Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1966) liukastui 20.9.2019 portaissa, putosi alas muutaman metrin matkan ja löi muun muassa päätään. Tapaturman jälkeen A oli sairaalahoidossa kylkiluumurtumien ja ilmarinnan vuoksi. Sittemmin A:lla on ilmennyt tasapaino-ongelmia, päänsärkyä, huimausta, niskaoireita ja neuropsykologisia ongelmia. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista ja pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja, mutta antoi 15.12.2020 päätöksen, jossa katsoi, ettei A:n tutkimuksen ja hoidon tarve ollut enää tapaturmasta johtuvaa 13.2.2020 jälkeen, eikä kuluja siten enää korvattaisi. Yhtiö antoi 4.8.2023 samalla perusteella kielteisen päätöksen koskien käyntiä neurologian erikoislääkärin vastaanotolla sekä maksusitoumuspyyntöä neuropsykologisen kuntoutuksen, fysioterapian ja fysiatrin vastaanottokäynnin osalta.

Pysyvän haitan osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 30.10.2022. Yhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman 20.9.2019 seurauksena aiheutunut lievä aivovamma, josta oli jäänyt haittaluokkaa 1 vastaava haitta, ja maksoi tätä vastaavan korvauksen. Haittakorvaus on maksettu kahdesta eri vakuutuksesta.

A haki hoitokuluja ja pysyvää haittaa koskeviin korvauspäätöksiin muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, joka ei ratkaisussaan 8.2.2024 suosittanut päätösten muuttamista. Ratkaisussa katsottiin, että A:lle oli aiheutunut tapaturmassa 20.9.2019 kolmen kylkiluun murtumat, ilmarinta, niska-hartiaseudun ruhje- tai venähdystasoinen vamma sekä korkeintaan lievä aivovamma. Tutkimus- ja hoitokulut olivat tulleet korvatuiksi 13.2.2020 mennessä. Kuntoutusta tai terapiaa ei vakuutusehtojen mukaan korvata. Pysyvä haitta ei ylittänyt haittaluokkaa 1.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö maksoi 21.1.2025 A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 2.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Neurologi on 18.6.2023 arvioinut, että A:lle aivovammasta jäänyt haitta vastaa vähintään lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5. A:n oireet ovat vaikeutuneet vähitellen. Neurologin lausunnossa 20.1.2020 on todettu, ettei A oli kunnolla toipunut varsinaisesta aivovammasta, ja oireina on ollut päänsärkyä, tasapaino-oireilua ja huimausta. Anestesialääkärin lausunnossa 31.8.2022 on todettu ongelmia tasapainossa, keskittymiskyvyssä ja muistissa. Neuropsykologin tutkimuksessa 22.11.2022 on todettu hitautta tarkkaavuuden säätelyssä, tiedon prosessoinnissa, kielellisen päättelyn heikkoutta ja muistisuoriutumisen heikkoutta. Kognitiivisen suoriutumisen on arvioitu olevan selvästi alentunutta primääriin kykykapasiteettiin verrattuna. Kognitiivinen oirekuva on todettu laajaksi ja luonteeltaan kroonisessa vaiheessa pysyväksi. A:n on arvioitu hyötyvän neuropsykologisesta kuntoutuksesta. A:lle on tammikuusta 2022 lähtien myönnetty osatyökyvyttömyyseläke perustuen tapaturman jälkeisiin pysyviin oireisiin, jotka rajoittavat toimintakykyä.

A vaatii, että haittaluokkaa korotetaan. Lisäksi vakuutusyhtiön tulee korvata neurologin vastaanottokäynti matkakuluineen sekä fysiatrin, fysioterapian ja neuropsykologisen kuntoutuksen kuluja.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa pitää asiantuntijalausunnossa esitettyä arviota pysyvästä haitasta liian alhaisena. A:n aikaisempien tapaturmien jälkeen ei ole todettu minkäänlaisia jaksamisen, muistin, tarkkaavuuden tai kognitiivisen suoriutumisen vaikeuksia tai tunteiden säätelyyn ja käyttäytymiseen liittyviä seurauksia. Tapaturman jälkeen ambulanssin tulo tapahtumapaikalle kesti vähintään 1 h 15 min. Ambulanssihenkilökunnan kirjaamat esitiedot on siten saatu noin 1,5 tuntia tapaturman sattumisen jälkeen. A siirrettiin tapahtumapaikalta noin 170 km päähän päivystykseen. Päivystyksessä kirjatut tiedot A:n voinnista on siten saatu yli kolmen tunnin kuluttua tapaturmasta.

Asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että pään magneettitutkimuksessa 2.11.2022 todetut valkean aineen muutokset ovat mahdollisesti yhteydessä alkavaan krooniseen vaskulaaridegeneraatioon. Tästä ei kuitenkaan ole mitään todennettavissa olevaa näyttöä. Asiantuntijalausunnossa on katsottu, että kohtuullinen aika hoitokulujen korvaamiseen on vuosi tapaturman sattumisesta. Tapaturmien jälkeiset haitat ja oireiden paheneminen aiheuttavat osassa tapaturmista tutkimuksia ja lääkärikäyntejä yhden vuoden jälkeenkin. Pysyvän haitan toteaminen voi tapahtua aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta ja joissakin vakuutustapahtumissa vasta useamman vuoden jälkeen. On kohtuutonta, että tapaturman kohdannut henkilö kustantaisi tutkimukset ja lääkärikäynnit itse vakuutustapahtuman ja pysyvän haitan toteamisen välillä. A toteaa hakeutuneensa Kelan tukemaan harkinnanvaraiseen kuntoutukseen, joka on hyödyttänyt A:ta ja antanut eväitä siihen, miten A voi itse vaikuttaa elämänlaatuun tapaturman aiheuttamista seurauksista huolimatta. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Asiassa hankitun asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on korottanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 tasolle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.9.2019–25.7.2023.

Keskussairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 20.9.2019 mukaan A on samana päivänä aamulla pyörinyt portaat alas 2. kerroksesta 1. kerrokseen mökillä. A on muistanut täysin putoamista edeltäneet tapahtumat, mutta ei kuitenkaan sitä, kuka tuli paikalle ensimmäisenä auttamaan. A on muistanut, kun on soitettu hätänumeroon. Muistikuvat tapaturman jälkeen ovat kuitenkin olleet hieman hataria, eikä A esimerkiksi ole ollut varma, onko hän kävellyt tapaturman jälkeen. Tapaturman jälkeen A on puhaltanut 1.27 promillea. Glasgow Coma Scale -pistemäärä (GCS) on ollut 15 jo ambulanssihenkilökunnan tullessa kohteeseen. Ambulanssihenkilökunnan tutkimuksessa A on aristanut kaularankaa ja hänelle on asetettu tukikauluri. Lisäksi A on heti raportoinut kipua oikeassa kyljessä. A on tuotu keskussairaalaan tyhjiöpatjalla. Päivystyksessä tutkittaessa A:n yleistila on ollut hyvä ja GCS-pistemäärä 15. A on ollut hieman väsynyt. Neurologinen statustutkimus on ollut normaali. A:lle on tehty vartalon ja pään trauma-TT-kuvaus. Siinä on todettu oikealla pieni ilmarinta ja kylkiluiden murtumia. Viidennen–kuudennen kaulanikaman tasolla on nähty selkäydinkanavan kaventumaa, joka johtuu luisista rappeumamuutoksista. Rangassa ei ole todettu tapaturmamuutoksia. Pään kuvaus on ollut normaali. A on otettu osastolle seurantaan ilmarinnan takia. Loppuarvion 22.9.2019 mukaan A:n vointi on hoitojakson loppuessa ollut hyvä. Hengenahdistusta ei ole ollut, kylkeä on aristanut jonkin verran. Ilmarinta ei ole seurannassa kasvanut. A on kotiutettu ja häntä on ohjeistettu ottamaan yhteyttä omaan terveyskeskukseensa keuhkokuvakontrollin järjestämiseksi. Terveyskeskuksen tekstin 16.10.2019 mukaan ilmarinnan on todettu seurannassa parantuneen.

Anestesialääkärin lähetteen (päiväämätön, merkitty saapuneeksi erikoissairaanhoidon yksikköön 11.12.2019) mukaan A on hakeutunut vastaanotolle tapaturman 20.9.2019 jälkeisen oirekuvan vuoksi. Esitietoina mainitaan, ettei A itse ole muistanut tapaturmaa eikä kunnolla sitä edeltäneitä tapahtumia. Muiden paikalla olleiden kanssa asiaa selvitettäessä on käynyt ilmi, että A on ollut tapaturman jälkeen tajuttomana 5–10 minuuttia. Alkuvaiheen tajuttomuusjakso on jäänyt kirjaamatta sairauskertomusteksteihin. Ambulanssin tulossa kesti kauan. A:lla on ollut tapaturman jälkeen muun muassa päänsärkyä, huimausta ja tasapaino-ongelmia, lähimuistin heikentymistä, unohtelua ja vaikeuksia päässälaskussa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tasapainovaikeutta, kaularangan liikevajetta, huimausta pään taivutuksessa taaksepäin sekä kaula–hartialihasten kireyttä ja aristusta. A:lle on suositeltu neurologian poliklinikan arviointia ja jatkotutkimuksia.

Neurologian poliklinikan soittoaikaa 21.1.2020 koskevan tekstin mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu jälkiä ruhjeista tai vuodon jälkitilasta. Kuulo- ja tasapainohermot ovat olleet kunnossa. Neurologian poliklinikalla on arvioitu, että A:lle on aiheutunut aivotärähdystasoinen pään vamma, joka on hyväennusteinen. Joskus tällaisen vamman jälkeiset oireet voivat huomattavasti pitkittyä, kuten A:n kohdalla. Samassa yhteydessä on mahdollisesti aiheutunut myös niska-hartia-alueen pehmytkudosvamma, jonka hoitoon on paneuduttu fysioterapiassa, ja jonka on arvioitu olleen osatekijä A:n tuolloisessa oireistossa. Jatkosuunnitelmia neurologian poliklinikalle ei ole tehty.

Työterveyslääkärin B-lausunnon 6.4.2020 mukaan A:lla on aiempaa tapaturmahistoriaa muun muassa jääkiekosta, ja hänelle on vuosien aikana aiheutunut useita vammoja. Näistä mainitaan vasemman silmän sokeus vuonna 2012 sattuneen tapaturman seurauksena, vasemman olkapään traumaattinen sijoiltaanmeno ja siihen liittyvä hermovamma, molempien solisluiden murtumat ja niistä johtuvat epämuodostumat, oikean käden I ja II sormien amputoituminen, oikean polven lukuisat leikkaukset ja vammojen seurauksena kehittynyt nivelrikko, vasemman polven nivelrikko, molempien nilkkojen nivelsidevammat, oikean nilkan murtuma ja oikean jalan akillesjänteen katkeaminen. Viimeisimmät vammat ovat aiheutuneet tapaturmassa 20.9.2019, jolloin on aiheutunut traumaattinen ilmarinta, kaularanka ja aivovamma. Toipuminen on kestänyt usean kuukauden ajan. Kaularangassa ja lannerangassa on myös välilevyrappeumaa sekä välilevyn pullistumien jälkitila. Syksyn 2019 vammautumisen jälkeen A on kokenut, etteivät aivotoiminnot ole korjaantuneet entiselleen. A:lla on ollut väsymystä ja psyykkistä latistumista. A:n on arvioitu olevan työkyvytön kirvesmiehen tai rakennusmiehen työhön, samoin kuin muuhunkin kevyestikin raskaaseen fyysiseen työhön. A:lla ei ole arvioitu olevan mahdollisuutta kuntoutua työkykyiseksi kuntoutuksella ja hänelle on haettu pysyvää työkyvyttömyyttä.

Neurologin E-lausunnon 19.1.2021 mukaan A:n huimausoire on jatkunut ja kaatanut A:ta takaoikealle. Neurologin arvion mukaan kyseessä ovat pitkittyneet kommootio-oireet.

Anestesialääkärin E-lausunnon 31.8.2022 mukaan A:n lähimuisti on 8.1.2020 ollut huomattavasti parantunut aiemmasta, samoin keskittymiskyky. Tasapainossa on edelleen ollut virheitä. Sittemmin (vastaanoton päivä epäselvä, lausunnossa mainitaan 23.1.2019) A on kokenut vointinsa jo lähes normalisoituneen. Kävelyrasitus ei ole aiheuttanut oireita, päänsärky on loppunut, huimausoire on ollut rauhoittumassa ja keskittymiskyky parantunut. Kaularangan liikkuvuus on parantunut fysioterapiassa ja kivut ovat olleet rauhoittumassa. Vastaanotolla 31.8.2022 on edelleen todettu tasapainovaikeuksia. A on edelleen kokenut lähimuistin ja keskittymiskyvyn heikkenemistä. Rasituksessa on tullut esiin paineentunnetta päässä, niskakipua, huimausta, näön hämärtymistä, valoherkkyyttä ja surullista mielialaa. Seurausten on arvioitu olevan pysyviä.

Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 10.10.2022 mukaan A on tullut tutkittavaksi lähetteellä tapaturman 20.9.2019 jälkeisen huimauksen, lähimuistin vaikeuksien ja aivosumun takia. A:lle on ohjelmoitu neuropsykologinen tutkimus ja pään magneettitutkimus. Radiologin lausunnon 2.11.2022 mukaan A:lle on tehty uusi pään magneettitutkimus 30.10.2022. Sen löydös on ollut aiempaan, tammikuussa 2020 tehtyyn tutkimukseen verrattuna muuttumaton. Vammamuutoksia ei ole tullut esiin. Valkeassa aineessa on nähty vähäisiä muutoksia, joiden on arveltu olevan hyvälaatuisia tai epäspesifejä, tai vaihtoehtoisesti alkavaan vaskulaaridegeneraatioon liittyviä. Neurologin tekstin 28.11.2022 mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu suoriutumisen tarkkaavuuden säätelyn osalta olevan tarkkaa, mutta hidasta. Tiedon prosessoinnin hitautta on muutenkin havaittu kautta linjan. Vaativampi kielellinen päättely on jäänyt erittäin heikkoon tasoon ja muistisuoriutuminen selvästi ikäryhmän keskitasoa heikommaksi. Psykomotoriikan ja sensomotoriikan osalta suoriutuminen on ollut erittäin hidasta. Kognitiivisen suoriutumisen on arvioitu olleen selvästi alentunutta suhteessa A:n arvioituun primaariin kykykapasiteettiin. Neurologi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut tapaturman 20.9.2019 seurauksena diffuusi aivovamma. Neuropsykologista kuntoutusta ei ole pidetty tuossa vaiheessa tarpeellisena. Kontrolleja neurologian poliklinikalle ei ole sovittu.

Anestesialääkärin E-lausunnossa 5.12.2022 otetaan kantaa A:lla olevista vammoista jääneisiin pysyviin haittoihin. Aiemmasta, 13.3.2018 sattuneesta tapaturmasta aiheutuneen vasemman olkapään vamman jälkitila hermovaurion seurauksena vastaa haittaluokkaa 6. Tapaturman 20.9.2019 seurauksena aiheutuneen pään vamman jälkitilana on jäänyt tasapainohäiriö, lähimuistin heikkeneminen, päänsärky, keskittymisvaikeus ja aloitekyvyttömyys. Nämä vastaavat lääkärin mukaan haittaluokkaa 8.

Yksityisen neurologin E-lausunnon 25.7.2023 mukaan A on ollut neurologin vastaanotolla aivovamman jälkitilan vuoksi 16.6.2023. A:lla on edelleen ollut jatkuvia niskaoireita ja kipuja sekä tasapainon epävarmuutta. Lisäksi on ollut kognitiivisia oireita, muistin haasteita. Kaikki hälinä on häirinnyt ja A:n puolison mukaan A:n persoona on muuttunut; A on hätäinen ja kärsimätön. A on vetäytyvä ja sosiaaliset tilanteet ovat vaikeita. Lähimuisti on heikko, muuten A on kokenut muistin toimivan hyvin. Vastaanotolla A on ollut hyvin kontaktissa ja hyvin asiaansa analysoiva. Tasapaino on ollut silmät kiinni testatessa heikentynyt. Neurologi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa kylkiluumurtumien lisäksi alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lievä aivovamma ja niskan venähdysvamma. Tapaturmavammoista on jäänyt selkeä jälkitila, johon liittyvät tasapaino-ongelmat, jatkuvat niskaoireet ja neuropsykologinen jälkitilaoireisto. Oireisto aiheuttaa arjessa merkittävää haittaa ja rajoittaa toimintakykyä. Aivovamman jälkitila on pysyvä ja vastaa vähintään haittaluokkaa 5. Lisätutkimuksena on suositeltu niskan osalta fysiatrin arviota. Lisäksi A:n on arvioitu tarvitsemaan fysioterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic arvioi, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut enintään lievä aivovamma. Kyse on mahdollisesti korkeaenergisestä tapaturmasta, mutta kliiniset parametrit ovat enintään lievään aivovammaan sopivia. Kliinisten parametrien korostusta on voinut tapahtua myös alkoholin käytön johdosta. A:lla on ollut todettavissa lyhytkestoinen muistiaukko, tajuttomuudesta ei ole varmuutta. Tajunnantaso on pysynyt hyvänä ensihoidon sekä päivystyspoliklinikan merkintöjen mukaisesti. Niska-alueen arkuutta on ollut jossain määrin, mutta ei kuitenkin kliinisesti lievää vaikeampaan niskan venähdysvammaan viittaavaa.

Tässä kokonaisuudessa todetut vammat ovat lievät ja niiden kliininen ennuste hyvä. Lievänkin aivovamman jälkeen nähdään jossain määrin tarvetta alkuvaiheen kliinisiin interventioihin, mutta tarve laskee progressiivisesti. Kohtuullisena aikana tutkimus- ja hoitokulujen korvaamiselle Marinkovic pitää tällaisessa tilanteessa vuotta tapaturmasta lukien. Tämän jälkeen tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuus tapaturman liittyen ei enää ole perusteltua.

Lievästä aivovammasta voi jäädä enintään lievä aivovamman jälkitila. Aivovamman jälkitila ei toisin sanoen voi olla vakavampi kuin itse alkuvaiheen aivovamma. A:n tapauksessa tulee huomioida, että kyse on potilaasta, jolla on merkittävä tapaturmahistoria. Lievä aivovamma voisi toimia tilapäisenä, destabiloivana tekijänä. Tämä tarkoittaa käytännössä, että aiempien haasteiden tuomat toimintahäiriöt saattavat lievän aivovamman seurauksena ohimenevästi korostua. Tämä voi näyttäytyä suoraan lievän aivovamman aiheuttamana oirekuvana, mikä ei kuitenkaan pidä paikkaansa. A:n tapauksessa erityisesti esiin tuodut oirekuvan etenevät piirteet ovat selvästi aivovammasta riippumattomia, eivätkä ne oikeuta pysyvän haitan korvaukseen.

A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus, jonka tulkinta on Marinkovicin mukaan ongelmallista. Neuropsykologinen tutkimus osoittaa kognitiivista kykyrakennetta. Se ei ole menetelmä, jonka pohjalta kognitiivisten ongelmien alkuperää voitaisiin luotettavasti tunnistaa. Tämän perusteella Marinkovic katsoo, että neuropsykologinen lausunto, jossa todetaan A:n oirekuvan johtuvan ”diffuusiaivovammasta”, on kyseenalainen. Tässä kliinisessä kokonaisuudessa ei ole luotettavaa muutosta tällaisesta vammasta. Diffuusiin aivovammaan sopivat muutokset näkyvät yleensä kuvauksessa epäsuorasti, pieninä vuotomuutoksina pään magneettitutkimuksen vuotoherkässä sekvenssissä. Näitä muutoksia kutsutaan DAI-muutoksiksi. Lievät diffuusiaivovammaan sopivat muutokset eivät aina näy kuvantamisessa. Nämä mainitut lievät muutokset eivät aiheuta potilaalle tilapäistä pidempää toimintahäiriötä, ja niiden kliininen merkitys on vähäinen. Neuropsykologisella tutkimuksella ei voitaisi mitenkään luotettavasti osoittaa, että lievät, kuvissa näkymättömät muutokset aiheuttaisivat pysyviä kognitiivisen rakenteen ja suoritusprofiilin poikkeavuuksia. A:n kohdalla todetut muutokset ovat enintään epäsuorassa ja teoreettisessa yhteydessä tapaturmavahinkoon.

A:n kohdalla on kuitenkin osoitettavissa tapaturmavahinkoon ajallisesti liittyvä toimintakyvyn alenema. Kyseiset yleistasoiset toimintakyvyn muutokset kuvautuvat pitkäkestoisina ja mitä ilmeisimmin vakiintuneina. Tämän pohjalta Marinkovic katsoo, että on perusteltua korvata A:lle haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Haitta muodostuu lievistä kognitiivisista haasteista, lievästä neuropsykologisesta oirekuvasta sekä lievistä persoonallisuusmuutoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta korvaukseen tutkimus- ja hoitokuluista 13.2.2020 jälkeen sekä pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

A:lla on ollut tapaturman sattuessa voimassa kaksi yksityistapaturmavakuutusta.

Kotitalouden vakuutusten ehtoihin sisältyvien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 9.3 (Tapaturman hoitokulujen rajoitukset) mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata
- puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia (…).

Ehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haitta ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. (…)

Henkilö- ja matkavakuutuksen ehtoihin (voimassa 1.1.2019 alkaen) sisältyvien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemiseen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan
- lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset
- viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet
- sairaalan hoitopäivämaksut
- enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuksia, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
- [vakuutusyhtiön] etukäteen hyväksymän kosmeettisen hoidon kustannukset
- matkakulut yllä mainittuihin korvattaviin hoitokuluihin ja tutkimuksiin, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
- vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedinen tuki
- näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit
- vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulolaitteen, irtohammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korjaus tai jälleenhankinta on tehtävä viimeistään kahden kuukauden kuluessa tapaturmasta. Korvauksia maksetaan enintään 500 euroa tapaturmaa ja rikkoutunutta välinettä kohden. (…)

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

1. Tapaturmassa 20.9.2019 aiheutuneet vammat

A:lle sattui 20.9.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän putosi portaissa ja löi muun muassa päätään. Akuuttivaiheessa A:lla todettiin päivystyksessä pieni ilmarinta ja kylkiluumurtumia.

A:lle päivystyksessä tehdyssä tietokonekerroskuvauksessa ei todettu tapaturmamuutoksia rangassa. Kaularangassa todettiin viidennen–kuudennen kaulanikaman tasolla luisia degeneraatiomuutoksia ja niihin liittyen ydinkanavan kaventumaa. A:lla oli tapaturman jälkeen kaularangan liikerajoitusta ja kaulan ja hartioiden seudun lihasten kiristystä. A sai oireisiin fysioterapiaa, joka on lautakunnalle toimitettujen selvitysten perusteella auttanut oireisiin. Kuitenkin myöhemmin kuvataan, että A on edelleen kärsinyt niskakivusta, joka on pahentunut rasituksessa.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena venähdystasoinen niskan vamma.

Ensihoidon tutkimuksessa ja päivystyksessä 20.9.2019 A:n GCS-pistemäärä on ollut 15. A on kertonut muistaneensa täysin tapaturmaa edeltäneet tapahtumat, mutta muistikuvat tapaturman jälkeen ovat olleet hajanaisemmat. Ensivaiheen sairauskertomusteksteissä ei mainita tajuttomuutta. Myöhemmissä sairauskertomusteksteissä kerrotaan, että A olisi silminnäkijöiden mukaan ollut tapaturman jälkeen tajuttomana 5–10 minuuttia. Päivystyksessä tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa tai myöhemmissä magneettitutkimuksissa ei ole todettu tapaturmamuutoksia. A:lla on tapaturman jälkeen ollut muun muassa lähimuistin ongelmia, keskittymisvaikeuksia, päänsärkyä ja huimausta.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskeva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen, että A:lle on aiheutunut tapaturman 20.9.2019 seurauksena enintään lievä aivovamma.

2. Tutkimus- ja hoitokulut

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja 13.2.2020 saakka. A on vaatinut, että hänelle korvataan neurologin vastaanottokäynnin 16.6.2023 kulut, käyntiin liittyvät matkakulut sekä neurologin suosittelemien fysiatrin konsultaation, fysioterapian ja neuropsykologisen kuntoutuksen kulut.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä olevaan arvioonsa tapaturmassa aiheutuneista vammoista. Lautakunta toteaa kaularangan/niskan alueen vamman osalta, että venähdysvammat paranevat tyypillisesti joidenkin viikkojen kuluessa eivätkä ne jätä pysyvää haittaa. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty perusteita korvata tutkimuksia tai fysioterapiaa tällaiseen vammaan liittyen enää yhtiön korvattavaksi huomioiman ajanjakson jälkeen. Näin ollen lautakunta ei suosita neurologin E-lausunnossa 25.7.2023 suositeltujen niskan tutkimusten ja hoitojen (fysiatrin tutkimus ja fysioterapian) korvaamista.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lievästä aivovammasta voi aiheutua jossain määrin tarvetta alkuvaiheen kliinisiin interventioihin, mutta hoidon tarve vähenee ajan kuluessa. A:n tapauksessa kaikki korvattavaksi vaaditut oireet eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, eikä etenevä oirekuva sovi aivovammaan. A:lla on taustalla runsaasti tapaturmia, ja asiantuntijalausunnossa on pidetty todennäköisenä, että lievä aivovamma on jossakin määrin korostanut aiemmista vammoista johtuvia oireita. A:lla kuvattu oirekuva, tapaturmassa aiheutuneen aivovamman vaikeusaste ja asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vastaanottokäynnin 16.6.2023 ja neurologin suositteleman aivovamman jatkohoidon voida katsoa olleen perusteltuja tapaturmaan 20.9.2019 liittyen. Lautakunta toteaa lisäksi, ettei kummastakaan A:n yksityistapaturmavakuutuksesta korvata neuropsykologista kuntoutusta.

3. Pysyvä haitta

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle aivovamman lievän jälkitilan perusteella haittaluokkaa 2 vastaavan korvauksen. A vaatii, että haittakorvaus maksetaan vähintään haittaluokkaa 5 vastaavasti.

Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lla on todettu tapaturmaan selkeässä ajallisessa yhteydessä oleva toimintakyvyn pitkäkestoinen ja vakiintunut alenema. A:lla on lieviä lähimuistin haasteita, lievä neuropsykologinen oirekuva ja lieviä persoonallisuusmuutoksia. A:n oirekuva kokonaisuudessaan ei sovi tapaturman aiheuttamaksi etenkin oirekuvan vähittäinen paheneminen huomioiden. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena aivovamman lievää jälkitilaa vastaava pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 2. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvän haitan osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                     
Sihteeri Laine

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov