoutukseen.

Aivovammapoliklinikan 25.4.2024 käynnillä todettiin, että neuropsykologin 13.5.2024 palautteen mukaan A:lla oli aiempaan tapaan merkittävä neuropsykologinen oirekuva. Fysioterapeutin 12.3.2024 palautteen mukaan A:n toimintakyky oli edelleen vahvasti alentunut ja hänellä oli edelleen runsaasti oireilua, kuten päänsärkyä, huimausta, aivosumua, niskakipua ja jännittyneisyyden tunnetta, unettomuutta ja kognition häiriöitä. Lisäksi A:lla oli todettu lihasjänteyden (tonuksen) lisääntymistä oikealla niskan alueella sekä oikealla III-V-sormien koukistuksessa. A:lle suositeltiin neuropsykologisten ja fysioterapeuttisten kuntoutusten jatkamista. Neurologin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa havaittiin oikeassa kädessä lihasjänteyden korostumista. Molempien käsien puristusvoimat olivat melkein samanlaiset, mutta oikean käden hienomotoriikka oli lievästi hidasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että aivovamman ja muiden vammojen vaikeusasteen arviointi määräytyy ensimmäisessä lääkärin kontaktissa todettujen kliinisten tietojen perusteella sekä tuolloin todetun tajuttomuuden ja/tai muistiaukon perusteella. A:n kohdalla on todettu, että tajuttomuutta oli ollut jo kotona, mutta tajuttomuus oli ilmeisimmin jäänyt lyhyeksi. Tajuttomuus ei ollut toistunut eikä alentuneesta toiminnasta ole mainintaa päivystyksen sairauskertomusmerkinnöissä. Päivystyspoliklinikalla oli haasteita osoittaa yhtenäistä muistijälkeä, joten A:ta seurattiin, kunnes muistiaukon pituus pystyttiin määrittämään luotettavasti. A on päivystyksessä muistanut tapaturmaa edeltävän päivän tapahtumia. A:n muistiaukko on päivystyskäynnin perusteella jäänyt 4–5 tunnin pituiseksi. A on myöhemmin aivovammapoliklinikan käynneillä kertonut, että hänen muistiaukkonsa oli jopa viikkoja. Marinkovic toteaa, että jälkikäteen todettu muistiaukko ei ole kliinisesti relevantti, eikä sitä voida pitää luotettavana parametrina aivovamman vaikeusasteen arvioinnissa. Päivystyspoliklinikalla tehdyssä pään kuvantamistutkimuksessa ei ole ollut nähtävässä traumaattista. Myöhemmin otetussa pään magneettikuvauksessa oli todettavissa muutama lievä DAI-muutos otsalohkon seudulla.

Marinkovic katsoo, että kyseiset pienet traumaattiset muutokset ja alkuvaiheen kliiniset tiedot osoittavat, että A:n aivovamma oli alkuvaiheessa vaikeusasteeltaan lievä ja komplisoitunut. Marinkovicin arvion mukaan traumaattisten muutosten laajuus ei yllä keskivaikean aivovamman tasolle. Päivystyksen merkinnöissä ei ole selkeitä mainintoja niskan kivusta tai rajoittuneista pään liikkeistä. Ensimmäistä kertaa asiasta mainitaan polikliinisen 15.2.2023 käynnin yhteydessä. Marinkovic toteaa, ettei asiakirjoissa kuvattu vammamekanismi ole niskan retkahdusvammalle tyypillinen. Myöskään kaularangan magneettikuvauksessa ei ole ollut todettavissa traumaattista tai muuta traumasta johtuvaa rakenteellisesti poikkeavaa muutosta. Näin ollen Marinkovic katsoo, ettei A:n kohdalla ole todettavissa luotettavaa osoitusta niskan retkahdusvammasta, vaan kysymys on korkeintaan lievästä niskan venähdysvammasta, jonka ennuste on erinomainen.

Tämän tyyppisistä vammoista potilaat toipuvat tyypillisesti nopealla aikataululla. Näin pitkää varsinaista lääkinnällistä kuntoutusta ei yleensä tarvita kyseisen tyyppisissä tilanteissa. Marinkovicin mukaan kyseessä on lievä komplisoitunut aivovamma, jonka perusteella hoitokuluja on perusteltua korvata enintään vuoden ajan vahinkotapahtuman jälkeen.

Marinkovic toteaa, että neuropsykologinen testaus ei ole luotettava tapa osoittaa aivovamman vaikeusastetta, eikä sitä voida käyttää absoluuttisena menetelmänä osoittamaan aivovamman aiheuttamaa pysyvää haittaa, ellei tämä kuvaudu lääketieteellisesti loogiselta. A:n tapauksessa neuropsykologinen oirekuva kuvautuu poikkeavan laajalta ja epätyypillisen vaikealta aivovamman primaaritilanteeseen nähden. Magneettikuvauksessa oli kuitenkin kiistatta nähtävissä traumaattisia DAI-muutoksia. Näin ollen Marinkovic katsoo, että ainakin osa A:n oireista on syy-yhteydessä 27.11.2022 vahinkotapahtumaan. Oirekuvassa kuvautuu myös jonkinlaista toiminnallisen tyyppistä oiretta ja oirereaktiota, mikä ei ole suoranaisesti vahinkotapahtumalla selitettävissä, vaan ennemmin mukana on aivovammasta riippumatonta sopeutumisongelmaa sekä potentiaalisesti heikkoa psykososiaalista reserviä. Marinkovic katsoo, että A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena lievän aivovamman jälkitila, joka sijoittuu asteikon keskivaiheille vastaten haittaluokkaa 3. Niskan venähdysvammasta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:lle 27.11.2022 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta sekä siitä, mihin saakka hoitokulujen korvaaminen on perusteltua tapaturmaisin syin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 4. Tapaturma ja sen rajoitukset alakohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä-, ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Kohdan 3.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
[…]

Kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella todetaan lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

1. Yleistä syy-yhteysvaatimuksesta yksityistapaturmavakuutuksessa

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvaukseen oikeuttaa vain tapaturman suorana seurauksena syntynyt toiminnanvajaus.

2. Tapaturmassa 27.11.2022 aiheutuneet vammat

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Ensihoidon ja päivystyksen kirjausten perusteella A:lla oli ollut tajuttomuutta jo kotona. Tarkka tajuttomuuden kesto ei ole tiedossa, mutta alkuvaiheen kirjausten perusteella tajuttomuus oli ilmeisesti jäänyt lyhyeksi, eikä tajuttomuus toistunut. Ensihoidon tai päivystyksen asiakirjoissa ei ole mainintoja A:n asiamiehen esiin tuomasta yli 30 minuutin tajuttomuudesta tai elvytyksestä. Tajunnantasoa mittaava GCS-pistemäärä oli koko ajan 15 eli normaali. A:ta seurattiin päivystyspoliklinikalla muistiaukon pituuden määrittämiseksi, ja päivystyskäynnin perusteella muistiaukon pituus on jäänyt noin 4–5 tunnin pituiseksi. Tuolloin A:n on kirjattu muistaneen myös edellisen päivän tapahtumia. Päivystyksessä tehty pään TT-tutkimus on ollut normaali eikä siinä todettu traumaattisia muutoksia. A on myöhemmin aivovammapoliklinikalla arvioinut itse muistiaukon pituudeksi muutaman viikon. 10.2.2023 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa todettiin lieviä traumaattisia DAI-muutoksia otsalohkon alueella.

Vakuutuslautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että jälkikäteen kuvattua muistiaukkoa ei voida pitää luotettavana aivovamman vaikeusasteen arvioinnissa. Asiantuntijalausunnon mukaan pään magneettikuvauksessa todetut pienet traumaattiset muutokset eivät yllä keskivaikean aivovamman tasolle. Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle on aiheutunut 27.11.2022 tapaturmassa aivovamma, joka on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan lievä.

A:n kaularangan ja niskan oireilun osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että päivystyksessä ei tehty havaintoja niskan kivusta tai rajoittuneista pään liikkeistä, eikä A:lla ole todettu kaularangan alueen kudosvaurioita. A:n niska-hartiaseudun oireista mainitaan ensimmäisen kerran vasta 13.1.2023 ja 15.2.2023 käyntien yhteydessä, jolloin neurologi on pohtinut, että kyseessä voisi olla niskan retkahdusvamman jälkitilan oireisto. Kaularangan magneettitutkimuksessa ei todettu traumaattisia muutoksia. Kuvattu vammamekanismi ei ole myöskään niskan retkahdusvammalle tyypillinen, vaan niskan retkahdusvammalla tarkoitetaan yleensä kiihtyvyys-hidastuvuusmekanismilla niskaan suuntautuneen energian synnyttämää vammaa, jonka syynä on usein liikenneonnettomuus (Lääkärikirja Duodecim 2.5.2022, Piiskaniskuvamma [whiplash, niskan retkahdusvamma]).

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei A:lle ole osoitettu aiheutuneen lievää vaikeampaa niskan venähdysvammaa. A:lle aiheutunut niskan vamma on ollut korkeintaan lievän venähdysvamman tasoinen.

3. Pysyvä haitta

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, että esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta ei voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa. 

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt 27.11.2022 tapaturman seurauksena lievän aivovamman jälkitila. Primaarivaiheessa lievään aivovammaan nähden A:n neuropsykologinen oirekuva on poikkeavan laaja ja epätyypillisen vaikea. Oirekuvassa kuvautuu myös toiminnallisen tyyppistä oireistoa ja oirereaktiota, joka ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan selity aivovamman jälkitilalla, vaan mukana on todennäköisesti aivovammasta riippumatottomien tekijöiden, kuten sopeutumiskyvyn ongelmien vaikutusta. Tämä oirekuva ei ole todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle aivovamman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 3, mitä vastaava korvaus A:lle on maksettu.

Niskan vamman osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että venähdysvammojen paranemisennuste on hyvä ja ne paranevat tyypillisesti pysyvää haittaa jättämättä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei niskan venähdysvammasta ole jäänyt tapaturmaan syy-yhteydessä olevaa korvattavaa pysyvää haittaa.

Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

4. Hoitokulut

Vakuutuslautakunta on edellä arvioinut, että A:lle on aiheutunut 27.11.2022 tapaturman seurauksena lievä aivovamma sekä korkeintaan lievä niskan venähdysvamma. Vakuutuslautakunta toteaa, että potilaat toipuvat tyypillisesti nopeasti tämän tyyppisistä vammoista, eikä näin pitkää lääkinnällistä kuntoutusta yleensä tarvita.

Ottaen huomioon lievän, mutta komplisoituneen aivovamman jälkitila sekä magneettitutkimuksessa todetut hyvin pienet traumaattiset DAI-muutokset, Vakuutuslautakunta katsoo, että hoitokulujen korvaaminen on ollut perusteltua tapaturmaisin syin korkeintaan vuoden ajan tapaturmasta eli 27.11.2023 saakka. Tämän jälkeinen oireilu ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan enää selity lievän aivovamman jälkitilalla tai lievän niskan venähdysvamman jälkitilalla, joten hoidon tarve 27.11.2023 jälkeen ei ole syy-yhteydessä 27.11.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiö on 22.1.2025 korvauspäätöksellään ilmoittanut korvaavansa hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 27.11.2023 saakka. Vakuutuslautakunta ei siten suosita lisäkorvausta hoitokuluista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov