Tapahtumatiedot

A (s. 1960) astui 1.4.2022 tyhjän päälle portaita alas tullessaan, jolloin hän kaatui lattialle vasen käsi edellä. A:n vasemman käden ranne kipeytyi. A:lle tehtiin vasemman kyynärvarren ja rannenivelen röntgentutkimus, jossa todettiin värttinäluun nivelpinnassa pykälää. Murtuman hoitamiseksi valittiin konservatiivinen kipsilastahoito. Ranteeseen jäi jatkuva lepokipu ja paineentunne. Sittemmin A jäi rannevamman vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle. A haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvauksen tapaturman aiheuttamista hoitokuluista. Pysyvästä haitasta vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen 9.8.2023. Yhtiö viittasi 24.7.2023 päivättyyn käsikirurgin laatimaan E-lääkärinlausuntoon ja totesi, että A:ta koskevien potilaskertomusten mukaan A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman värttinäluun alaosan murtuma. Tapaturman sattumisen jälkeen ranneniveleen kehittyi nivelrikkoa. Ranteessa esiintyi leposärkyä ja A käytti kipulääkitystä kolme kertaa viikossa. A:lla ei ollut kuitenkaan jatkuvaa kipulääkityksen tarvetta, eikä voimakkaiden kipulääkkeiden tarvetta. Kantaminen ja nostaminen olivat ranteen vuoksi rajoittuneita. Ranne ei kuitenkaan ollut täysin jäykkä. Kyseessä ei ollut dominantti käsi. Yhtiö arvioi A:lle aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokitusasetuksen kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaan. Yhtiö katsoi, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 1 ja maksoi korvauksen tämän mukaisesti.

A katsoi, että hänelle oli aiheutunut tapaturman seurauksena haittaluokkaa 3–4 vastaava pysyvä haitta. A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiöltä ja sittemmin FINEn Vakuutuslautakunnalle tekemällään ratkaisusuosituspyynnöllä. Vakuutuslautakunta antoi asiassa ratkaisun 12.4.2024 asianumerolla FINE-066911. Vakuutuslautakunta katsoi käytössään olleiden A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten ja erityisesti 24.7.2023 käsikirurgin kontrollikäynnillä kirjatun tilankuvauksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että tapaturma oli aiheuttanut A:n vasemman ranteen liikelaajuuksien huonontumisen. Lautakunta katsoi, etteivät edellä mainitulla kontrollikäynnillä kirjatut A:n sormien liikelaajuuksien huonontuminen ja käden puristusvoiman alentuminen olleet aiheutuneet tapaturmasta. Lautakunta piti perusteltuna arvioida ranteen toimintavajavuudesta aiheutunutta haittaa haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) nojalla. Tapaturman seurauksena aiheutunutta vasemman ranteen toiminnallista haittaa kokonaisuutena arvioiden lautakunta päätyi lopputulokseen, jonka mukaan A:lle oli aiheutunut haittaluokkaa 1 ja haittaluokituksessa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta vastaava pysyvä haitta. Arvioinnissa otettiin huomioon myös se, että kyseessä ei ollut A:n dominantti käsi. Vakuutuslautakunta ei suosittanut lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunnan antaman ratkaisusuosituksen jälkeen A toimitti vakuutusyhtiölle 4.6.2024 ja 6.6.2024 päivätyt uudet E-lausunnot ja vaati edelleen, että hänelle 1.4.2022 tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka arvioidaan korkeammaksi. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 27.6.2024 päivätyn korvauspäätöksen. Yhtiö viittasi 6.6.2024 päivättyyn E-lausuntoon ja totesi, että siinä esitetyn tilakuvauksen mukaan vasemmassa kädessä, joka ei ollut A:n dominoiva käsi, oli liikerajoitusta sekä kipua. Yhtiö arvioi haittaluokituksesta annetun asetuksen kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaan, että A:lle oli aiheutunut tapaturmasta haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Yhtiö maksoi A:lle korvauksen edellä kerrotun mukaisesti.

Lautakuntaprosessin aikana vakuutusyhtiö huomasi, että se oli maksanut A:lle erehdyksessä 1.4.2022 sattuneesta tapaturmasta kahteen kertaan haittaluokan 1 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Yhtiö lähetti A:lle 17.7.2024 päivätyn perusteettoman edun palautuspyynnön, jonka mukaan A:ta vaadittiin palauttamaan liikaa maksettu korvaus takaisin yhtiölle.

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunta on vastaanottanut A:n ratkaisusuosituspyynnön lisäksi 20.7.2024, 22.7.2024, 22.8.2024, 4.9.2024, 19.9.2024, 15.1.2025, 16.1.2025, 21.1.2025, 24.2.2025 ja 25.2.2025 päivätyt lisäkirjelmät.

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokaksi katsotaan 3–4. A vetoaa vaatimustensa tueksi E-lääkärinlausuntoihin, jotka on laadittu Vakuutuslautakunnan antaman ratkaisusuosituksen FINE-066911 jälkeen.

A toteaa, että ranne on kivulias ja jäykkä. Kipu säteilee olkavarteen asti. Yösärky ja pakotus herättävät hänet öisin. A hakeutui ranteen tilanteen huonontumisen vuoksi käsikirurgin vastaanotolle, joka pisti ranteeseen kolme kipupiikkiä ja kirjoitti vahvempia särkylääkkeitä. Vamma on hankala ja huononee koko ajan. A viittaa Vakuutuslautakunnan asiassa FINE-066911 hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vamma aiheuttaa hänelle merkittävää haittaa, vaikka asiantuntija muuta väittää. A:lla on käytössään rannetuet, joita hän joutuu käyttämään jatkuvasti, sillä muuten esimerkiksi kotitöiden tekeminen on hankalaa.

Asiantuntijalausunnoissa annetaan ymmärtää, että A:lla on ollut jo ennen värttinäluun murtumista vikaa ranteessa. A toteaa, ettei hän ole itse tästä tiennyt eikä hänellä ole ollut koskaan kipuja ranteessa, vaikka hänen työhönsä sisältyy raskaiden instrumenttien käsittelyä ja työ on muutenkin fyysistä.

A toteaa, että monella yli 60-vuotiaalla henkilöllä on varmasti tietämättään kulumia ja rustovaurioita. A on ottanut yksityistapaturmavakuutuksen sitä varten, jos hän jostain syystä vammautuu eikä kykene enää normaaliin toimintaan ja työntekoon. Nyt kun A tarvitsee vakuutusta, on korvaus alin mahdollinen. A kokee huolta jaksamisestaan ja toimeentulostaan.

A toteaa, että hän on joutunut käymään toistuvasti käsikirurgin luona hakemassa kipupiikkejä, joiden avulla ja lisäksi kipulääkkeen avulla hän on mennyt vaihtelevasti eteenpäin. Kipu ranteessa ja siitä ylöspäin kyynärvarteen erityisesti ulnan ranteen päässä ja ulnan puolella on jokapäiväinen vieras.

A kokee vähättelynä sen, että asiantuntijalausuntojen mukaan hänen ranteensa tila ei aiheuta merkittävää haittaa. Ranne vihloo, särkee ja turpoaa. A syö kipulääkkeitä joka päivä.

Vakuutusyhtiön vaatiman liikaa maksetun korvauksen palauttamisen osalta A korostaa, ettei hän missään vaiheessa tiennyt saaneensa liikakorvausta. A keskusteli vakuutusyhtiön virkailijan kanssa, joka kertoi, että A:n asia voidaan käsitellä uudelleen. Virkailija pyysi A:ta toimittamaan E-lääkärinlausunnon. Sittemmin A huomasi, että hänen tililleen oli tullut 5 279 euroa haittaluokan 1 mukaisesti. A soitti vakuutusyhtiöön ja ihmetteli, kun asiasta ei ollut tullut mitään viestiä. Virkailija kertoi hänelle, ettei viestiä aina tule. Virkailija jatkoi vielä, että kaikki on nyt kunnossa ja että A voisi halutessaan viedä asian FINEn käsiteltäväksi. A oli täysin siinä uskossa, että hänelle maksettiin korvaus uudelleen tapaturman vuoksi. Sittemmin vakuutusyhtiöltä tuli sähköposti, jonka mukaan A oli tiennyt virheellisestä liikamaksusta. A toteaa, ettei hän todellakaan tiedä vakuutusyhtiön korvauskäytännöistä ja hän uskoi, että kaikki on hyvin. A toivoo saavansa maksujärjestelyn vakuutuskorvauksen palauttamiseksi, mikäli Vakuutuslautakunta ei päätyisi suosittamaan haitta-asteen korottamista tai katsoisi, että A on palautusvelvollinen, sillä A:n saaman eläkkeen määrä on hyvin pieni johtuen ennenaikaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisesta. A on ratkaisusuosituspyyntönsä ohessa toimittanut Vakuutuslautakunnalle vakuutusyhtiölle 19.7.2024 lähettämänsä verkkoviestin, jossa hän kertoo jo käyttäneensä osan korvaussummasta ja ettei hän tiedä, mistä hän saa kasaan palautettavaksi vaaditun summan.

A toimitti Vakuutuslautakunnalle vielä 22.8.2024 ja 15.1.2025 päivätyt E-lääkärinlausunnot.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuslautakunta on vastaanottanut vakuutusyhtiön vastineen lisäksi 19.8.2024, 19.9.2024, 23.9.2024, 8.1.2025 ja 21.1.2025 päivätyt lisävastineet.

Vakuutusyhtiö viittaa kaikkeen asiassa FINE-066911 esittämäänsä ja toistaa tuolloin esittämänsä perustelut. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A ole esittänyt asiassa sellaista uutta lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella yhtiön tulisi maksaa lisäkorvausta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on saanut erehdyksen vuoksi 1.4.2022 tapaturman johdosta haittaluokan 1 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta kahteen kertaan. A on tästä tietoinen. Yhtiö katsoo kyse olevan varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain 32 §:n mukaisesta erehdyksestä, joka ei sido yhtiötä. Vakuutusyhtiö on lähettänyt A:lle kirjeen, jossa A:ta pyydetään palauttamaan virheellisesti maksettu korvaus.

A on saanut vakuutusyhtiöltä 9.8.2023 korvauspäätöksen, jonka mukaan hänelle on maksettu pysyvän haitan korvaus haittaluokan 1 mukaan. A on toimittanut vakuutusyhtiölle 4.6.2024 ja 7.6.2024 uutta lääketieteellistä selvitystä. Asiaa käsitellyt vakuutusyhtiön korvausneuvoja ei ollut kuitenkaan asiaa käsitellessään huomannut, että A:lle oli jo aiemmin 9.8.2023 maksettu pysyvän haitan korvaus haittaluokan 1 mukaan. A on saanut asiasta uudelleen korvauspäätöksen 27.6.2024. Kyse on erehdyksestä, joka johtui siitä, että korvausneuvoja ei ollut huolimattomuusvirheen vuoksi huomannut aiemmin annettua korvauspäätöstä ja A:lle lähtenyttä maksua.

Korvauspäätös on tulkittava sopimusoikeudelliseksi tahdonilmaisuksi. Samoin kuin sopimuksen sanamuodolla, myös korvauspäätöksen sanamuodolla on käytännössä ratkaiseva merkitys tulkittaessa päätöksen sisältöä. Korvauspäätöstä tulkitaan pääsääntöisesti sanamuotonsa mukaisesti, ja tulkinnassa sanoille annetaan yleiskielen mukainen merkitys. Jos toisen osapuolen tulkinta poikkeaa päätöksen selvästä sanamuodosta, todistustaakka on sillä, jonka mukaan päätöksen sanamuoto ei vastaa päätöksen todellista tarkoitusta.

Vakuutusyhtiön antamat korvauspäätökset pysyvän haitan korvauksesta ovat vakiomuotoisia. Päätöksissä vakuutusyhtiö ilmoittaa sen haittaluokan, jonka yhtiö katsoo vakuutetulle jääneen tapaturman seurauksena. Molemmissa annetuissa päätöksissä A:lle on ilmoitettu, että yhtiö katsoo A:lle jääneen tapaturman seurauksena haittaluokkaa 1 vastaava haitta. Vaikka A on saanut saman korvauksen kahteen kertaan eri päätöksillä, korvauspäätöksen sisällöstä ilmenee kuitenkin selkeästi yhtiön tahdonilmaisu siitä, että yhtiön näkemyksen mukaan A:lle kuuluu maksettavaksi haittaluokan 1 suuruinen haitta.

Käsiteltävässä tapauksessa sama korvaus on maksettu kahteen kertaan yhtiön erehdyksen vuoksi. Yhtiön tahdonilmaisu haittaluokan 1 mukaisesta haitasta on käynyt selvästi ilmi molemmilla päätöksillä. Näin ollen A:n on tullut ymmärtää, että jälkimmäinen korvaus on maksettu hänelle erehdyksessä. Yhtiö on huomannut virheen 17.7.2024 ja oikaissut sen samana päivänä.

Vakuutusyhtiö viittaa varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain 32 §:n 1 momenttiin sekä Vakuutuslautakunnan antamiin ratkaisusuosituksiin FINE-007240 ja VKL 76/13. Lisäksi yhtiö siteeraa Olli Norroksen teoksesta ”Vakuutuksenantajan korvauspäätös” kohtaa  5.3.3 ”Adressaatin havaitsemismahdollisuus” (Talentum Oyj, 1. painos, 2016): ”Myös korvauspäätöksen adressaatin mahdollisuudella havaita vakuutuksenantajan erehdys tai myöhemmin virheelliseksi osoittautuva edellytys on keskeinen merkitys arvioitaessa vakuutuksenantajan oikeutta perua korvauspäätös. Jos adressaatti on suorastaan tietoinen vakuutuksenantajan erehdyksestä, vakuutuksenantajalla on katsottava olevan oikeus vedota korvauspäätöksen pätemättömyyteen jo OikTL 33 §:n nojalla. Tällaisessa tilanteessahan on kyse siitä, että adressaatti tietää vakuutuksenantajan erehtyneen oman suoritusvelvollisuutensa olemassaolosta tai suuruudesta. Olisi vaikea perustella, miksi adressaatilla tulisi silti olla oikeus luottaa korvauspäätöksen pysyvyyteen. Asiaa ei muuta muuksi edes se, vaikka vakuutusyhtiön voitaisiin katsoa toimineen omalta puoleltaan huolimattomasti”. Yhtiö toteaa, että A on tullut tietoiseksi yhtiön erehdyksestä saatuaan tiedoksi jälkimmäisen korvauspäätöksen, eikä A siten voi vedota kyseessä olevaan päätökseen saamisoikeutensa tueksi.

Perusteeton etu on etu, jonka joku on saanut perusteettomasti, eli hän ei ole ansainnut sitä. Vakuutuskorvauksen ollessa kyseessä perusteettomalla edulla tarkoitetaan tilannetta, jossa vakuutuksenottaja saa vakuutusyhtiön erehdyksen seurauksena korvauksen, johon hän ei ole oikeutettu. Perusteeton etu on palautettava. Yhtiö huomauttaa, että palautusvaade voidaan lähtökohtaisesti kohdistaan edun saajaan riippumatta siitä, onko hän saanut edun toisen henkilön teon vai oman toimintansa seurauksena. Yhtiö katsoo, että A on saanut yhtiön erehdyksen vuoksi perusteetonta etua ja että yhtiöllä on oikeus perua korvauspäätös sekä periä perusteettomasti maksettu korvaus takaisin.

Vakuutusyhtiö totesi A:n 15.1.2025 päivätyn E-lääkärinlausunnon tiedoksi saamisen jälkeen konsultoineensa asiantuntijalääkäriä lausunnosta. Yhtiö katsoi, ettei selvitys aiheuttanut muutosta haittaluokka-arvioon.

Lääketieteellinen selvitys

Ratkaisusuosituksen FINE-066911 antamisen jälkeen Vakuutuslautakunnalle on toimitettu lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.6.2024—15.1.2025.

4.6.2024 päivätyn käsikirurgin laatiman potilaskertomuksen nykytilatietojen mukaan A:n vasen ranne oli turvonnut ylemmästä rannenivelestä ja kyynärluun puoleisen ojentajajänteen jännetupesta. Ranteen taivuttaminen kyynärluun puolelle oli huomattavan kivulias. Myös kyynärluun puoleisen ojentajajänteen provosoiminen aiheutti kipua ja ylempi rannenivel oli aristava. A sai ranteeseen kortisonia ja puudutetta sisältävän pistoksen. Kipulääkitystä tehostettiin.

6.6.2024 päivätyn E-lääkärinlausuntoon kirjattujen nykytilatietojen mukaan A:n vasen ranne oli turvonnut. Kyynärvarressa oli jonkin verran lihassurkastumaa. A:lla oli ajoittain sähköiskumaisia kipuja sekä kyynärluun puoleisesti että värttinäluun puoleisesti. Vasen ranne oli turvonnut kädenselän puoleisesti ylemmästä rannenivelestä ja lisäksi ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen tupesta. Ranteen taivutus kyynärluun puolelle oli huomattavan kivulias. Ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen provosoiminen aiheutti kipua ja ylempi rannenivel aristi. Ranteessa oli jatkuva lepokipu ja paineentunne, kipu säteili ojentajajänteitä pitkin kyynärvarren keskiosaan ja aina olkavarteen asti. II-V-sormien ojennusliikkeet jäivät keskinivelen tasoilta vajaiksi, koukistuksessa sormien kämmenpuoleiset osat jäivät 2 cm:n päähän kauimmaisesta kämmenpoimusta. Ranteen ojennus oli 30 astetta ja koukistus 20 astetta. Ranteen taivutus värttinäluun puolelle helpotti ylemmän rannenivelen kipua, kun taas ranteen taivuttaminen kyynärluun puolelle pahensi kipua. Oikeakätisellä A:lla otevoima oli 28/22 kg. E-lääkärinlausuntoon kirjattujen suunnitelmatietojen mukaan rannevamma aiheutti A:lle pysyvän työkyvyttömyyden ja haittasi huomattavasti myös normaalielämää jatkuvan kivun ja heikkovoimaisuuden vuoksi. Vammanjälkeisten rustovaurioiden todettiin pahenevan.

22.8.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A sai ranteeseen kortisonia ja puudutetta sisältävän pistoksen.

15.1.2025 päivätyn käsikirurgin laatiman potilaskertomuksen esitietojen mukaan A:n ranteeseen oli tehty röntgentutkimus. Värttinäluun todettiin luutuneen lievään virheasentoon, joka käsitti 3 mm:n lyhentymän ja tilan, jossa suhteellisesti liian pitkä kyynärluu hankasi puolikuuluun rustopintaa aiheuttaen kyynärluunpuoleista rannekipua. Aiemmin tehtyjen kuvausten perusteella raportoitu nivelrikko ei ollut edennyt. Oireeksi oli jäänyt kyynärluun puoleinen kipu levossa ja rasituksessa. Etenkin ranteen sisäkierrossa tapahtuva ojennus provosoi kipua. Lepokipu oli jatkuvaa, mutta sen taso vaihteli. Rasituskipua ilmeni kantamisessa ja varaamisessa päivittäin. Kipulääkkeiden käyttö oli ollut päivittäistä. A oli joutunut jättämään kuntosalilla käymisen kokonaan yläraajojen osalta. Arkiaskareissa oli ongelmia muun muassa siivoamisessa, koska käsi ei kestänyt rasitusta. Kipu provosoitui autoa ajaessa. A oli joutunut jäämään työelämästä pois käden rasituksen sieto-ongelman vuoksi. A joutui käyttämään rannetukea päivittäin. Puutumista ja turvotusta oli päivittäin kyynärluun puoleisesti. Potilaskertomuksen nykytilatietojen mukaan ranne aristi puolikuuluun kohdalta sopien tilaan, jossa suhteellisesti liian pitkä kyynärluu hankaa puolikuuluun rustopintaa aiheuttaen kyynärluunpuoleista rannekipua. Muualla ranteessa oli lievempää arkuutta. Ulkoista virheasentoa ei todettu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa haittaluokasta asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on ollut käytössään selvitys, joka on toimitettu FINEn Vakuutuslautakunnalle 21.10.2024 mennessä.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A:lla on vasemman ranteen värttinäluun murtuman jälkitila. Asiaa on arvioitu aiemmin FINEn Vakuutuslautakunnassa 12.4.2024, jolloin annetun ratkaisusuosituksen FINE-066911 aikaan lautakunnan käytössä on ollut E-lausunto 24.7.2023. Uutena tietona asiassa ovat E-lääkärinlausunnot 4.6.2024, 6.6.2024 ja 22.8.2024. A on hakeutunut kivun pahentumisen takia 4.6.2024 lääkärin vastaanotolle, jossa ranteeseen on pistetty kortisonia. Lisäksi ranteeseen on pistetty kortisonia lääkärinkäynnillä 22.8.2024.

Vakuutuslautakunnan esittämään kysymykseen ”Onko asiakkaan vasemman ranteen tila pahentunut siitä, millainen se on ollut E-lausunnon 24.7.2023 kuvauksen perusteella?” Kivioja vastaa, että A:n tila ei ole pahentunut. Perusteluinaan Kivioja viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa FINE-066911 esitettyihin perusteluihin. Kivioja katsoo, ettei asiassa ole esitetty sellaisia uusia löydöksiä, jotka muuttaisivat haittaluokan arviointia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 1.4.2022 tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokkaa korottaa. Lisäksi asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n palauttaa vakuutusyhtiölle sen mahdollisesti liikaa maksamia korvauksia.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 2.1 (Invaliditeettiturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen (768/2015) haittaluokkataulukon kohdassa 1, Yläraajat mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat paitsi sormet) mukaan kyseessä on haittaluokka 2, kun ranne on jäykkä ja asento hyvä. Haittaluokka 3–4 on kyseessä silloin, kun ranne on jäykkä ja asento huono.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisia arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.

Kyseessä on lievä toiminnan vajaus, haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Kyseessä on keskivaikea toiminnan vajaus, haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.

Asian arviointi

Haittaluokan arvioiminen

A on pyytänyt 1.4.2022 tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan uudelleenarviointia niiden lääketieteellisten selvitysten perusteella, jotka A on hankkinut Vakuutuslautakunnan 12.4.2024 antaman ratkaisusuosituksen FINE-066911 jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Vakuutuslautakunta toteaa selvyyden vuoksi, ettei A:n työkyvyttömyys tai siihen johtaneet syyt ole tässä asiassa arvioinnin kohteena, minkä vuoksi lautakunta ei ota ratkaisussaan kantaa kyseisiin asioihin.

Vakuutuslautakunnan antamassa ratkaisusuosituksessa FINE-066911 on todettu, että vakuutuslautakunta katsoi tuolloin käytössään olleiden A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten ja erityisesti 24.7.2023 käsikirurgin kontrollikäynnillä kirjatun A:n tilankuvauksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että tapaturma oli aiheuttanut A:n vasemman ranteen liikelaajuuksien huonontumisen. Lautakunta katsoi, etteivät edellä mainitulla kontrollikäynnillä kirjatut A:n sormien liikelaajuuksien huonontuminen ja käden puristusvoiman alentuminen olleet aiheutuneet tapaturmasta. Tapaturman seurauksena aiheutunutta vasemman ranteen toiminnallista haittaa kokonaisuutena arvioiden lautakunta päätyi lopputulokseen, jonka mukaan A:lle oli aiheutunut haittaluokkaa 1 ja haittaluokituksessa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta vastaava pysyvä haitta. Arvioinnissa otettiin huomioon myös se, että kyseessä ei ollut A:n dominantti käsi. Vakuutuslautakunta ei suosittanut lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunnalle edellä kerrotun ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A sai 4.6.2024 ja 22.8.2024 kortisonia ja puudutetta sisältävät pistokset ranteeseensa ranteen kipuilun ja turvottelun takia. Röntgentutkimuksessa 15.1.2025 todettiin värttinäluun luutuneen lievään virheasentoon, joka käsitti 3 mm:n lyhentymän ja tilan, jossa suhteellisesti liian pitkä kyynärluu hankasi puolikuuluun rustopintaa aiheuttaen kyynärluunpuoleista rannekipua. Aiemmin tehtyjen kuvausten perusteella raportoitu nivelrikko ei ollut edennyt. Oireeksi oli jäänyt kyynärluun puoleinen kipu levossa ja rasituksessa. Etenkin ranteen sisäkierrossa tapahtuva ojennus provosoi kipua. Lepokipu oli jatkuvaa, mutta sen taso vaihteli. Rasituskipua ilmeni päivittäin ja kipulääkkeiden käyttö oli päivittäistä. Käden tila aiheutti ongelmia arkiaskareissa. A joutui käyttämään rannetukea päivittäin. Puutumista ja turvotusta oli päivittäin kyynärluun puoleisesti. Ulkoista virheasentoa ei todettu.

Vakuutuslautakunta viittaa antamaansa ratkaisusuositukseen FINE-066911 ja siinä esitettyihin perusteluihin, ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei ranteen tilassa ole selvitysten perusteella todettu tapahtuneen sellaista pahenemista, jonka perusteella 1.4.2022 tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokkaa tulisi korottaa. Vakuutuslautakunta ei suosita tältä osin muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Perusteettoman edun palautusvaatimus

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle ensimmäisen kerran haittaluokkaa 1 vastaavan korvauksen 9.8.2023. A vaati haittaluokan korottamista ja toimitti yhtiölle kesäkuussa 2024 laaditut potilaskertomuksen sekä E-lausunnon. Vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan korvauskäsittelijä ei ollut edellä mainittuja selvityksiä käsitellessään huomannut, että A:lle oli jo aiemmin maksettu pysyvän haitan korvaus, jolloin korvauskäsittelijä maksoi A:lle erehdyksessä uudelleen haittaluokan 1 mukaisen korvauksen. A sai uudesta maksusta korvauspäätöksen 27.6.2024. A:n saatettua asian toistamiseen Vakuutuslautakunnan käsittelyyn vakuutusyhtiö huomasi erehdyksensä 17.7.2024 ja vaati A:lta liikaa maksetun korvauksen takaisinmaksua ”Perusteettoman edun palautus” -otsikoidulla asiakirjalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että perusteeton etu on lähtökohtaisesti palautettava. Perusteettoman edun palautusta koskevan yleisen siviilioikeudellisen periaatteen mukaan perusteeton etu on kyseessä silloin kun etu on syntynyt, etu on perusteeton ja edun saanut hyötyy siitä toisen kustannuksella. Vakuutuslautakunta katsoo, että edellä kerrotut perusteettoman edun palautusvastuuseen johtavat edellytykset täyttyvät nyt kyseessä olevassa asiassa. Perusteettoman edun saaneen palautusvastuu ei lähtökohtaisesti esty siinäkään tapauksessa, että edunsaaja ei tiennyt edun perusteettomuudesta. Joissakin tilanteissa kyseeseen saattaa kuitenkin tulla edunpalautusvastuun kohtuullistaminen.

A on kirjelmöinnissään selvittänyt olleensa siinä uskossa, että maksettu korvaus kuuluu hänelle. Vakuutuslautakunta toteaa, että ottaen huomioon se, että A sai maksusuorituksen esitettyään vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön ja toimitettuaan vakuutusyhtiölle uutta lääketieteellistä selvitystä sekä se, että A oli maksusuorituksen havaittuaan ja ennen kirjallisen korvauspäätöksen saamista soittanut vakuutusyhtiöön, josta hänelle oli kerrottu kaiken olevan kunnossa, voidaan A:n katsoa jääneen perustellusti siihen käsitykseen, että maksusuorituksessa oli kyse korvausasian uuden arvioinnin myötä tehdystä lisäkorvauksen maksamisesta. A on kertonut käyttäneensä osan saamastaan korvauksesta ennen palautusvaatimuksen tiedoksisaamista. Lisäksi A on kertonut olevansa pienituloinen ennenaikaiselle eläkkeelle siirtymisen myötä ja että hän on yleisesti huolissaan taloudellisesta toimeentulostaan sekä siitä, miten hän pystyy maksamaan palautettavaksi vaaditun summan. Vakuutusyhtiö on puolestaan todennut, että A:n 27.6.2024 saamassa kirjallisessa korvauspäätöksessä on selkeästi todettu vakuutusyhtiön katsoneen, että A:lle 1.4.2022 tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1, jolloin A:n olisi tullut ymmärtää korvauksen maksamisen tapahtuneen erehdyksessä. Vakuutusyhtiö on todennut lähettäneensä palautusvaatimuksen heti virheellisen maksusuorituksen havaittuaan eli 17.7.2024.

Oikeuskirjallisuudessa ja -käytännössä on katsottu edunpalautusvastuun sovittelun lähes poikkeuksetta estyvän, vaikka edunsaajan ei katsottaisi olleen varsinaisesti tietoinen edun perusteettomuudesta, mutta hänen olisi se kuitenkin pitänyt ymmärtää. Edunpalautusvaatimuksen sovittelua pidetään poikkeuksena täysimääräisestä palautusvastuusta myös siinä tilanteessa, että edunsaaja on ollut vilpittömässä mielessä edun perusteettomuudesta. Edunpalautusvastuun sovittelua puoltavina seikkoina on saatettu vedota esimerkiksi siihen, että edun saamisen ja palautusvastuun toteamisen välillä on ehtinyt kulua pitkä aika, palautusvelan maksaminen vaarantaisi edunsaajan toimeentulon ja perusteettomassa edussa on ollut kyse sosiaalisluontoisesti tuesta. (Olli Norros, Velvoiteoikeus, 2018 s. 145–147).

Vakuutuslautakunta toteaa, että edunpalautusvastuun kohtuullistamista puoltavina seikkoina voidaan pitää sitä, ettei vakuutusyhtiön erehdys ole seurausta A:n antamista virheellisistä tiedoista, A:n työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisestä on seurannut tulojen pieneneminen ja A:n ei ole näytetty varsinaisesti tienneen saamansa edun perusteettomuudesta. Lautakunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että vakuutusyhtiö on selkeästi ilmaissut tahtotilansa 27.6.2024 korvauspäätöksessä sekä siihen, että palautusvaatimus on esitetty A:lle noin kuukauden kuluttua virheellisen maksusuorituksen tekemisestä. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole kokonaisuutena arvioiden esitetty sellaisia erityisiä seikkoja, jotka puoltaisivat edunpalautusvastuun kohtuullistamista ja että A on velvollinen palauttamaan erehdyksessä maksetun korvauksen kokonaisuudessaan vakuutusyhtiölle. Lautakunta suosittaa, että yhtiö ja A sopivat kohtuullisesta ja riittävän pitkästä aikataulusta maksun palauttamiseksi ja ettei A:n täydy maksaa pääoman palautukselle korkoa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.  Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä neuvottelemaan A:n kanssa palautusta koskevasta, A:n kannalta kohtuullisesta maksuaikataulusta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov