Tapahtumatiedot

B Oy haki 21.4.2021 henkilövakuutusta, joka sisältäisi turvat kuoleman ja ohimenevän työkyvyttömyyden varalta ja jossa vakuutettuna olisi tekstiilipainoalan yrittäjänä toimiva A (s. 1977). Vakuutushakemukseen liittyen A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko hänellä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut nivelen tai nivelten sairaus, tapaturma tai kiputila. Vakuutus tuli voimaan 21.4.2021.

A haki 27.10.2023 korvausta työkyvyttömyysajalta 15.9.–30.11.2023. Työkyvyttömyyden syynä oli lonkan primäärinen nivelrikko, johon suunniteltiin leikkaushoitoa. Vakuutusyhtiö pyysi 10.11.2023 hoitolaitoksilta sairauskertomuksia koskien lonkkiin liittyviä käyntejä huhtikuusta 2016 alkaen. Saatuaan selvitykset vakuutusyhtiö antoi 1.12.2023 päätöksen, jossa ilmoitti lisäävänsä vakuutukseen oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevan rajoitusehdon. Yhtiö viittasi terveyskeskuksesta saatuun, 4.1.2016 päivättyyn röntgenlausuntoon, jonka mukaan A:n oikeassa lonkassa oli todettu alkavaan nivelrikkoon sopivia muutoksia. Potilaskertomuksen 16.5.2023 mukaan A:n oikeassa lonkassa oli todettu nivelrikkoa vuonna 2015. Lausunnon 13.10.2023 mukaan A:n lonkissa oli ollut kipuja ainakin vuodesta 2015 lähtien. Yhtiö katsoo, että A:n olisi näillä perusteilla tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen kysymykseen koskien nivelen tai nivelten sairautta, tapaturmaa tai kiputilaa. Yhtiö katsoi, että kyseessä oli vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti, ja yhtiöllä oli lain 24 §:n nojalla oikeus ottaa vakuutukseen rajoitusehto.

Yhtiö antoi 1.12.2023 päätöksen myös työkyvyttömyysajan 15.9.–30.11.2023 osalta. Yhtiö katsoi, että A:n työkyvyttömyyden pääasiallinen syy oli oikean lonkan nivelrikko ja kipuilu, johon A odotti leikkausarviota. A:n työkyky ei ollut muiden sairauksien perusteella alentunut siten, että kyse olisi ollut vakuutusehdoissa tarkoitetusta korvattavasta, täydestä työkyvyttömyydestä. Tällä perusteella päiväkorvausta ei maksettu.

A haki muutosta työkyvyttömyysaikaa 15.9.–30.11.2023 koskevaan hylkäävään päätökseen sekä korvausta jatkotyökyvyttömyysajalta 1.12.2023–31.5.2024. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 11.3.2024. Työkyvyttömyysjakson 15.9.–30.11.2023 osalta yhtiö totesi, ettei sille ollut toimitettu mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella 1.12.2023 annettua päätöstä tulisi muuttaa. Jatkotyökyvyttömyysajan osalta yhtiö katsoi, ettei saapuneilta lääkärinlausunnoilta ilmennyt oikean lonkan nivelrikon lisäksi muuta toimintakykyä alentavaa sairautta. Myös A:n vasemmassa lonkassa oli todettu nivelrikkoa, mutta A:n ei voitu katsoa yksin sen perusteella olevan korvattavalla tavalla työkyvytön. Lisäksi A:lla oli kuvattu erilaisia oireita, kuten väsymystä, muistiongelmia ja nivelkipuja. Näiden oireiden johdosta tehdyissä tutkimuksissa ei ollut ilmennyt mitään oireita selittäviä löydöksiä.

A haki muutosta aiempiin, hylkääviin päätöksiin sekä korvausta jatkotyökyvyttömyysajalta 1.6.–30.6.2024. Yhtiö antoi päätöksen 12.7.2024. Yhtiö katsoi edelleen, että A:n työkyvyttömyyden pääasiallinen syy oli oikean lonkan nivelrikko, jonka vuoksi oli 30.5.2024 tehty leikkaus. Lääkärinlausunnossa 29.5.2024 oli kuvattu oireina väsymystä, muistiongelmia, näköhäiriöitä sekä käsien ja jalkojen pistelyä, joiden taustalta ei kuitenkaan ollut osoitettu spesifiä sairautta. A:lle tehdyssä BDI-kyselyssä oli saatu kohtalaiseen masennukseen viittaava tulos, mutta lausunnossa ei kuitenkaan ollut kuvausta A:n mielialasta tai kliinisistä löydöksistä. Vasemman lonkan osalta lausunnosta ei ilmennyt mitään tilakuvausta tai statuslöydöksiä. Kyse oli edelleen vakuutuksen rajoitusehdon piiriin kuuluvasta työkyvyttömyydestä.

A haki muutosta aiempiin päätöksiin sekä korvausta jatkotyökyvyttömyysajalta 1.7.–30.9.2024. Yhtiö antoi 6.9.2024 päätöksen, jossa ilmoitti, ettei aiempia työkyvyttömyysjaksoja koskevia päätöksiä muuteta. Jatkotyökyvyttömyyden osalta yhtiö totesi, että A:lla todettu, toimintakykyä alentava sairaus oli vasemman lonkan nivelrikko. Toimintakykyä suhteessa työhön ei kuitenkaan tarkemmin kuvattu. A:lla oli kuvattu laajasti muitakin oireita, mutta kattavissa tutkimuksissa ei ollut löydetty niiden taustalta mitään sairautta. Psykiatrin vastaanotolla 5.8.2024 oli todettu, etteivät mielialaoireet aiheuta työkyvyttömyyttä tai vaadi hoitoa. Yhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta työkyvyttömyysajalta 1.7.–30.9.2024.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A pyytää lautakuntaa tutkimaan, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus lisätä vakuutukseen oikeaa lonkkaa koskeva rajoitusehto. A täytti terveysselvityksen huhtikuussa 2021. Siinä kysyttiin muun muassa lonkkakivuista viiden edellisen vuoden aikana. A:lla oli vuonna 2015 ollut kipua nivusessa synnytyksen jälkeen. A:lle ei ollut koskaan ennen kevättä 2023 asetettu nivelrikkodiagnoosia. Vuonna 2015 otettujen röntgenkuvien jälkeen A:lle kerrottiin, että kivut luultavasti helpottuvat, kun nivelsiteet kiinteytyvät synnytyksen jälkeen takaisin. Näin A oletti tapahtuneen, koska kivut poistuivat ja A eli normaalia elämää siitä lähtien. Omakannasta löytyi lonkkia koskien 11.1.2016 päivätty kirjaus, jonka mukaan lonkkakuvassa on todettu alkavaa nivelrikkoa, mutta ei muuta, ja A:ta on ohjeistettu palaamaan asiaan, jos kipu hankaloituu. A selvitti lääkäriltä, miksi lausunnossa 13.10.2023 lukee, että kipuja olisi ollut vuodesta 2015 lähtien. Lääkäri kertoi kopioineensa työterveyslääkärin lausunnon, koska se on yleensä tavanomaista. Työterveyslääkärille A oli kertonut vuonna 2015 synnytyksen jälkeen olleista kivuista. A katsoo, ettei hän olisi mitenkään voinut ymmärtää, että hänellä on viiden terveysselvityksen täyttämistä edeltäneen vuoden aikana ollut lonkassa sairaus tai kiputiloja, koska kipuja ei ollut ollut eikä diagnoosia ollut asetettu. Kukaan ei olisi kahdeksaa vuotta kärsinyt kivuista ilman, että olisi käynyt lääkärillä. A eli normaalia, aktiivista arkea: hän ratsasti, ajoi hevosta, juoksi ja liikkui töissä lähes päivittäin yli 30.000 askelta tehden useita kiertoliikkeitä päivässä sekä nostellen painavia vaatelaatikoita.

