Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1957) oli 26.6.2022 menossa ystävänsä luo. Ystävän pihassa oli koira, joka innostui, juoksi A:n ympäri ja vetäisi A:n talutushihnalla nurin. Kaatuessa A:n vasen käsi jäi alle ja olkapää kipeytyi. Olkapäässä todettiin sittemmin muun muassa laajat repeämät kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä. A haki ammattiliiton ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi pysyvän haitan osalta korvauspäätöksen 26.2.2024. Yhtiö katsoi, että A:n vasemmassa olkapäässä todetut löydökset olivat sairausperäisiä, eikä korvausta pysyvästä haitasta siten voitu yksityistapaturmavakuutuksesta maksaa. A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta yhtiö antoi 3.4.2024 uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen. A haki 9.4.2024 korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, joka ei ratkaisussaan 24.6.2024 suosittanut muutosta päätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A kertoo vahinkotapahtumasta, että hänen tuttavansa kookkaan koiran juoksuvaijeri kietoutui hänen nilkkojensa ympäri. Koiran omistaja huusi koiraansa nimeltä, jolloin koira ryntäsi omistajaansa kohti. Tämän seurauksena A kaatui suorilta jaloiltaan kyljelleen vasemman olkapään päälle. A on 166 cm pitkä ja painoi vahinkohetkellä noin 100 kg. Tapaturman jälkeen A:n tajunta lähti hetkeksi, koska seuraava muistikuva on, kun tuttava auttoi A:n ylös. Tapaturmapäivän iltana ja seuraavana yönä A:n vasen käsi kipeytyi niin, ettei hän saanut nukuttua ja söi ”kaikki” kotoaan löytämänsä särkylääkkeet. Seuraavana päivänä käsi ei noussut juuri ollenkaan, ja A meni päivystykseen. A:n käsi kuvattiin ja häntä neuvottiin menemään fysioterapeutille ja magneettikuvaukseen. Kirurgi totesi 1.11.2022 kiertäjäkalvosimen vamman. Kaksi jännettä oli mennyt kokonaan poikki ja kolmas venynyt pahasti. Kirurgi totesi, ettei jänteille ollut enää mitään tehtävissä, kun ne olivat jo vetäytyneet siten, että leikkaus ei onnistuisi. A:lle määrättiin kortisonipistoksia ja omatoimista jumppaa. Tulevaisuudessa harkintaan tulee käänteinen tekonivel.

Ortopedi kirjoitti A:lle E-lausunnon pysyvästä haitasta 3.11.2023. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole maksanut pysyvän haitan korvausta, koska katsoo, että olkapäässä olisi ollut kiertäjäkalvoimen täydellinen repeämä jo ennen tapaturmaa. A:n vasen käsi ei kuitenkaan ole koskaan ennen ollut kipeä ja se oli toiminut yhtä hyvin kuin oikea käsi, joka toimii moitteettomasti edelleen. A on saanut pysyvän haitan korvauksen saman tapaturman perusteella toisesta vakuutusyhtiöstä. Lautakunnalle on toimitettu koiran omistajan vastuuvakuutuksen perusteella annettu korvauspäätös. Vastuuvakuutusyhtiö on maksanut pysyvästä haitasta haittaluokkaa 2 vastaavan korvauksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksiinsä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.6.2022–3.11.2023.

Päivystyspoliklinikan sairauskertomustekstin 27.6.2022 mukaan A on edellisenä päivänä kaatunut vasemman olkapäänsä päälle koiran talutushihnan kiertyessä jalkojensa ympärille. Tapaturman jälkeen A ei ole pystynyt nostamaan vasenta käsivarttaan olkapäästä lainkaan, ja olkapäässä on lisäksi ollut kipua. Tutkittaessa olkapään aktiivinen taivutus ei ole onnistunut lainkaan, passiivisesti liike on onnistunut 40 astetta ja kipu on ollut rajoittavana tekijänä. Loitonnus on onnistunut aktiivisesti 20 astetta ja passiivisesti 80–90 astetta, missä on tullut esiin kipukaarioire. Vastustettu sisäkiertovoima on ollut hyvä. Vastustettu ulkokiertovoima on ollut heikko ja ulkokierto kivulias. Lavanaluslihaksen voiman arvioinnissa käytettävä lift off -testi ei ole onnistunut. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumaa tai sijoiltaanmenoa. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on todennäköisesti kiertäjäkalvosimen repeämä. A on ohjattu fysioterapeutille konservatiivisen hoidon aloitukseen ja hänelle on lisäksi tehty lähete ortopedille magneettikuvan harkintaa varten.

Olkapään magneettitutkimusta 4.8.2022 koskevan lausunnon mukaan A:lla ei ole todettu tapaturmaisia luumuutoksia. Ylemmän lapalihaksen jänteessä on todettu laaja, täydellinen repeämä, johon liittyen olkalisäkkeenalainen tila on ollut madaltunut. Myös alemman lapalihaksen jänteessä on ollut laaja, täydellinen repeämä. Lapalihaksissa on todettu keskivahvaa rasvoittumista ja surkastumaa. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu lievää nivelrikkoa.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 3.11.2023 mukaan A:n vasenta olkapäätä on hoidettu konservatiivisesti ja tapaturman jälkeen on toteutunut fysioterapiajakso. Olkapäässä on kipuilua rasituksen yhteydessä ja ajoittaista öistä jomottelua. Kipulääketarvetta on lähes päivittäin. Olkapäässä on selvä heikkous ja sen toimintakyky on jäänyt huonoksi. Tutkittaessa on todettu vasemmalla alemman lapalihaksen surkastumaa. Vasemman yläraajan loitonnus ja taivutus ovat onnistuneet aktiivisesti noin 50 astetta. Passiivisesti liikelaajuudet ovat olleet normaalit. Vastustetuissa loitonnuksessa ja ulkokierrossa voimat ovat olleet olemattomat. Sisäkierrot ovat olleet symmetriset ja vahvat. A:ta on ohjeistettu jatkamaan olkapään omatoimista kuntouttamista.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla on todettu magneettitutkimuksessa 4.8.2022 lapalihasten jänteiden laajat repeämät, lihasten rasvoittumista ja surkastumista sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Nämä ovat sairausperäisiä tiloja, jotka ovat kehittyneet ennen tapaturmaa. Ne eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi A:lle 26.6.2022 sattuneen tapaturman aiheuttamiksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla tapaturman 26.6.2022 perusteella oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ammattiliiton yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. (…) Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärää. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Ehtojen kohdan 8 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:lle sattui 22.6.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun koira veti A:n talutushihnalla nurin. Kaatuessa A:n vasen käsi jäi alle ja olkapää kipeytyi. A:lle tehtiin 4.8.2022 olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteissä täydelliset, laajat repeämät. Kummassakin lihaksessa todettiin keskivahvaa rasvoittumista ja surkastumista. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelen lievää nivelrikkoa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:n vasemmassa olkapäässä todetut laajat kiertäjäkalvosimen repeämät sopivat olemaan sairausperäisiä ja ennen tapaturmaa syntyneitä. Tapaturma ei ajallisesti tai laadullisesti sovi aiheuttamaan tämän kaltaisia löydöksiä. Vaikka A:n vasen olkapää on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, lautakunta katsoo, että oirekuvaan on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään aiemmat, sairausperäiset muutokset. Tapaturma on voinut aiheuttaa ruhjevamman, mutta olkapään nykyinen oirekuva johtuu lautakunnan arvion mukaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Vakuutusehtojen mukaan, jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                     
Sihteeri Laine

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov