Tapahtumatiedot

A (s. 1968) on vakuutettuna vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan sairaudesta tai vammasta aiheutuvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusehtojen mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa, vakuutusyhtiö maksaa päivärahakorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Osittainen työkyvyttömyys ei oikeuta päivärahakorvaukseen.

A on hakenut masennusoireiden perusteella päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 14.10.2023–30.9.2024. A on ammatiltaan luontomatkailuyrittäjä.

Vakuutusyhtiö katsoi aluksi A:n olleen korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön ajalla 14.10.2023–31.3.2024, ja korvaus on maksettu kyseiseltä ajalta vähennettynä vakuutuksen omavastuulla, joka on 21 päivää. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen ajalta 1.4.–30.9.2024. Vakuutusyhtiön mukaan A:n terveydentilan ei voitu katsoa olleen sellainen, että se estäisi A:n työskentelyn työssään, eikä A ole ollut täysin työkyvytön sairauden vuoksi vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavalla tavalla. Lausunnoissa ei ole riittävällä tarkkuudella kuvattu masennuksen ydinoireita eikä sitä, millä tavalla ne vaikuttavat A:n toimintakykyyn suhteessa työn vaatimuksiin.

Vakuutusyhtiö viittasi Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaisesti, jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Masennustilassa hoitona on joko lääkehoito tai psykoterapia, tai kummatkin, riippuen masennuksen vaikeusasteesta. Vakuutusyhtiön mukaan saaduista lääkäriasiakirjoista ei ilmene, että sairautta olisi hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten mukaisesti.

Asian ollessa vireillä FINEssä, vakuutusyhtiö on muuttanut korvauspäätöstään FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen ja ilmoittanut korvaavansa päivärahaa työkyvyttömyysajalta 1.4.–30.6.2024.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. A katsoo, että hän on ollut täysin työkyvytön myös ajalla 1.4.–30.9.2024.

A kertoo, että hän on ollut jo yli kahden vuoden ajan sekä henkisesti että taloudellisesti äärimmäisen kuormittunut koronapandemian ja Venäjän sodan aiheuttamien vaikeuksien vuoksi. Keväällä 2023 stressi laukaisi vakavat fyysiset oireet, mikä johti sairaalajaksoon ja merkittäviin taloudellisiin menetyksiin. Syksyllä pitkittynyt kuormitus johti täydelliseen uupumiseen ja masennukseen, joiden jatkuminen on todettu lääkärinlausunnoissa myös vuoden 2024 aikana.

Yhtiö on vedonnut yksittäisiin asiakaskontakteihin ja opintoihin, vaikka kyse on ollut vain jaksamisen testaamisesta, ei työkykyisyyden palautumisesta. Masennuksen, uupumuksen ja loppuun palamisen seurauksena esim. pitkäjänteisyyttä vaativat prosessit tuntuvat mahdottomilta. Pitkäjänteinen työ ja opiskelu vaatisi pitkäjänteistä tukea paranemiseen. Käytännössä A on ollut täysin työkyvytön. A:n mukaan vakuutusyhtiö on jättänyt huomiotta lausuntojen kohdat, jotka selvästi tukevat työkyvyttömyyttä, kuten masennuslääkityksen käyttö ja työkyvyttömyys omaan työhön. Perusteluna A viittaa lääkärin B-lausuntoihin, joiden mukaan hän on ollut työkyvytön sekä opiskeluun että yrittäjän työhön.

A katsoo lisäkirjelmässään 29.11.2024, että vakuutusyhtiön vastineessa on vääristelty hänen työkykyään. Hän ei ole voinut toimia paineisessa ja pitkäjänteisyyttä vaativassa toimitusjohtajan työssä, vaikka olisi ehkä kyennyt johonkin yksinkertaiseen ja stressittömään tehtävään. Samoin sosiaalisen elämän osalta on annettu harhaanjohtava kuva. Todellisuudessa sosiaaliset suhteet ovat jääneet vain murto-osaan aiemmasta, ja voimavarojen puutteen vuoksi useat harrastus- ja ystävyyssuhteet ovat katkenneet.

A lisää, että hän on ollut aktiivinen hakeutumaan hoitoon, saanut erilaisia hoitomuotoja ja pyrkinyt edistämään toipumistaan myös omaehtoisesti. Vakuutusyhtiön väitteet objektiivisten löydösten puutteesta ovat jääneet epämääräisiksi.  

Vastauksena FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausuntoon A toteaa, että sairastumisen taustalla ovat koronan aiheuttamat taloudelliset menetykset, jotka johtivat myös parisuhteen päättymiseen ja lapsen tapaamisten vaikeutumiseen. Tilannetta pahensi se, että vakuutusyhtiö on viivästyttänyt korvausten maksua toistuvasti. A:n mukaan sairausloma on ollut yhtäjaksoinen 15.10.2023–30.9.2024, vaikka asiakirjoissa on virheellinen kirjaus. Lisäksi A oli jo syksyllä 2022 muutaman viikon sairauslomalla, vaikka siihen olisi ollut perusteita pidempäänkin. A kertoo hakeutuneensa hoitoon aktiivisesti ja saaneensa masennuslääkitystä sekä käyneensä säännöllisesti psykiatrisen sairaanhoitajan, psykologin ja stressinhallintaryhmän tapaamisissa. Masennuslääkityksen aloitus viivästyi lääkärin loman vuoksi kesällä 2024. A lopetti lääkityksen toukokuussa 2025, ja kokee nyt olevansa työkuntoinen, mutta edelleen haavoittuvassa asemassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja toteaa lisäksi, että lausuntojen mukaan A:n toimintakyky on riittänyt arjen toimintoihin, sosiaalisiin suhteisiin sekä liikunnan harrastamiseen. A on osallistunut opintoihin ja asiakastapaamisiin. Toimintakyvyn puutteita on mainittu liittyvän opiskeluun ja aiemman työn vaatimuksiin. Lääketieteellisissä selvityksissä ei kuitenkaan ole kuvattu sellaista toimintakyvyn alenemaa, että siitä aiheutuisi vakuutusehtojen mukainen täysi työkyvyttömyys.

Vakuutusyhtiö toteaa, että masennusdiagnoosi sinällään ei oikeuta päivärahakorvaukseen ilman tarkkaa kuvausta työ- ja toimintakyvyn alenemisesta. Masennustila on lausunnoissa kuvattu keskivaikeaksi, mutta lausunnoista ei käy ilmi riittäviä objektiivisia löydöksiä tai ydinoireita, jotka osoittaisivat vakuutusehtojen mukaisen täyden työkyvyttömyyden. Oirekyselyjen tulokset viittaavat lievään tai lievän ja keskivaikean masennuksen rajalle. Lisäksi A ei alkuvaiheessa aloittanut lääkärin suosittelemaa lääkehoitoa, mikä merkitsee, ettei hän ottanut vastaan asianmukaisen hoidon työkyvyn palauttamiseksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori, erikoislääkäri Jyrki Korkeilalta. Korkeila käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että alkuvaiheessa masennuksen oireet on kuvattu keskivaikeiksi, vaikka diagnoosikoodi on kirjattu lieväksi. Korkeilan mukaan todennäköinen laukaiseva tekijä tässä on ollut parisuhteen päättyminen. Tammikuun 30. päivä 2024 diagnoosi on korjattu keskivaikeaksi masennukseksi. Lausunnossa on kuvattu työtehtävien edellyttävän innovatiivisuutta, pitkäjänteisyyttä, sosiaalista toimintakykyä, sekä kykyä suunnitella. Näin ollen työkykyisyyden tila kuvautuu tammikuussa huonommaksi kuin edeltävän vuoden aikana 31.3.2024 asti. Korkeila lisää, että A ei kuitenkaan ole täysin sitoutunut lääkärin määräämiin hoitoihin masennuslääkehoidon osalta.

Maaliskuun lopulla 2024 A:n toimintakyky kuvautuu kohentuneena ja A on saanut jo arkisia tehtäviä tehtyä. A ei ole vältellyt sosiaalisia kontakteja ja on jaksanut kokeilla opintojen uudelleen aloittamista, mutta pitkäjänteisistä tehtävistä suoriutumisen kyky on ollut puutteellinen. Observoitavia ahdistus- tai depressio-oireita ei ole todettu. Seuraavassa lausunnossa oireet kuvautuvat keskivaikeiksi.

Johtopäätöksenä Korkeila toteaa, että A on ilmeisesti sairastanut toistunutta masennustilaa, joka on asiakirjoissa kuvattu 1.4.2024 jälkeen keskivaikeaksi. Tilaan on liittynyt toimintakyvyn laskua siten, että A on ollut työkyvytön. Koska oireet ovat jatkuneet haittaavina, Korkeila arvioi työkyvyttömyyden jatkuneen yli 3/5:lla A:n tapauksessa 30.6. 2024 saakka.

Korkeilan mukaan tehokkaaksi arvioitua hoitoa ei ole ollut käytössä, ja on todennäköistä, että lääkehoidon aikaisempi aloittaminen olisi lyhentänyt työkyvyttömyysperiodia oleellisesti. Tehokkaiksi arvioiduilla hoitomenetelmillä saavutetaan keskivaikeassa masennuksessa toimintakyvyn kliinisesti merkitsevä elpyminen yleensä 1–2 kuukauden kuluessa. Spontaanitoipuminen tapahtuu huomattavalla osalla yli puolen vuoden kuluessa. Koska tila on ollut joko toistunut tai pitkittynyt, kliiniseen toipumiseen olisi joka tapauksessa kulunut jonkin verran pitempi aika, 2–3 kuukautta. Toistuvuuden tai pitkittymisen osuutta ei ole tämän jälkeen ole kohtuudellakaan arvioitavissa, koska ei ole käytettävissä riittävää tietoa.

Korkeila huomauttaa, ettei lyhytterapiaa lasketa vaikuttavaksi todetuksi hoidoksi, ellei kyse ole lyhytpsykoterapiasta (IPT, kognitiivinen terapia, ratkaisukeskeinen tai psykodynaaminen psykoterapia). Lausuntojen perusteella A ei ole saanut hoitosuosituksen mukaista hoitoa, osin omasta aloitteestaan, mikä on pitkittänyt toipumista ja lääkehoito on määrätty vasta 1.6.2024.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) mukaan [vakuutus] on vakuutus kuoleman, työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalle.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 1 (Vakuutussopimus) alakohdan 1.1 mukaan vakuutussopimukseen sisältyy vakuutusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopimukseen sovelletaan vakuutussopimuslakia ja muuta Suomen lainsäädäntöä.

Työkyvyttömyysvakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on osittain työkyvytön.

Ehtojen kohdan 2.1.5 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Ratkaisusuositus

Asiassa on ollut kyse työkyvyttömyysajan 1.4.-30.9.2024 korvattavuudesta. Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö muutti päätöstään, jonka mukaan se maksaa päivärahan myös ajalla 1.4.–30.6. 2024. Asiassa on siten kyse työttömyysajan 1.7. -30.9.2024 korvattavuudesta.

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on katsottu, että mikäli täyden työkyvyttömyyden käsitettä ei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, on asian arvioinnissa otettava huomioon työeläkelainsäädännön mukainen täyden työkyvyttömyyden määritelmä, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

A on hakeutunut 11.10.2023 vastaanotolle uupumusoireiden vuoksi. A:lla on ollut taloudellisia sekä siviilielämän haasteita ja unettomuutta. 15.11.2023 käyntitekstissä mainitaan, että A:lla on ollut masennuksen oireita syksystä 2022. Lääkitys on ollut unenlaatuun ja nukkumiseen liittyvää. Jatkosuunnitelmana on mainittu lyhytterapian aloittaminen ja hoitavan lääkityksen uudelleenarviointi. 19.12.2023 tila on ollut aiempaa vastaava. Lyhytterapiaa varten tehtiin hakemus ja käytiin keskustelua lääkitystavoista ja niiden vaikutustavoista ja merkityksestä hoidossa. Tekstissä mainitaan, että A toivoi, että kokeillaan muita hoitovaihtoehtoja ennen lääkityksen aloittamista. 30.1.2024 merkinnän mukaan A:lla oli alkamassa lyhytterapia 7.3.2024. Hoitavan lääkärin kirjauksen mukaan lääkityksen motivoiminen olisi tarpeellista. Masennusoireet olivat myös lisääntyneet.

Vastaanottokäynnillä 26.3.2024 A oli miettinyt lääkityksen aloittamista ja lyhytterapia oli käynnistynyt. A:n toimintakyky arjessa sujui ja A harrasti jonkin verran liikuntaa. Lisäksi A:n toimintakyky opiskelujen suhteen oli lähtenyt palautumaan. Muutoin toimintakyvyn kuvattiin olevan aiemman kaltainen. 30.5.2024 käyntimerkintöjen mukaan A oli ollut yhteistyökykyinen ja suostunut ehdotettuihin hoitotoimiin, mutta lääkehoidon osalta oli toivonut sen olevan viimeinen vaihtoehto. A suoriutui arjessa, mutta toimintakyky on selkeän alhainen.  A:n opiskelukyvyn kuvattiin olevan edelleen poissa ja masennuksen vaikeusaste arvioitiin keskivaikeaksi. 31.7.2024 merkintöjen mukaan hoitoa oli tehostettu ja A aloitti nyt kesäkuussa suunnitellun lääkityksen. Lisäksi kuvattiin, että pitkäjänteinen opiskelu ei onnistut.

Vakuutusehtojen rajoitusehdon 2.1.5 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n tapauksessa lääkehoito olisi todennäköisesti lievittänyt masennusta jo aikaisemmin. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A:n työkyky tavalliseen työhönsä on ollut heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla 1.4.–30.6.2024. Tämän jälkeen vastaanottokäynneillä tehdyt havainnot A:n toimintakyvystä eivät viittaa niin vaikea-asteiseen oireistoon, että A:ta voitaisiin enää 30.6.2024 jälkeen pitää päivärahakorvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvyttömänä. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä työkyvyttömyysajan 1.7.–30.9.2024 osalta vakuutusehtojen mukaisena.

A on esittänyt vakuutusyhtiön pitkän käsittelyajan pahentaneen sairautta. FINE toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen seuraus korvauskäsittelyn viivästymisestä yli lain 70 §:ssä tarkoitetun määräajan on velvollisuus maksaa korvaukselle viivästyskorkoa. Vakuutusyhtiö ei ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu korvauspäätöksen viivästymisestä.

Lopputulos

FINE ei suosita lisäkorvauksen maksamista 30.6.2024 jälkeiseltä ajalta.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                              
Esittelijä Taivalantti