Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1973) on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluista. A otti 19.3.2024 yhteyttä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun ja kertoi, että hän oli 16.3.2024 pilkkonut halkoja, jonka jälkeen ei enää pystynyt puristamaan oikealla kädellään tiukasti kirveen vartta. A täsmensi tapahtumakuvausta samana päivänä puhelimitse. Hän kertoi tuolloin, että oli halkoja kantaessaan horjahtanut ja ottanut oikealla kädellä vastaan, jonka myötä käsi oli kipeytynyt. A:lle tehtiin 20.3.2024 olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa laaja-alainen kiertäjäkalvosimen vaurio.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle alkuvaiheen tutkimus- ja hoitokuluja 22.3.2024 saakka A:lle annetun suoralaskutusluvan perusteella. Jatkohoidon kulujen osalta yhtiö antoi päätöksen 2.4.2024. Yhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi katsotaan sellainen tapahtuma, joka on äkillinen, tapahtuu vakuutetun tahtomatta ja joka johtuu ulkoisesta syystä, kuten esimerkiksi kaatumisesta tai iskusta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ilman ulkoista syytä, kuten esimerkiksi heittoliikkeestä tai raskaan esineen nostamisesta. A:n ensimmäisen vahinkoilmoituksen mukaan A:n oikea käsi oli kipeytynyt ilman tapaturmaa. Yhtiö piti tätä tapahtumakuvausta luotettavampana kuin jälkikäteen ilmoitettua täsmennystä, jonka mukaan A oli ottanut horjahtaessaan kädellä vastaan. Tällä perusteella yhtiö katsoi, että asiassa oli jäänyt osoittamatta, että A:lle olisi sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Yhtiö totesi, että suoralaskutuslupa oli myönnetty virheellisesti, eikä jatkohoidon kuluja enää korvattaisi.
A pyysi 3.4.2024 vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen. A kertoi, että hän oli pilkkonut halkoja halkomakoneella, ei kirveellä lyöden. Kirves oli mainittu ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa, koska tapaturman jälkeen kirves oli lähin käteen sopiva esine, jolla A testasi ensimmäiseksi vamman suuruutta. Kaatuminen tapahtui halkoja siirtäessä, jolloin A kaatui ja joutui ottamaan vastaan oikealla kädellä, kuten hän puhelinkeskustelussa 19.3.2024 kertoi. Vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelu oli niin kiireinen, että kysyi ”Hei, sinulla oli kyse käden kipeytymisestä. Pilkoitko ihan normaalisti halkoja?”, mihin A vastasi ”kyllä”, kun hänen olisi pitänyt vastata ”kyllä, koneella”. Terveysneuvontapalvelu katkaisi keskustelun heti kyllä-vastauksen jälkeen ja antoi puhelinnumeron, johon A:n tulisi soittaa. A soitti ja korjasi asian kaatumiseksi, mutta ei ymmärtänyt, että vakuutusyhtiössä oli käsitetty, että vamma olisi johtunut kirveen iskusta. Vamma kuitenkin johtui kaatumisesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 22.4.2024. Yhtiö toisti päätöksessään aiemman kantansa. Lisäksi yhtiö katsoi, että A:lle 20.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset olivat pitkän ajan kuluessa syntyneitä sairausperäisiä muutoksia, jotka eivät tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka vakuutetulle olisikin sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että hänelle korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta olkapäävamman hoito- ja kuntoutuskulut.
A oli 16.3.2024 tallissaan tekemässä polttopuita halkomakoneella. Halkoja siirtäessään hän kaatui ja otti kaatuessaan tukea maasta oikealla kädellään. A:n oikea käsi ja käsivarsi kipeytyivät tilanteessa välittömästi, eikä kädessä ollut tapaturman jälkeen puristusvoimaa siten, että A olisi pystynyt pitämään edes puhelinta kädessään. A on oikeakätinen.
A ilmoitti vahingosta ensin vakuutusyhtiön terveyspalvelusovelluksen kautta sairaanhoitajalle. Tämä esitti A:lle kysymyksiä. A kirjoitti, että käden kipu oli alkanut, kun A oli ollut tekemässä halkoja, jolloin sairaanhoitaja kysyi, pilkkoiko A halkoja normaalisti. A vastasi kysymykseen myöntävästi, kun hän ei ymmärtänyt hoitajan ilmeisesti tarkoittaneen kysyä, pilkkoiko A halkoja kirveellä. Sairaanhoitaja ilmoitti heti tämän jälkeen, ettei vakuutus korvaa normaalista liikkeestä aiheutunutta vammaa ja antoi A:lle puhelinnumeron korvausosastolle. A kirjoitti sairaanhoitajalle vielä vastauksena ja tarkentaen tilannetta, että oli kaatunut ja joutunut ottamaan tukea oikealla kädellään, jonka jälkeen kipu oli alkanut ja puristusvoima hävinnyt. Sairaanhoitaja vain kuittasi, että lisää tiedon vahinkoilmoitukseen, ja ohjasi A:n ottamaan yhtyettä korvausosastolle. A soitti korvausosastolle välittömästi ja selvensi sinne, että tilanteessa oli ollut kyse kaatumisesta ja tuen ottamisesta oikealla kädellä. A muistelee selventäneensä tässä tilanteessa myös sitä, että halkoja oli nimenomaisesti tehty halkomakoneella.
A:lle tehtiin erikoislääkärin lähetteellä olkapään magneettikuvaus, jossa todettiin muun muassa lavanaluslihaksen tuore repeämä ja se, ettei hauislihaksen pitkän pään jänne toimi normaalisti. A:lle suositeltiin välitöntä leikkaushoitoa, jonka korvaamisesta vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi. A hakeutui käden akuutin kiputilanteen takia julkisen sairaanhoitosektorin tutkimuksiin, missä hänet ohjattiin kuntouttamaan kättään. Olkapään tilanne ja oikea hoitomuoto on tällä hetkellä selvittelyssä, koska kuntoutukselle ei ole tullut vastetta. A ei pysty käyttämään oikeaa kättään, koska sen pienikin kuormitus aiheuttaa hyvin voimakasta kipua.
A katsoo, että hän on kertonut vahinkotapahtumasta johdonmukaisesti alusta alkaen. Se, että olkapää olisi kipeytynyt pilkottaessa halkoja kirveellä, on yhtiön terveysneuvontapalvelun sairaanhoitajan virheellinen käsitys, joka ei ole perustunut A:n omaan kertomaan. A huomauttaa, että hänelle on myönnetty vuonna 2005 liikennevakuutuksesta työkyvyttömyyseläke haittaluokkaa 14 vastaavan aivovamman perusteella. A:n vamma vaikuttaa merkittävästi hänen kognitiiviseen puoleensa ja ilmenee muun muassa ajattelun ja toiminnan hitautena, häiriöherkkyytenä ja virhealttiutena muun muassa puhe- ja kirjoitustehtävissä. A:lla on usein hankaluuksia löytää oikeaa sanaa sekä ilmaista sanallisesti asiansa punaista lankaa. A:n invaliditeetti huomioiden hänen on ollut hyvin hankala antaa terveysneuvontapalvelun chat-toiminnon kautta riittävän selviä vastauksia sairaanhoitajan vahinkotapahtumasta esittämiin kysymyksiin. A korjannut sairaanhoitajan väärinymmärryksen havaittuaan tämän väärän käsityksen heti sekä kirjallisesti että puhelimitse. Vakuutusyhtiö on ensin hyväksynyt tämän ja antanut laskutusluvan lääkärikäynnille, mutta kuitenkin myöhemmin päättänyt evätä korvauksen.
Vakuutusyhtiö on evännyt A:n hoitokulut uudelleen 22.4.2024 myös sen perusteella, että kyse olisi kokonaisuudessaan vanhasta vammasta. A toteaa, että hänellä on vanha ylemmän lapalihaksen repeämisvamma, mutta magneettikuvauksessa on kuitenkin todettu tuore osittainen lavanaluslihaksen repeämä, jonka seurauksena hauislihaksen pitkän pään jänne ei toimi normaalisti. Magneettitutkimuslausunnossa nimenomaisesti todetaan, ettei lavanaluslihaksessa ole rasva-atrofioitumista, mikä viittaisi vanhaan vammaan tai rappeumaperäisyyteen. Rasva-atrofiaa on todettu muun muassa ylemmässä lapalihaksessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa lisäksi, että vaikka vahinkotapahtuma olisi sattunut A:n antaman tarkennuksen mukaisesti, sillä ei olisi vaikutusta jatkokorvattavuuteen. A:lle olisi tällöin korvattu tapaturmavahingon selvittelykuluina nyt korvatut lääkärikäynti ja magneettitutkimus, mutta ei jatkohoitoa. Tutkimustulokset ja mahdollinen vammamekanismi huomioiden kyseisestä tapaturmasta olisi voinut aiheutua tapaturmaperäisesti oikean yläraajan venähdys- tai ruhjetasoinen vamma, joka olisi tullut riittävästi korvatuksi kyseisten tutkimusten jälkeen. Jatkohoidon tarve tämän jälkeen johtuu A:lla todetuista sairausperäisistä muutoksista, joita ei korvata tapaturman hoitokuluturvan perusteella, vaikka ne olisivatkin olleet oireettomia ennen vahinkotapahtumaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.11.2003–14.4.2024.
Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 22.3.2024 mukaan A on tullut vastaanotolle 20.3.2024. A on 16.3.2024 kaatunut ja loukannut oikean kätensä. Tutkittaessa ranteessa, kyynärvarressa, kyynärpäässä ja olkavarressa ei ole todettu ulkoisia vamman merkkejä eikä kliinisessä tutkimuksessa ole todettu murtumaan viittaavaa. Yläraajan loitonnus ja ulkokierto eivät ole onnistuneet. A:lle on ohjelmoitu olkapään kuvantaminen. Olkapään 22.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosimen vaurio. Ylemmässä lapalihasjänteessä on todettu täydellinen repeämä ja jännesäikeiden vetäytyminen reilun 3 cm verran. Alueella ei ole todettu turvotusta, ja on arvioitu, että kyseessä on todennäköisesti pääosin vanha löydös. Ylemmän lapalihaksen volyymi on todettu pienentyneeksi ja lihassäikeiden välissä on todettu rasvajuosteisuutta. Osassa alemman lapalihaksen jänteen säikeitä on todettu lävistävää repeämää ja ehyissä säikeissä turvotusta venyttymiseen tai jännerappeumaan sopien. Alemmassakin lapalihaksessa on todettu rasvoittumaa. Lavanaluslihaksen jänteessä on todettu tuore osittainen repeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteessä siitä johtuvaa siirtymää sisäsivulle. Lavanaluslihaksessa ei ole todettu rasvoittumista. Olkanivelessä on todettu vähäistä reunakerrostumaa nivelrikkoon sopien ja olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa. Ortopedi on suositellut A:lle leikkaushoitoa.
Terveyskeskuslääkärin lähetetekstin 10.4.2024 mukaan A on 16.3.2024 halkoja tehdessään kompastunut halkoon ja kaatunut ilmeisesti eteenpäin ottaen oikealla kädellä vastaan. Kaatumisen jälkeen kirveeseen ja puhelimeen tarttuminen on ollut heti hankalaa tai ei ole onnistunut. Lisäksi kipua on ollut olkavarressa ja käsivarressa. A ei ole tapaturman jälkeen pystynyt pitelemään haarukkaa. Kipu on edelleen ollut jatkuvaa ja kovaa samalla alueella. A:lla on ollut käytössä ibuprofeeni ja parasetamoli-kodeiinivalmiste kolmesti päivässä. Tutkittaessa yläraajan nosto etukautta on onnistunut 55 astetta, minkä jälkeen raajaan on tullut kipu. Lavanaluslihaksen voima on ollut lähes symmetrinen vasempaan verrattuna, kun taas alemman lapalihaksen osalta on todettu selkeä puoliero oikean puolen ollessa heikompi. Ylempien lapalihasten voimat ovat olleet symmetriset. A:sta on tehty lähete erikoissairaanhoitoon.
Kirurgian poliklinikan konsultaatiovastauksen 14.4.2024 mukaan A:lla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän on arvioitu olevan vanha ja rappeumaperäinen. Leikkaushoito ei ole mahdollinen ja hoitolinja on kuntouttava.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lautakunta on pyytänyt Karjalaista laatimaan arvionsa A:n ilmoittaman kaatumistapaturman perusteella.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että A:lla magneettitutkimuksessa 20.3.2024 todetut laaja-alainen kiertäjäkalvosimen vaurio, lihasten rasvoittuminen, hauislihaksen pitkän pään jänteen siirtymä sisäsivulle sekä olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkomuutokset ovat ennen 16.3.2024 sattunutta vahinkotapahtumaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Ne eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi vahinkotapahtuman 16.3.2024 seurauksena syntyneiksi. A:lle ei ole aiheutunut sellaista tapaturmaa, joka sopisi aiheuttamaan olkapään rakenteiden, lihasten tai jänteiden vaurioita. Tällaisia tapaturmaisia vaurioita ei myöskään ole todettu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 22.3.2024 jälkeen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.2.2024–31.1.2025 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, hauiksen pitkän pään jänteen repeämää tai nivelten toistuvaa sijoiltaanmenoa eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A on ottanut vakuutusyhtiöön ensimmäisen kerran yhteyttä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun chat-sovelluksessa 19.3.2024. A on tällöin kirjoittanut vahingosta ”pilkoin halkoja ja sitten yhtäkkiä en pystynyt puristamaan oikealla kädellä sormia tiukasti kiinni kirveen varteen”. A:lle on kerrottu, että tavanomaisessa liikkeessä tapahtunutta kipeytymistä ei korvata, jolloin hän on tarkentanut: ”mutta siinä halkoja kasatessa horjahdin ja jouduin nopeasti ottamaan kädellä tukea ja sen jälkeen en pystynyt oikealla kädellä ottamaan edes puhelinta koska puristusvoimaa ei löytynyt”. A on ohjattu olemaan puhelimitse yhteydessä korvausosastolle, jonne hän on samana päivänä soittanut ja kertonut, että oli halkoja kantaessa horjahtanut ja ottanut oikealla kädellä vastaan, jonka jälkeen kipu alkoi. Kaatuminen mainitaan myös lautakunnalle toimitetuissa lääketieteellisissä selvityksissä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n ensimmäisen vahinkoa koskevan ilmoituksen ja myöhempien, kaatumista koskevien mainintojen välillä on ristiriitaa. Koska ensimmäinen ilmoitus on tehty chat-palvelun kautta eikä terveysneuvontapalvelun sairaanhoitaja ole esittänyt A:lle vahinkotapahtumasta lisäkysymyksiä, lautakunta pitää mahdollisena, että ensimmäinen kirjaus ei ole ollut kattava kuvaus vahingon sattumistavasta. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että A:n täydennetyssä kertomuksessa vahinkotapahtumasta kuvautuu suhteellisen lieväenerginen tapaturma, joka ei yksin ilman tapaturmasta riippumattomien, sairaus- tai rappeumaperäisten tekijöiden vaikutusta sovi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää. Lisäksi lautakunta toteaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n olkapäässä magneettitutkimuksessa 22.3.2024 todetut löydökset on arvioitu vanhoiksi lukuun ottamatta lavanaluslihaksen jänteen osarepeämää. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n kuvaaman horjahdustapaturman osuus oikean olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona eli 22.3.2024 mennessä. Jatkohoidon tarve on seurausta olkapään tapaturmasta riippumattomasta rappeumakehityksestä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov