Tapahtumatiedot
A (s. 1980) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 25.8.2023–29.2.2024. Työkyvyttömyyden syynä oli A:n voimakas päiväväsymys.
Vakuutusyhtiö on maksanut päiväkorvauksen 31.10.2023 saakka vakuutuksen omavastuuosuudella vähennettynä. Jatkotyökyvyttömyyden osalta yhtiö antoi päätöksen 22.3.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Yhtiö viittasi sille toimitettuihin, A:ta koskeviin lääkärinlausuntoihin ja totesi, ettei syytä A:lla todettuun poikkeavaan väsymykseen ollut eri erikoisalojen tutkimuksista huolimatta löydetty. Yhtiö katsoi, ettei A:n työkyvyttömyyttä aiheuttaneiden oireiden taustalla ollut mitään sairautta tai vammaa. Näin ollen korvausta ei voitu maksaa enää 1.11.2023 alkaen.
A haki muutosta päätökseen 2.5.2024 päivätyllä lääkärinlausunnolla. Yhtiö antoi 22.5.2024 uuden, lopputulokseltaan aiempaa vastaavan päätöksen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että päiväkorvaus maksetaan myös ajalta 1.11.2023–29.2.2024.
A kertoo jääneensä yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työstä sairauslomalle syksyllä 2023 kovan väsymyksen vuoksi. Ajoittain A ei kyennyt ajamaan liikkeelle lähdöstä edes kymmentä kilometriä, kun hän alkoi nukahdella. Vakuutusyhtiö maksoi aluksi korvausta diagnoosilla toisen asteen eteiskammiokatkos, mutta katkaisi sitten korvattavuuden oireiston tutkimuksen ollessa vielä kesken. A:lla todettiin lopulta kaikkien tutkimusten jälkeen masennus, ahdistus, burn out ja toisen asteen eteiskammiokatkos.
Lääkäri sanoi, että toisen asteen eteiskammiokatkoksia on yleensä vain huippu-urheilijoilla, mutta tämä ei tarkoita, että A itse olisi huippukunnossa, eikä asia aiheuttaisi mitään toimenpiteitä. A on ollut katkoksen vuoksi seurannassa, eikä ole poissuljettua, ettei se olisi väsymysoireiston takana. Lääkäri on B-lausunnossa 27.2.2024 todennut työkykyyn vaikuttaviksi sairauksiksi sekamuotoisen masennus- ja ahdistustilan sekä muun elimellisen unihäiriön. A katsoo, että hänellä on todettu useita työkykyyn vaikuttavia sairauksia.
Se, että A itse on epäillyt työuupumusta oireiston taustalla, ei todista, että kyseessä olisi työuupumus tai lääkäri olisi sellaista todennut. A huomauttaa lisäksi, että hän oli keväällä 2023 irtisanomassa vakuutusta, jolloin vakuutusmyyjä (tietämättä A:n väsymyksestä) mainosti, että tällaisesta vakuutuksesta on maksettu korvausta burnoutin ja masennuksen vuoksi. A koki jo tuolloin väsymystä ja ajatteli, että vakuutus kannattaa pitää voimassa. Nyt A katsoo, että häntä on johdettu harhaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Työkyvyttömyyspäivärahan korvattavuus arvioidaan asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella. Kyseisistä lääkäriasiakirjoista on käytävä ilmi se, että vakuutettu on ollut objektiivisesti arvioituna sairauden tai vamman takia työkyvytön työhönsä. Vakuutusyhtiö tekee arvion korvattavuudesta itsenäisesti ja objektiivisesti lääkärinlausunnolta ilmenevän sairauden ja sen tilakuvauksen perusteella, ja tämän vuoksi korvattavuuden arviointia varten tarvitaan lääkärinlausunto, josta ilmenevät lääkärin tekemät havainnot vakuutetulla todetusta sairaudesta tai vammasta, objektiiviset löydökset ja erityisesti niiden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset, jotka vaikuttavat vakuutetun työkykyyn niin, että vakuutetun voidaan katsoa olevan vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla korvaukseen oikeuttavasti työkyvytön. Yksistään hoitavan lääkärin toteamus työkyvyttömyydestä ei riitä korvattavuuden arviointia varten.
Lääkärinlausunnoilta on käytävä ilmi, mikä on se sairaus tai vamma, jonka takia vakuutettu on työkyvytön, objektiiviset löydökset ja erityisesti niiden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset sekä se, millä tavalla vakuutetun työkyky suhteessa oman työnsä vaatimuksiin on heikentynyt. Tässä kyseisessä tapauksessa korvattavuutta arvioitaessa tarkastellaan sitä, voidaanko A:n katsoa olleen vakuutusyhtiöön saapuneiden asiakirjojen perusteella korvaukseen oikeuttavalla tavalla sairauden takia täysin työkyvytön ajalla 1.11.2023—29.2.2024.
Työkyvyttömyysvakuutuksen korvattavuuden ydinperuste on se, että työkyvyttömyyden aiheuttaa nimenomaan vakuutetulla todettu sairaus tai vamma. Vakuutetun oireet yksinään eivät ole riittävä peruste työkyvyttömyyden korvattavuudelle. Yhtiöön saapuneiden lääkäriasiakirjojen tietojen perusteella A oli ollut väsymysoireen takia sairauslomalla elokuusta 2023 alkaen. A:ta oli kattavasti tutkittu, eikä väsymysoireen taustalta todettu sairautta. Kardiologin arviossa oli todettu 2. asteen AV-katkos, mutta tämä oli todettu hyväkuntoisuuteen liittyväksi eikä aiheuttanut minkäänlaisia toimenpiteitä. Löydös oli ollut normaali ja hyvänlaatuinen. Myöskään neurologian puolelta ei todettu unisairautta. A:lle oli tehty suppea unipolygrafia normaalilöydöksin sekä laaja unipolygrafia, josta ei tullut esille uniapneataudin kriteereitä täyttävää löydöstä. Pään MRI-tutkimuksessa ei tullut esille vireystilan häiriötä selittävää poikkeavaa. Lääkäriasiakirjojen mukaan A:lla kuvautui myös kuormittumista, viimeisen parin vuoden aikana oli elämässä ollut kuormitustekijöitä. A:n mieliala kuvautui vastaanotoilla hyvänä ja tasaisena eikä yleisolemuksessa tullut esille depressioon viittaavaa. Potilaskertomuksen 19.12.2023 mukaan A oli saanut BDI-kyselystä 9 pistettä, joka vastaa normaalia mielialaa (0–12 pistettä=normaali), potilaskertomuksen mukaan vähäistä mielialan laskua. A:n oma käsitys oli, että oirekuva voisi johtua burnoutista. Vastaanottokäynnillä 27.2.2024 A oli täyttänyt terapianavigaattorin, joista lyhyen masennuskyselyn PHQ-9:n tulos 12 pistettä viittasi lieväasteisiin masennusoireisiin ja ahdistuneisuuskysely GAD-7:n tulos 13 pistettä viittasi kohtalaiseen ahdistuneisuuteen. Uupumusta ja uniongelmia koskeviin kysymyksiin A oli vastannut kyllä. Kyseisellä lausunnolla ei otettu kantaa työkykyyn ja A oli palaamassa työhön 1.3.2024. Kyseisten, 27.2.2024 tehtyjen oirekyselyiden perusteella ei voida katsoa, että A olisi ollut sairauden vuoksi työkyvytön 1.11.2023-29.2.2024. Lisäksi yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan lievä masennus ei pääsääntöisesti aiheuta sen asteista toimintakyvyn heikkenemistä, että se aiheuttaisi työkyvyttömyyttä. Lausunnon 2.5.2024 mukaan A:n oma käsitys oli, että oirekuva selittyi burnout-tilanteella, ja lausunnon laatijan mukaan tämä pitänee hyvinkin paikkansa. Tämän osalta vakuutusyhtiö katsoo, että työuupumus ei ole sairaus, eikä näin ollen korvattavuuden peruste.
Yhtiö katsoo sille toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella, että työkyvyttömyysvakuutusehtojen korvausedellytykset eivät täyty, koska A:lla ei ole todettu mitään spesifiä sairautta oireiden taustalla. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita tutkimuslöydösten nojalla ei voida pitää perusteltuina. A:lla kuvattiin väsymysoiretta ja kuormittumista, mutta laajoissa tutkimuksissa ei todettu oireita selittävää sairautta. Tällä perusteella yhtiö katsoo, että tapauksessa jää osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla nimenomaan sairauden takia työkyvytön.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.8.2023–2.5.2024.
A-todistuksen 25.8.2023 mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 25.8.–15.9.2023 diagnoosilla R53 (väsymys, poikkeava nukahtelutaipumus). A-todistuksella 15.9.2023 sairauslomaa on jatkettu 30.9.2023 saakka. A-todistuksella 27.9.2023 sairauslomaa on jatkettu 5.10.2023 saakka diagnooseilla R53 (huonovointisuus ja väsymys) sekä I34.09 (muu hiippaläpän vuoto). A-todistuksella 5.10.2023 sairauslomaa on jatkettu 31.10.2023 saakka diagnooseilla R53, I44.1 (toisen asteen eteis-kammiokatkos) ja I34.09.
B-lääkärinlausunnon 23.10.2023 mukaan A on ammatiltaan yhdistelmäajoneuvonkuljettaja. Ajomatkat vaihtelevat ja ovat enimmillään 700 kilometrin pituisia. A on ollut sairauslomalla väsymysoireen takia 25.8.2023 alkaen ja tätä ennen tehnyt väsymisen vuoksi vuoden ajan pelkästään päivävuoroa. A:n työssä reitit ovat epäsäännöllisiä ja toinen kuljettaja jatkaa, kun edellinen lopettaa. Pelkkään päivävuoroon siirtyminen oli jaksamisen kannalta iso helpotus, mutta ajankohtaisesti päiväaikainenkin väsymys on ollut sellaista, ettei A ole pärjännyt päiväaikaan ajaessa ilman taukoa. Voinnissa on ollut vaihtelua. Välillä A:n on ollut otettava päiväunet 10 kilometrin matkalla ja välillä 100 kilometrin matkalla. Vastaanotolle 40 kilometrin matkan ajaessaan A oli pitänyt tauon 20 kilometrin matkan jälkeen. Öisin A on heräillyt usein, mutta nukahtanut uudelleen nopeasti. A:lla on ollut päiväväsymystä ja hän on nukkunut päiväunia etenkin sairauspoissaolon aikana. Työssä ollessa hän on joutunut ottamaan 15 minuutin päiväunia hereilläpysymisvaikeuksien vuoksi. A on käynyt kardiologin arviossa ja hänellä on todettu 2. asteen AV-katkos, jota kardiologi on pitänyt hyväkuntoisuuteen liittyvänä. A tekee muun muassa raivaustyötä ja fyysisesti kuormittavia tehtäviä, mutta varsinaisia urheiluharrastuksia ei ole. AV-löydöksen vuoksi on tehty lähete keskussairaalaan. Lisäksi on ollut tulossa aika neurologian poliklinikalle marraskuussa 2023. A on käynyt aiemmin yksityisellä sektorilla neurologin vastaanotolla. Neurologi on katsonut, että mahdollinen narkolepsia- tai hypersomniadiagnoosi tulee tehdä erikoissairaanhoidossa. A:lla on ollut hoitokontakti työpsykologille, jossa on ensimmäisellä käynnillä käyty läpi A:n oman elämän kuormitustekijöitä. Työuupumukseen viittaavaa ei ole todettu. Lääkäri on arvioinut, että A:lla on väsymysoireen lisäksi kuormittuneisuutta. Sairauslomaa on jatkettu 30.11.2023 saakka.
B-lausunnon 22.11.2023 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 31.12.2023 saakka. A on ollut väsymysoireen vuoksi tutkittavana kardiologian poliklinikalla. Sydämen ultraäänitutkimuksessa on todettu marginaalisesti alentunut ejektiofraktio (noin 47 %, normaaliarvo yli 50 %). On arvioitu, ettei A:n väsymys- tai nukahteluoire ensisijaisesti vaikuttaisi sydänperäiseltä, mutta toisaalta lieviä poikkeavia sydänlöydöksiä on todettu. A:lle on ohjelmoitu jatkotutkimuksia ja kehotettu olemaan ajamatta, kunnes tilanne on selvitetty.
B-lausunnon 19.12.2023 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 31.1.2024 saakka. Lausunnon esitiedoissa mainitaan muun muassa, että A on sairauslomalla ollessaan edelleen huomannut väsyvänsä henkilöautoa ajaessaan. Sairausloman aikana A on käynyt nukkumaan noin kello 20–21 ja herännyt noin kello 7. Nukahtaminen ei ole ollut hankalaa, mutta uni on ollut katkonaista. A on arvioinut heräilevänsä noin 20 minuutin–1 tunnin välein ja olevansa näin ollen yön aikana hereillä jopa 10 kertaa. Yleensä hän on kuitenkin saanut nopeasti unen päästä kiinni. A on kokenut aamuisin, että ei ole virkistynyt yöunesta. Pakonomaista torkahtelua ei ole ollut, mutta A on kertonut nukahtelevansa helposti TV:n ääreen. Sairausloman aikana A on nukkunut päiväunia, jotka ovat virkistäneet jonkin verran. Oireiden vuoksi tehdyistä tutkimuksista lausunnossa mainitaan, että A:lle on kesäkuussa 2023 tehty suppea unipolygrafia, jonka löydökset ovat olleet normaalit. Tehdyissä laboratoriotutkimuksissa ei ole todettu endokrinologisesti poikkeavaa. Kardiologin määräämät lisätutkimukset ovat olleet tulossa. A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu vireystilan häiriötä selittävää. A:lla ei ole todettu narkolepsialle altistavaa HLA-kudostyyppiä. Tulossa on ollut laaja unipolygrafiatutkimus yliopistollisessa sairaalassa. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä, mieliala on kuvautunut tasaisena eikä yleisolemuksessa ole todettu masennukseen viittaavaa. A on itse pohtinut, että oirekuvan taustalla voisi olla burnout. Masennusoireilun vaikeusasteen arvioinnissa käytettävässä BDI-II-kyselyssä A on saanut 9 pistettä vähäiseen mielialan laskuun viitaten. Lausunnon mukaan väsymys, heikentynyt keskittymiskyky ja nukahtamisriski ovat aiheuttaneet työkyvyttömyyden yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työhön. Työkykyä alentaviksi diagnooseiksi on merkitty G47.9 (määrittämätön elimellinen unihäiriö) ja I44.1 (toisen asteen eteis-kammiokatkos).
B-lausunnon 22.1.2024 mukaan sairauslomaa on edelleen jatkettu 29.2.2024 saakka. Työterveyslääkärin soittokontrollia 22.1.2024 koskevan tekstin mukaan unitutkimustuloksia yliopistollisesta sairaalasta on vielä odotettu. A:n kanssa on keskusteltu työhön paluusta, mitä lääkäri on pitänyt ajankohtaisena 29.2.2024 jälkeen, mikäli tutkimustulokset ovat normaalit.
B-lääkärinlausunnon 27.2.2024 mukaan A on ollut palaamassa työhön 1.3.2024 alkaen. Lausunnossa mainitaan, että A:lle on tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, joka on ollut löydöksiltään normaali. Holter-rekisteröinnissä on todettu 2,4 sekunnin katkoksia. A:lle on suositeltu rytmivalvuria ja tältä osin on ollut tulossa keväällä 2024 kontrolli kardiologian poliklinikalla. Yliopistollisessa sairaalassa helmikuussa 2024 tehty laaja unipolygrafia on ollut löydöksiltään normaali. Vastaanotolla 27.2.2024 A on täyttänyt terapianavigaattorin, jolloin on tullut esiin lievä masennus ja kohtalainen ahdistuneisuus. A on jo sairauspoissaolon alkuvaiheessa tunnistanut, että elämässä on kuormitustekijöitä, ja lääkärille on syntynyt vastaanotolla vaikutelma, että psyykkinen kuormitus on ollut suurta. Kuormitusta ovat aiheuttaneet omaisen kuolema ja toisen omaisen vaikea tilanne, johon on edelleen vastaanottokäynnin 27.2.2024 aikaan liittynyt kuormitusta ja unen vaihtelevuutta. Sairauspoissaolo on mahdollistanut säännöllisen unirytmin ja A on toisaalta voinut olla omaisen tilanteessa kiinni itseään uuvuttamatta. A on ajankohtaisesti kokenut jaksavansa paremmin kuin edellisenä syksynä. Viime aikoina ei ole ollut tarvetta tauottaa ajamista tai tullut väsymystä kesken ajon. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä ja hän on ollut mukavassa, rauhallisessa kontaktissa. Mieliala on ollut vakava ja oivaltavakin, A on sanallistanut perheen huolia monipuolisemmin. Hän on ollut motorisesti lievästi levoton ja ahdistunut ja kertoessaan vakava. Unen paranemisesta puhuessa A on ollut mukavassa katsekontaktissa ja hymyilevämpi.
Neurologin E-lausunnossa 2.5.2024 on käyty läpi A:n oireita ja niiden syyn selvittämiseksi tehtyjä selvittelyjä. Neurologian tutkimuksissa ei ole todettu unisairautta, ja A toipui sairauspoissaolonsa aikana entiseen työhönsä. A:n oma käsitys on ollut, että oirekuva selittyi burnout-tilanteella, mikä neurologin arvion mukaan pitänee hyvinkin paikkansa. Väsymysoire oli työkyvyn kannalta merkittävä, eikä väsyneenä luonnollisesti voi toimia raskaiden kulkuneuvojen kuljettajana potentiaalisten vaarallisten riskien takia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:n oikeudesta vakuutussopimuksen mukaiseen päivärahaan työkyvyttömyysajalta 1.11.2023–29.2.2024.
Sovellettavat vakuutusehdot
Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 2.1.2 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita tutkimuslöydösten nojalla ei voida pitää perusteltuina.
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on sairauden tai vamman vuoksi kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.
Vakuutusyhtiö on esittänyt, ettei A:n työkyvyttömyys ole johtunut sairaudesta, koska oireiden taustalta ei ole löydetty mitään nimenomaista sairautta.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on ollut sairauslomalla voimakkaan päiväaikaisen väsymyksen vuoksi 25.8.2023–29.2.2024. A:n yöunet ovat olleet katkonaisia eikä yöuni ole virkistänyt. A on joutunut yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työssä pitämään lepotaukoja lyhimmillään 10 kilometrin ajomatkan jälkeen. Lepotauoilla A on nukkunut noin 15 minuutin ajan ja jatkanut tämän jälkeen matkaa. A:ta on tutkittu oireiden vuoksi muun muassa kardiologian ja neurologian poliklinikalla, ja häneltä on kielletty yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työssä toimiminen, kunnes oireiden syy selviää. Tutkimuksissa ei ole löydetty oireita selittävää ja loppupäätelmä on ollut, että kyse on todennäköisesti ollut kuormitustilanteen aiheuttamasta oireistosta. A:lla kuvataan olleen omaisten tilanteeseen liittyvää yksityiselämän kuormitusta. Työterveyslääkärin vastaanotolla 27.2.2024 tehdyssä kyselyssä on todettu viitteitä lievästä masennusoireistosta ja kohtalaisesta ahdistuneisuusoireistosta. Sairauspoissaolon pääasiallisena syydiagnoosina on ollut G47.9, määrittämätön unihäiriö.
Unettomuushäiriö kehittyy, kun unettomuus itsessään alkaa aiheuttaa huolta ja stressiä. Pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä oireet kestävät vähintään kolme kuukautta. Unettomuushäiriön syntymekanismi sisältää altistavia, laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä. Vakiintuneet kielteiset olettamukset ja tulkinnat omasta unesta, haitalliset mielleyhtymät sekä epätarkoituksenmukaiset selviytymisyritykset ylläpitävät unettomuutta. Samalla uni-valvejärjestelmän fysiologisessa säätelyssä tapahtuu muutoksia. Puolet pitkäkestoisesta unettomuushäiriöstä kärsivistä potilaista nukkuu normaalin pituisia unia. Näillä potilailla kärsimystä tuottaa unen kokemisen häiriö ja huonolaatuinen uni. Puolet pitkäkestoisesta unettomuushäiriöstä kärsivistä potilaista puolestaan nukkuu objektiivisestikin lyhentyneitä unia. Pitkäkestoinen unettomuushäiriö voi olla itsenäinen sairaus tai muuhun sairauteen liittyvä oire. Pitkittyessään se lisää riskiä tapaturmiin, sairastavuuteen ja sairausperusteiseen työkyvyttömyyteen. Pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä huoli unesta hallitsee elämää ja esiintyy ennakoivana ahdistuksena ja nostaa vireystasoa iltaa kohti, mikä edelleen vaikeuttaa nukahtamista. Olennaista tässä on unettomuutta ylläpitävä käyttäytyminen, jossa korostuvat unirytmin epäsäännöllisyys, valveilla vuoteessa pysyminen ja huonosti nukutun yön jälkeen päivällä nukkuminen sekä terveellisten elintapojen häviäminen. Pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä oireet ruokkivat toisiaan. (Partonen ym., Mistä unettomuushäiriöissä on kyse? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2020;136(22):2470-7.)
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehdoissa ei ole erikseen määritelty sairauden käsitettä tai rajattu korvattavuutta koskemaan vain tiettyjä diagnooseja. Lautakunta katsoo edellä unettomuushäiriöistä esitettyyn viitaten, että haittaavaa unettomuushäiriötä on pidettävä sairautena. Vakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä korvauksen maksamisesta vain sillä perusteella, että vakuutetun työkykyä haittaavalle unioireistolle ei ole löytynyt selitykseksi muuta sairautta. Tässä tapauksessa on siten ratkaisevaa, onko A:n katsottava olleen unihäiriön vuoksi työkyvytön.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
Vakuutuslautakunta katsoo A:n oirekuva ja toisaalta A:n yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työn luonne huomioon ottaen, että A:n työkyky on ollut alentunut vähintään 3/5:lla unihäiriön vuoksi 1.11.2023–29.2.2024. A:n on katsottava olleen tämän ajanjakson sairauden vuoksi työkyvytön.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen päivärahan ajalta 1.11.2023–29.2.2024.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov