Tapahtumatiedot
Asianajotoimisto A Oy haki korvausta ottamastaan henkilökeskeytysvakuutuksesta osakkaansa A:n loukattua vasemman polvensa 4.4.2024. A:lle oli määrätty sairauslomaa ajalle 30.4. - 2.6.2024. Vakuutusyhtiö suoritti päätöksellään 6.6.2024 keskeytysvakuutuksesta A:n työkyvyttömyysajalta A Oy:lle 54 033,79 euron korvauksen. Päätöksen mukaan korvauksen määrässä oli huomioitu vakuutuksen kolmen vuorokauden omavastuuajan lisäksi vähennyksenä Kelan vastuuajalta A:lle maksamina päivärahoina yhteensä 5 713,59 euroa.
A Oy vaati vakuutusyhtiötä oikaisemaan korvauspäätöstään niin, ettei Kelan päivärahaa vähennettäisi keskeytysvakuutuskorvauksesta. A perusteli vaatimustaan sillä, että sairauspäiväraha oli jo vähennetty yrittäjän vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta samalta työkyvyttömyysajalta maksetusta korvauksesta. Päivärahan vähentäminen myös keskeytysvakuutuskorvauksesta johti kahdenkertaiseen vähennykseen.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta päätöstään vastauksessaan 7.6.2024 vedoten henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohtaan 3, jonka mukaan vahingon määrää laskettaessa otetaan vähennyksenä huomioon vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle lakisääteisistä järjestelmistä tulevat korvaukset sekä vahingon vuoksi säästyneet kustannukset, joiden seurauksena vahingon määrä on pienentynyt. Koska Kelan oli suorittanut työkyvyttömyysajalta lakisääteisen sairauspäivärahakorvauksen, sen osuus oli vähennetty vakuutusehtojen mukaisesti keskeytysvakuutuksen korvauksesta. Sillä seikalla, että päiväraha oli huomioitu tapaturmavakuutuskorvauksessa, ei vakuutusyhtiön mielestä ollut merkitystä. Keskeytysvakuutuksesta ei ollut tarkoitus korvata Kelan sairauspäivärahaa vaan yritykselle työkyvyttömyydestä suoranaisesti aiheutuvaa taloudellista vahinkoa.
Valitus
A Oy on pyytänyt asiassa lautakunnan ratkaisusuositusta ja vaatinut, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa sille lisäkorvauksena vähentämänsä Kelan korvausta vastaava summa 5 713,59 euroa korkolain 4 §:n 1 momentin mukaisine korkoineen 6.6.2024 lukien.
Perusteluinaan A Oy on lausunut ottaneensa A:lle yrittäjän tapaturmavakuutuksen, jonka perusteella vakuutusyhtiö on maksanut A:lle päivärahaa ja vähentänyt korvauksesta Kelan A:lle maksamia sairauspäivärahoja yhteensä 5 456,64 euroa. Vakuutusyhtiö on kuitenkin vähentänyt A:n sairauspäivärahojen määränä 5 713,59 euroa myös A Oy:lle henkilökeskeytysvakuutuksesta maksamastaan vakuutuskorvauksesta. Vakuutusyhtiö on siten vähentänyt päivärahojen määrän samalta ajalta kahteen kertaan.
A Oy:n mielestä menettely ei ole mahdollinen, vaan se tuotti vakuutusyhtiölle perusteettoman edun ja johti oikeustoimilain tarkoittamalla tavalla kohtuuttomaan lopputulokseen. Tällaiseen sopimusehtoon vetoaminen olisi lisäksi kunnian vastaista ja arvotonta, joten ehto tulee jättää huomiotta.
A Oy on lisäkirjelmässään 20.7.2024 toistanut asiassa esittämiään seikkoja.
Vastine
Vakuutusyhtiö on kiistänyt A Oy:n vaatimuksen vedoten keskeytysvakuutuksen ja henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtoihin ja toistaen asiassa lausumansa perustelut. Vakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan harjoittaman ja vakuutuskirjaan merkityn liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate. Lisäksi vahingon määrää laskettaessa otetaan vähennyksenä huomioon vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle lakisääteisistä järjestelmistä tulevat korvaukset sekä vahingon vuoksi säästyneet kustannukset, joiden seurauksena vahingon määrä on pienentynyt.
Vakuutusyhtiö katsoo A Oy:lle maksamansa korvauksen olevan vakuutusehtojen mukainen. Korvausta on maksettu vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella, jonka tarkoituksena on korvata yritykselle suoranaisesti työkyvyttömyydestä aiheutuvaa taloudellista vahinkoa. Korvausratkaisu tehdään aina vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen perusteella eikä sillä seikalla, että jostakin toisesta vakuutuksesta on maksettu eri tavalla määräytynyt korvaus, ole asian ratkaisemisen kannalta merkitystä. Näin ollen korvausratkaisua ei tule suosittaa muutettavaksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sovellettavien vakuutusehtojen nojalla vähentää A Oy:lle myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta A Oy:lle A:n työkyvyttömyyden perusteella maksamastaan vakuutuskorvauksesta Kelan samalta työkyvyttömyysajalta A:lle maksamien sairauspäivärahojen määrä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusyhtiön A Oy:lle myöntämään henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2022 alkaen voimassa olleiden keskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 1, Vakuutuksen tarkoitus, mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen (YL) mukaisesti korvaamaan kohdassa 5 mainituista vahingoista vakuutuksen kohteelle aiheutuneen taloudellisen vahingon.
Keskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2, Vakuutuksen kohde, mukaan vakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan harjoittama ja vakuutuskirjalle merkitty liiketoiminta. Vakuutusmäärä on keskeytysvakuutuskate tai muu erikseen sovittava kulu.
Keskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus vakuutuskaudella sattuneesta
- vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) määritellyssä vakuutuspaikassa sijaitsevaa, vakuutuksenottajan liiketoiminnassaan hyödyksi käyttämää omaisuutta kohdanneesta esinevahingosta, joka olisi vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) mainittujen esinevakuutusehtojen mukaan korvattava vahinko, tai
- erityisehdoissa tai vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) mainitusta muusta tapahtumasta.
Keskeytysvakuutuksen 1.1.2023 alkaen voimassa olleiden erityisehtojen 703 kohdan 2.1, Korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus. [...]
Keskeytysvakuutuksen erityisehtojen 703 kohdan 3, Vahingon määrä, mukaan vahingon määrää laskettaessa otetaan vähennyksenä huomioon vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle lakisääteisistä järjestelmistä tulevat korvaukset sekä vahingon vuoksi säästyneet kustannukset, joiden seurauksena vahingon määrä on pienentynyt. Vakuutuksesta maksettava enimmäiskorvausmäärä tapaturmaa ja sairautta kohden on merkitty vakuutuskirjaan.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on perustellut ratkaisuaan vähentää keskeytysvakuutuskorvauksesta Kelan A:lle maksamien sairauspäivärahojen määrä keskeisesti sillä, että vapaaehtoisessa vakuutuksessa korvausratkaisu tehdään aina sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Vakuutusyhtiö on vedonnut henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen 703 kohdan 3 korvauksen laskentaa koskevaan määräykseen, jonka mukaan vahingon määrästä vähennetään vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle lakisääteisistä järjestelmistä tulevat korvaukset ja mahdolliset säästyneet kustannukset, jotka pienentävät vahingon määrää.
Vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen mukaan keskeytysvakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko. Henkilökeskeytysvakuutuksessa vahingon on vakuutussopimuksen ehtojen mukaan oltava suoranainen seuraus vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän vakuutussopimuksessa nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän työkyvyttömyydestä.
Vakuutusyhtiön vakuutuksesta A Oy:lle antaman vakuutuskautta 1.12.2023 – 30.11.2024 koskeneen 5.12.2023 päivätyn vakuutuskirjan mukaan puheena olevan henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutuksenottajana ja vakuutettuna on ollut A Oy. Vakuutussopimuksen mukaan kyse on omaisuusvakuutuksesta, jonka kohteena on ollut A Oy:n liiketoiminnan keskeytysvakuutuskate. Vakuutustapahtumaksi on vakuutussopimuksessa muun muassa määritelty vakuutukseen nimetyn henkilön eli A:n työkyvyttömyydestä joutuva liiketoiminnan keskeytys tai väheneminen. Näin ollen kyse ei ole henkilövakuutuksesta, A ei ole vakuutuksessa vakuutettuna eikä vakuutuskorvausta suoriteta A:n henkilökohtaisesta ansionmenetyksestä.
Vakuutusyhtiön A Oy:lle suorittamastaan vakuutuskorvauksesta vähentämät Kelan sairauspäivärahat on suoritettu nimenomaan A:lle eikä A Oy:lle. Näin ollen A:n saama päiväraha ei ole vähentänyt A Oy:lle aiheutuneen vahingon määrää henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdassa 3 manituin tavoin. Kyse ei myöskään ole vakuutusehdon mukaisesta tilanteesta, jossa vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle olisi suoritettu ehtokohdassa mainittu lakisääteisestä järjestelmästä tuleva korvaus. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen nojalla oikeutta vähentää A Oy:lle suoritettavasta keskeytysvakuutuskorvauksesta A:lle maksettujen sairauspäivärahojen määrää.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö ottaa asian uudelleen käsiteltäväkseen ja maksaa A Oy:lle lisäkorvauksena henkilökeskeytysvakuutuskorvauksesta perusteettomasti vähentämänsä A:lle maksettujen sairauspäivärahojen määrän laillisine viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Häyhä
Sihteeri Isokoski
Jäsenet
Finne
Käenmäki
Nurmela
Rajamäki
Vyyryläinen