A katsoo lisäksi, että hän on ollut työkyvytön myös muista syistä kuin oikean lonkan nivelrikosta johtuen. A:n 15.9.2023 alkaneen työkyvyttömyyden syinä ovat olleet molempien lonkkien primäärinen nivelrikko sekä monimuotoiset oireet, joiden syyksi on nyt diagnosoitu masennus ja viruksen jälkeinen väsymysoireyhtymä. A on asetettu vasemman lonkan osalta leikkausjonoon 30.5.2024 ja sitä ennen lonkan oireilua ja statusta on kuvattu lääkärintodistuksissa syksystä 2023 lähtien. Vakuutusyhtiö on jatkuvasti ohittanut vasemman lonkan päätöksissään. Väsymysoireyhtymä ja long covid on nekin sivuutettu päätöksenteossa. Kansaneläkelaitos on maksanut sairauspäivärahan koko työkyvyttömyysajalta. Lonkkien nivelrikkokivut ovat estäneet A:n yrittäjän työn fyysiset työtehtävät. Long covidista ja väsymysoireyhtymästä johtuva kognition heikkenemä esti hallinnollisten työtehtävien tekemisen. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen päiväraha ajalta 15.9.2023–30.9.2024.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ja vakuutukseen otetun yksilöllisen rajoitusehdon osalta päätöksessään 1.12.2023 esitetyn kannan. Vaikka A:lla ei ollut esitetyn selvityksen perusteella ollut lääkärikäyntejä oikean lonkan takia viiden vuoden sisällä ennen terveysselvityksen allekirjoittamista, on nivelrikko kuitenkin etenevä sairaus. Sitä koskevat löydökset eivät ole voineet poistua, vaan ne ovat olleet A:lla myös sen viiden vuoden aikana, joka kuuluu ilmoitusvelvollisuuden piiriin.

Yhtiö ilmoittaa käsitelleensä A:n korvaushakemuksen työkyvyttömyysajalta 28.6.–30.9.2024 uudelleen ja maksaneensa haetun korvauksen. Korvausta on maksettu myös jatkotyökyvyttömyysajalta 1.10.–20.11.2024. Työkyvyttömyysajan 15.9.2023–27.6.2024 osalta yhtiö kiistää edelleen korvausvastuunsa. Työkyvyttömyyskorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on oikean lonkan vika, sairaus tai kiputila. Ajanjakson 15.9.2023–27.6.2024 osalta yhtiön käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene sellaista sairautta ja sairauden aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa, että A:n voisi katsoa olleen vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla työkyvytön. Erinäisten oireiden taustalta ei ole laajoista tutkimuksista huolimatta todettu sairautta. Vasemman lonkan osalta ei ole riittävällä tarkkuudella kuvattu statuslöydöksiä tai vasemman lonkan aiheuttamaa toimintakyvyn alenemaa.  

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 21.4.2021. Terveysselvityksen kaikki kysymykset koskevat viittä viimeksi kulunutta vuotta. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut nivelen tai nivelten sairaus, tapaturma tai kiputila?”.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.12.2015–19.9.2024.

Terveyskeskuslääkärin tutkimuslähetteen 15.12.2015 mukaan A on synnyttänyt syyskuussa 2015, minkä jälkeen hänellä on ollut pahenevaa vaivaa oikeassa nivusessa ja jalan pettämisen tunnetta. Vaivaa on ollut ajoittaisena jo joitakin vuosia. Nyt lonkkanivelen ääriasennot ovat olleet kivuliaat ja sisäkierto vähän kaventunut. A:lle on ohjelmoitu oikean lonkan röntgentutkimus. Lonkka on kuvattu 31.12.2015. Röntgenlausunnon 4.1.2016 mukaan luurakenne on näyttänyt säännölliseltä ja lonkkanivel on ollut yhtenäinen. Lonkkanivelen nivelrako on kuitenkin näyttänyt sisäreunaltaan lievästi madaltuneelta ja reisiluun nivelpintojen reunoilla on ollut hieman rappeumaperäistä reunaterävöitymää alkavaan nivelrikkoon sopien. Reisiluun pää on säilyttänyt säännöllisen, pyöreän muotonsa.

Yleislääkärin vastanottokäyntiä 15.5.2023 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle pitkään esiintyneen lievän lämpöilyn ja parin kuukauden ajan esiintyneen oikean lonkan kivun vuoksi. A:lla on ilmeisesti lapsena ollut lonkan sijoiltaanmeno ja aikaisemmin on todettu alkavaa nivelrikkoa lonkassa. Vastaanotolla A on ontunut ja Lasèguen koe on ollut oikealla kivulias. Lonkan kierrot ovat olleet minimaaliset ja kivuliaat. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja lonkan kuvaus.

Terveyskeskuslääkärin etäkontaktia 16.5.2023 koskevan tekstin mukaan A:lla on ollut molemmissa lonkissa kipuja, oikealla voimakkaampana. Vuonna 2015 on todettu oikeassa lonkassa nivelrikkoa. Kipua on ollut nivusissa lonkkia liikuttaessa ja lonkat ovat tuntuneet pettävän. Burana on rauhoittanut kipua. A on käynyt työterveydessä tutkittavana ja lonkkien kierrot ovat olleet minimaaliset ja kivuliaat. A:lle on ohjelmoitu molempien lonkkien röntgentutkimus. Lisäksi A on kertonut tammikuusta 2023 alkaen jatkuneesta lievästä lämpöilystä ja väsymyksestä. Tämän suhteen A:lle on suositeltu vastaanottoarviota. Röntgenlausunnon 22.5.2023 mukaan A:lla on todettu oikeassa lonkassa keskivaikeaan nivelrikkoon sopivat löydökset ja vasemmassa lonkassa lievään nivelrikkoon sopivat löydökset.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntiä 15.9.2023 koskevan tekstin esitietojen mukaan A työskentelee yrittäjänä tekstiilipainoalalla. A:sta on aiemmin tehty lähete oikean lonkan leikkausarvioon ja myös vasempaan lonkkaan tarvitaan mahdollisesti leikkaus. A on joutunut käyttämään särkyyn paljon Panadolia ja Buranaa. Ajankohtaisesti on ollut ongelmana etenkin lamauttava väsymys ja uupumus; A on oman arvionsa mukaan jaksanut tehdä kuukaudessa normaaleja askareita vain kolmena päivänä. A:n mukaan väsymys ja kipuoireet ovat voimistuneet edellisen vuoden lopulla sairastetun koronainfektion jälkeen. Keuhkot ovat olleet raskaan oloiset ja A:lla on ollut yskää ja rohinaa. Pitkään on ollut myös lämpöilyä. Silmien edessä A on kuvannut nähneensä jonkinlaista ”harmaata kalvoa”. Viime aikoina on noin kuukauden ajan ollut rystysissä kuumottavaa särkyä aamuisin ja sormissa jäykkyyttä. Lisäksi nilkoissa on ollut turvotusta. Vastaanotolla A on ollut voipuneen oloinen, mutta asiallinen ja orientoitunut. A on maininnut, että hänelle on jonkin verran tullut muistiongelmia. Keuhkojen kuuntelussa on todettu kauttaaltaan voimakasta rohinaa. Molemmissa kämmenissä on todettu hieman turvotusta etenkin rystysten kohdilla ja säteilevää kipua sormille. Kärkinivelissä on todettu hieman vinoutta mahdolliseen nivelrikkoon viitaten. Lonkissa on ollut viiltävää kipua ja kämmenillä kuumottavaa kipua. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita nivelreumaepäilyn vuoksi. Sairauslomaa on kirjoitettu 15.–28.9.2023 diagnooseilla primaarinen molempien lonkkanivelten nivelrikko ja määrittämätön kuume. Etäkontaktia 29.9.2023 koskevan tekstin mukaan tulehdusarvot ja reumatekijä ovat olleet laboratoriokokeissa normaalit. A:lle on edellisenä keväänä tehty spirometria, jossa ei ole todettu diagnostista, mutta on kuitenkin suositeltu, että keuhkojen toimintakokeet uusittaisiin esimerkiksi seuraavan vuoden puolella. Leikkausarvio oikean lonkan osalta on ollut tulossa muutaman viikon sisällä. A ei ole mielestään ollut työkykyinen, koska töissä olisi tarpeen kävellä pitkiä matkoja päivittäin. Sairauslomaa on jatkettu 12.10.2023 saakka.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 13.10.2023 esitietojen mukaan A:lla on aiemmin epäilty astmaa ja keuhkoahtaumaa, mutta diagnoosia ei ole tehty. Koronan A on sairastanut marraskuussa 2021 ja toukokuussa 2023. Molemmissa lonkissa on nivelrikkoa. Kipuja on ollut ainakin vuodesta 2015 lähtien, mutta vuoden 2023 aikana kivut ovat hankaloituneet. Leikkausarvio oikean lonkan osalta on ollut tulossa 7.11.2023. Muina oireina A:lla on ollut lievää lämpöilyä sekä jatkuvaa väsymystä. Kämmenissä on ollut turvottelua etenkin rystysten kohdalla ja nilkoissa myös vaihtelevasti vastaavaa. Kipuilua on ollut useissa eri nivelissä. Reumakokeet ovat olleet negatiiviset, tulehdusarvoista leukosyytit hieman koholla. Lämpöilyn on arvioitu olevan mahdollisesti lonkan nivelrikkoon liittyvää. Sairauslomapäiviä on vuonna 2023 ollut toistaiseksi 35. A ei oman arvionsa mukaan ole ollut työkykyinen. Tutkittaessa jalkojen nostot vuoteessa ovat olleet jäykät. Oikealla puolella jalka on noussut jäykästi vajaat 45 astetta ja tästä on tullut kiristystä ja kipua lonkan alueelle ja reiteen. Vasemmalla puolella nosto on onnistunut hieman jouhevammin noin 70 asteeseen. Oikealla sisäkierto on ollut voimakkaan rajoittunut ja onnistunut vajaat 20 astetta; ulkokierto on onnistunut paremmin. Vasemmalla sisäkierto on ollut rajallinen, mutta ulkokierto jouheva. Kämmenissä on todettu turvotusta rystysten alueella. A:lle on kirjoitettu lonkan nivelrikkokipuihin kokeiltavaksi Cartexan-lääkitys. Lääkärin arvion mukaan A ei ole ollut työkykyinen jatkuvien nivelkipujen ja väsymystilan vuoksi. Sairauslomaa on kirjoitettu 30.11.2023 asti.

B-lausunnon 8.12.2023 esitietojen mukaan A:lla on ensimmäinen maininta oikean lonkan kivuista synnytyksen jälkeen joulukuussa 2015. Tämän jälkeen lonkan tilanne on kuitenkin ollut ihan hyvä usean vuoden ajan. Vuoden 2023 aikana kivut ovat hankaloituneet etenkin lonkissa ja muissa nivelissä. Lokakuussa 2023 A:n vasen lonkka on mennyt pahemmaksi, lonkka on lukkiutunut ja tässä yhteydessä A on kaatunut. Oikean lonkan tekonivelleikkaus on ollut tulossa toukokuussa 2024 ja aikaisintaan neljän kuukauden kuluttua leikattaisiin vielä toinen lonkka, jos tilanne ei rauhoitu. A:lla on edelleen ollut oireina voimakasta väsymystä, lämpöilyä, kognitiivisten toimintojen alenemaa ja lähimuistin ja keskittymiskyvyn heikentymistä. Nivelkivut ovat hankaloituneet entisestään. Lonkat, käsivarret ja lapaluut ovat olleet erittäin kipeät. Lisäksi leukaluu on välillä mennyt sijoiltaan, ja lapaluissa on ollut vastaavaa ongelmaa. A:sta on tehty lähete yliopistollisen sairaalan infektiotautien poliklinikalle. A:n ei ole arvioitu olevan työkuntoinen voimakkaiden nivelkipujen ja liikerajoitteiden, jatkuvan lämpöilyn ja voimakkaiden väsymysoireiden vuoksi. Sairauslomaa on jatkettu 29.2.2024 saakka.

B-lausunnon 22.2.2024 esitietojen mukaan A on joutunut olemaan useita kuukausia sairauslomalla lonkkien nivelrikon, voimakkaan väsymyksen ja muistiongelmien takia. Loppukesästä 2023 A:lle on alkanut tulla toistuvia virheitä ja unohduksia muun muassa tilauksissa ja laskutuksissa. Aiemmin tuttujen ohjelmistojen käytössä alkoi tulla virheitä, eikä A muistanut, miten ohjelmia käytetään. Niistä seurasi tuntuvia taloudellisia menetyksiä yritykselle. Työtehtävien hoitaminen hidastui. Molempien lonkkien nivelrikkokivut estivät pakkaus- ja painantatöitä sekä prässin ja silkkipainon kiertoliikkeitä. Työt jouduttiin siirtämään muille työntekijöille. Loppukesästä 2023 lähtien väsymys voimistui ja A alkoi nukahdella istuvilleen, mutta hänellä oli silti vaikeuksia saada unta. A:lla oli aivosumua ja oikealla puolella päässä särkyä. A unohteli asioita, eksyi tutuissa paikoissa eikä uskaltanut ajaa autoa, koska hänellä oli vaikeuksia esimerkiksi päättää, kummalta puolen liikenteenjakajaa pitää kääntyä. A uupui jo pienestä rasituksesta, esimerkiksi kahvin keittäminen ja koirien ruokkiminen saattoi aiheuttaa täyden uupumuksen. Jalat menivät maitohapoille, kun A lähti kävelemään. A hengästyi herkästi. Hajuaistissa oli vääristymiä. A:lla oli kipuja esimerkiksi kämmenluiden välissä ja oikean olkapään seudulla. Ripuli, ummetus ja pahoinvointi vuorottelivat. Väsymyksen ja lämpöilyn vuoksi oli tehty runsaasti tutkimuksia. Reumakokeet olivat negatiiviset. Keuhkotutkimuksissa ei todettu astmaa tai keuhkoahtaumatautia. Suppeassa yöpolygrafiassa ei todettu uniapneaa tai muuta unenaikaista hengityshäiriötä. Yliopistollisen sairaalan sisätautipoliklinikalla oli ohjelmoitu vartalon tietokonekerrostutkimus pahalaatuisuuden poissulkua varten. Tutkimuslöydös 8.2.2024 oli normaali. CERAD-muistitestissä 5.2.2024 todettiin lievää heikkenemää muun muassa kielellisessä sujuvuudessa ja viivästetyssä palautuksessa. Vastaanotolla keuhkoja kuunnellessa on kuulunut aluksi rohinaa, mutta A:n yskähdettyä limaäänet ovat poistuneet. A on ollut voipuneen oloinen. A:n työnkuvasta lausunnossa kerrotaan, että A:lla on runsaasti fyysistä työtä, muun muassa pakkaus- ja painatustyöt. Työ on hyvin hektistä ja sisältää kiertoliikkeitä, nostelua ja runsaasti kävelyä. Askelia päivään tulee 20.000–30.000. Hallinnollinen työnkuva on hyvin monipuolinen ja vaatii tarkkaavaisuutta, muistamista ja kuvioiden hahmotusta. Siihen sisältyy muun muassa laskutusta, asiakkaiden hallintaa, tilausten ja tarjousten tekemistä, maksatusta, työkirjan ylläpitoa ja tarviketilauksia. Lääkärin arvion mukaan A on ollut työkyvytön sekä hallinnolliseen että fyysiseen työhön. Lonkkien nivelrikot yksistään mahdollistaisivat hallinnollisen työn, mutta eivät fyysistä työtä. Kognition heikkenemä on estänyt hallinnollisenkin työn. Sairauslomaa on kirjoitettu 31.5.2024 saakka.

B-lausunnon 29.5.2024 mukaan lonkkaleikkaus on ollut tulossa seuraavana päivänä. A:lla on edelleen ollut voimakas väsymysoireisto ja uutena oireena näköhäiriöt: A on nähnyt rivit kahtena. A:lle on ollut tulossa aika silmälääkärille. Lisäksi oireena on ollut käsien ja jalkojen pistelyä. Vastaanotolla silmien liikkeet ovat olleet normaalit kaikkiin suuntiin, mustuaiset normaalit ja mustuaisreaktiot symmetriset. BDI-kyselystä A on saanut 24 pistettä kohtalaiseen masennukseen sopien. Lääkärin arvion mukaan masennus on ollut yhtenä tekijänä pahentamassa A:n oireita. Se ei silti poissulje sitä, että A:lla on alkujaan ollut infektiotaudin jälkeistä väsymysoireyhtymää, josta masennus on seurausta. Mahdollisen B12-vitamiinipuutteen selvittämiseksi A:lle on suositeltu B12-vitamiinitutkimusta. Mielialalääkityksen tarpeesta on sovittu keskusteltavan lonkkaleikkauksen jälkeen. A:sta on tehty väsymysoireyhtymän vuoksi lähete yliopistollisen sairaalan neurologiselle tutkimuspoliklinikalle. Lonkkaleikkauksesta on joka tapauksessa ollut tulossa vähintään kuukauden sairausloma. A:n sairauslomaa on jatkettu 30.6.2024 saakka.

Toimenpidekertomuksen 30.5.2024 mukaan A:lle on tehty oikean lonkan tekonivelleikkaus ja jatkoon on suositeltu vasemman lonkan leikkausta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 21.4.2021 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta päivärahaan työkyvyttömyysajalta 15.9.2023–27.6.2024.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lainkohdan 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on osittain työkyvytön.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on synnyttänyt syyskuussa 2015, minkä jälkeen hänellä on ollut pahenevaa vaivaa oikeassa nivusessa ja jalan pettämisen tunnetta. Vaivaa on tuolloin ollut ajoittaisena jo joitakin vuosia. Röntgentutkimuksessa 31.12.2015 on todettu alkavaan nivelrikkoon sopivia löydöksiä. Tämän jälkeen seuraava oikeaa lonkkaa koskeva lääketieteellinen selvitys on päivätty 15.5.2023. Yleislääkärin sairauskertomustekstissä mainitaan, että A:n oikea lonkka on kipeytynyt parin edellisen kuukauden aikana. Röntgentutkimuksessa 22.5.2023 on todettu keskivaikeaan nivelrikkoon sopivat löydökset. Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 13.10.2023 esitiedoissa mainitaan, että A:lla on ollut lonkan kipuja ainakin vuodesta 2015 lähtien, mutta vuoden 2023 aikana kivut ovat hankaloituneet. B-lausunnon 8.12.2023 esitietojen mukaan oikean lonkan kivusta on alun perin mainintaa synnytyksen jälkeen joulukuussa 2015, mutta tämän jälkeen lonkan tilanne on ollut usean vuoden ajan hyvä. A on kertonut Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa, ettei hänelle ollut asetettu nivelrikkodiagnoosia ennen vuotta 2023. Vuonna 2015 otettujen kuvien jälkeen A:lle sanottiin, että kivut luultavasti helpottuvat, kun nivelsiteet kiinnittyvät synnytyksen jälkeen takaisin. Näin A oletti tapahtuneen, koska kivut poistuivat ja A eli tämän jälkeen normaalia elämää.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen kysymykseen koskien nivelen tai nivelten sairautta, tapaturmaa tai kiputilaa viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ennen terveysselvityksen allekirjoittamista 21.4.2021. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmene A:n oikean lonkan merkityksellistä oireilua kyseisenä viiden vuoden tarkasteluajanjaksona. Röntgentutkimuksessa 31.12.2015 tehdyn löydöksen johdosta ei ole tarvittu hoitoa tai seurantaa. A:n oman selvityksen mukaan vuoden 2015 synnytyksen jälkeinen oikean nivusen oireilu rauhoittui, eikä kipuja tämän jälkeen ollut. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on pidettävä enintään vähäisenä ottaen huomioon, ettei lonkan merkityksellisestä oireilusta viitenä viimeksi kuluneena vuotena ennen terveysselvityksen täyttämistä ole selvitystä ja röntgentutkimuksen 31.12.2015 löydös on ollut vähäinen.

Koska A ei ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta ottaa vakuutukseen oikean lonkan vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevaa rajoitusehtoa. Vakuutus on siten voimassa ilman tätä ehtoa.

2. Työkyvyttömyyden korvaaminen

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on sairauden tai vamman vuoksi kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Vakuutuslautakunnalle toimitetusta selvityksestä ilmenee, että A työskentelee tekstiilipainoalan yrittäjänä. Työnkuvaan kuuluu runsaasti fyysistä työtä sisältäen kiertoliikkeitä, nostelua ja runsaasti kävelyä. Askelia työpäivän aikana tulee 20.000–30.000. Työhön kuuluu lisäksi hallinnollisia tehtäviä, kuten laskutusta, asiakkaiden hallintaa, tilausten ja tarjouksien tekemistä, maksatusta, työkirjan ylläpitoa ja tarviketilauksia. A:lla on todettu röntgentutkimuksessa 19.5.2023 oikean lonkan keskivaikea nivelrikko, jonka on katsottu vaativan tekonivelleikkauksen. Vastaavasti on todettu vasemmalla lievä nivelrikko, jonka osalta on myös päädytty leikkaushoitoon. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan lonkkien nivelrikkokivut ovat estäneet fyysisen työn teon. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n työkyky on ollut 15.9.2023–27.6.2024 alentunut lonkkien nivelrikkoon liittyvän oireilun vuoksi siten, että A:n on katsottava olleen tänä ajanjaksona täysin työkyvytön vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen työkyvyttömyysajan päivärahan tältä ajalta.

Asian ratketessa edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa väsymysoireiston ja long covidin aiheuttamaan työkyvyttömyyteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta 15.9.2023–27.6.2024.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja: Luukkonen
Sihteeri: Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov