Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1987) putosi 6.8.2008 hevosen selästä, jolloin hänelle aiheutui oikean nilkkaan kahden kehräsluun murtuma. Murtuma korjattiin leikkauksessa 7.8.2008. Murtuman kiinnitysmateriaalit poistettiin 14.6.2010. Nilkan kipuoireilun jatkuttua tehtiin 15.6.2011 tähystys, jossa todettiin muun muassa arpista synoviittia sekä rustorikkoumaa. Vuonna 2021 nilkassa todettiin vammanjälkeinen nivelrikko, jonka vuoksi nilkka tähystettiin 10.5.2022. Nilkkaan jäi kipua ja liikerajoitusta. A haki vuonna 2023 yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmasta 6.8.2008 jääneestä pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.4.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan pysyvän haitan tulee ilmetä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. A:n tapauksessa haitta oli ilmennyt vasta myöhemmin, joten haettua korvausta ei voitu maksaa.
A:n saatettua asian Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi vakuutusyhtiö antoi 29.1.2025 uuden korvauspäätöksen, jossa katsoi, että A:lle oli jäänyt nilkkavamman seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Kyseessä oli alaraajan lievä toiminnanvajaus. Nilkassa oli todettu liikekipua, alaspäin liike oli normaali, ontumista tai virheasentoa ei ollut eikä A:lla ollut käytössään apuvälineitä. Täysin jäykkä, hyväasentoinen ylempi nilkkanivel vastaa haittaluokkaa 3. Saadun tilakuvauksen perusteella ei ollut osoitettavissa, että nilkan haitta ylittäisi haittaluokkaa 2.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle nilkkavammasta aiheutuvasta pysyvästä haitasta maksetaan haittakorvaus, joka vastaa haittaluokkaa 3–4.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää maksamaansa, haittaluokkaa 2 vastaavaa korvausta asianmukaisena. Haitta tulee arvioida tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/1986 perusteella. Sen mukaan tilanne, jossa ylänilkkanivel on jäykkä ja sen asento on huono, vastaa haittaluokkaa 4. Kun ylänilkkanivel on jäykkä ja sen asento hyvä, haittaluokka on 3. Samoin, kun koko nilkka on jäykkä, haittaluokka on 3. A:lla ei ole todettu täysin jäykkää ylempää nilkkaniveltä. Nilkan liike alaspäin on normaali. Nilkassa on todettu liikekipua. A:n ei ole todettu ontuvan tai käyttävän liikkuessaan apuvälineitä. Virheasentoa ei ole todettu lainkaan. Yhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty mitään perusteita sille, että pysyvä haitta olisi vaaditun haittaluokan 3–4 mukainen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.8.2008–16.12.2024.
Leikkauskertomuksen 7.8.2008 mukaan A:lla on todettu oikeassa nilkassa kahden kehräsluun murtuma, joka on kiinnitetty leikkaustoimenpiteessä 7.8.2008. Leikkauskertomuksen 14.6.2010 mukaan kiinnitysmateriaalit on poistettu. Ortopedin E-lausunnon 19.4.2011 mukaan nilkassa on ollut liikerajoitusta ja kipua. Magneettitutkimuksessa 12.8.2010 ei ole todettu erityistä, mutta ortopedi on epäillyt, että nilkassa mahdollisesti on vammanjälkeistä nivelrikkoa ja synoviittia. A:lle on suositeltu nilkan tähystystä. Leikkauskertomuksen 15.6.2011 mukaan nilkassa on todettu kauttaaltaan arpista synoviittia, jota on siistitty. Lisäksi on todettu rustorikkoumaa.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 16.8.2021 mukaan A:n nilkka on ennen juhannusta 2021 vääntynyt kävellessä ja kipeytynyt. Nilkka on ollut aamuisin parempi. A:n työskentely tapahtuu jalkojen päällä, ja päivän mittaan nilkka on kipeytynyt. Noin tunnin kävelyn jälkeen nilkkaan on tullut kirvelevä tunne. Rappusten meno alas on ollut hankalaa ja iltaisin nilkassa on ollut leposärkyä. Epätasaisella alustalla nilkka on ollut epävakaa ja tuntunut herkästi taittuvan sisäänpäin. Nilkassa on ollut rutinaa. Vastaanotolla on todettu oikeassa nilkassa tunnusteluarkuus ylemmän nilkkanivelen ulomman nivelraon alueella, jonkin verran arkuutta FTA-nivelsiteen seudussa ja kipua ja tunnusteluarkuutta pohjejänteiden alueella. Kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 30.9.2021 mukaan A:lle on tehty 21.9.2021 nilkan magneettitutkimus, jossa on todettu vammanjälkeistä nivelrikkoa ylemmässä nilkkanivelessä. A on asetettu leikkausjonoon ylemmän nilkkanivelen tähystystä varten. Leikkauskertomuksen 10.5.2022 mukaan nilkkaan on tehty tähystys ja pistetty ylempään nilkkaniveleen kortisoni-puuduteseospistos.
Ortopedin E-lausunnon 16.12.2024 mukaan A:n oikea nilkka on jäänyt pysyvästi kipeäksi ja jäykäksi. A ei pysty juoksemaan eikä harrastamaan muutakaan iskuttavaa liikuntaa. A:n työ on jalkojen päällä olemista ja kävelyä. Töissä pärjääminen nilkkakivun takia on vaikeaa. Tutkittaessa nilkan taivutus on ollut täysin symmetrinen vasempaan puoleen verrattuna, mutta ojennuksessa on ollut liikevajetta. Kyykistyessä kantapää on noussut. Ylempi nilkkanivel on ollut turpea. Nilkka on ollut kipeä etenkin etu-ulkosivulta, mutta myös sisäsivulla on ollut kipua. Akillesjänne on kiristänyt.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 6.8.2008 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2008 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/1986) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. (…)
Tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 kohdan 3 (Alaraaja) mukaan, kun ylänilkkanivel on jäykkä ja sen asento on hyvä, haittaluokka on 3. Kun ylänilkkanivel on jäykkä ja sen asento huono, haittaluokka on 4. Kun koko nilkka on jäykkä, haittaluokka on 3.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä 1012/1986.
A:lle sattui 6.8.2008 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa aiheutui oikeaan nilkkaan kahden kehräsluun murtuma. Tapaturman seurauksena on kehittynyt vammanjälkeinen nivelrikko. E-lääkärinlausunnon 16.12.2024 mukaan nilkan taivutuksessa liikeala on normaali, mutta ojennuksessa on liikevajetta. Nilkassa on kipua, joka estää A:ta juoksemasta tai harrastamasta muutakaan iskuttavaa liikuntaa. A:n työ on jalkojen päällä olemista ja työskentely nilkan kivun vuoksi on vaikeaa. Nilkassa ei kuvata virheasentoa.
Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokkapäätöksen 1012/1986 haittaluokkataulukkoon ja katsoo, ettei A:n nilkan tila vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua tilaa ”ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento” tai ”koko nilkka jäykkä”, jolloin haittaluokka olisi 3, vaan on tätä lievempi. Lautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle nilkkavammasta jäänyt pysyvä haitta ylittäisi haittaluokkaa 2. Lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov