Tapahtumatiedot

A:n (s. 2008) huoltajan tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A liukastui ulkona ja kaatui eteenpäin satuttaen vasemman polvensa 28.11.2023. A:n huoltaja haki 9.2.2024 maksusitoumusta polven nivelkalvopoimun (plica) poistotoimenpidettä varten A:n yksityistapaturmavakuutuksesta, sillä nivelkalvopoimun epäiltiin olevan polven lukko-oireen taustalla. 

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 23.1.2024 saakka. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta toimenpiteeseen, sillä se katsoi, että polven sisäreunan nivelkalvopoimu oli tapaturmasta riippumaton rakenteellinen muutos, jonka hoitaminen oli ensisijaisesti sairausperäisen tilan hoitoa. Vakuutusyhtiön mukaan polveen oli kohdistunut lähinnä venähdystyyppinen vamma, joka oli tullut korvatuksi 23.1.2024 mennessä.

A:n huoltaja haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 21.2.2024 tehdyn leikkauksen jälkeen. Leikkauksessa todettiin ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään, sillä se katsoi, että leikkauksessa todetut arpinen nivelkalvopoimu ja nivelkierukan repeämä olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä.

Asian ollessa vireillä Vakuutuslautakunnassa vakuutusyhtiö on muuttanut korvauspäätöstään Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut hyväksyvänsä, että leikkauksessa korjattu nivelkierukkavamma on tapaturmaperäinen, joten se korvaa tapaturmaisen kierukkavamman osuuden, joka vakuutusyhtiön mukaan on 50 prosenttia leikkauksen kustannuksista.

Asiakkaan valitus

Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön uuden korvauspäätöksen A:n huoltaja B on pyytänyt asian käsittelyn jatkamista. B vaatii, että leikkaustoimenpiteen kustannukset korvataan kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

A käveli kepeillä leikkaukseen asti, koska polven alue oli erittäin kipeä eikä jalalle voinut varata. Leikkauksen jälkeen kivut ja lukko-oireet hävisivät täysin. Polvi on toiminut leikkauksesta toipumisen jälkeen moitteettomasti, ja A on voinut harrastaa liikuntaa.

B toteaa, että leikkauksen suorittaneen ortopedin mukaan leikkauksen todelliset kustannukset ovat muodostuneet käytännössä kierukan korjauksesta ja siihen liittyvistä implanteista. Nivelkalvopoimu on hoidettu samalla, mutta ortopedin mukaan leikkaus olisi ollut samaa hintaluokkaa, vaikka nivelkalvopoimua ei olisi hoidettu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa edelleen korvaavansa nivelkierukkavammaan liittyvänä puolet leikkauksen kustannuksista. Mahdollinen paranemisen pitkittyminen leikkauksen jälkeen arvioidaan erikseen.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.11.2023–21.2.2024.

A hakeutui 29.11.2023 päivystykseen vasemman polven vamman vuoksi. Käyntimerkinnän mukaan A oli liukastunut edellisenä päivänä ulkona kaatuen eteenpäin ja satuttaen vasemman polvensa. Heti kaatumisen jälkeen A oli pystynyt varaamaan jalalle painoa. Käyntipäivänä A:lla oli ollut lisääntyvästi kipua polvessa, eikä hän ollut pystynyt varaamaan jalalle tai kävelemään tavanomaisesti. A tuli vastaanotolle keppien kanssa. Röntgenkuvassa ei nähty poikkeavaa. Tilannetta pidettiin polvilumpiojänteen vammana.

A oli ortopedin vastaanotolla 12.12.2023, jolloin esitietoihin kirjattiin, että A oli kaatunut 28.11.2023 eteenpäin ja polvi oli mahdollisesti vääntynyt. Kyseessä oli nopea tilanne. A kuvasi kipua melko laajasti erityisesti polven etuosassa. Lukko-oiretta ei ollut. Polven nivelkalvopoimun (plica) alueella oli selvää kipua.

Polven magneettitutkimuksessa 13.12.2023 todettiin radiologin lausunnon mukaan sisäsivulla arpimainen nivelkalvopoimu, jonka ympärillä ei ollut turvotusta. Polvilumpion takaisen Hoffan rasvan yläosassa ulkosyrjällä nähtiin turvotusta. Polven kierukat olivat ehjät ja rustot siistit.

Etävastaanottokäynnillä 15.12.2023 arvioitiin, että kuvantamistutkimuksessa todetut selkeästi arpeutunut ja poikkeuksellisen paksu nivelkalvopoimu sekä Hoffan rasvan yläosan turvotus sopivat nivelkalvopoimun repeämään sekä Hoffan rasvan ruhjevammaan. Hoito oli konservatiivista.  

16.1.2024 vastaanotolla A:n polvikipu oli hankalaa, eikä toipuminen ollut edennyt. A kuvasi kivun tuntuvan polven alueen sisäsivulla. 24.1.2024 puhelussa A:n huoltaja mainitsi, että polvi lukkiutuu. Ortopedi haki maksusitoumusta polven nivelkalvopoimun poistoa varten 9.2.2024 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla. Toimenpideindikaationa oli lukko-oire.

Leikkauskertomuksen 21.2.2024 mukaan leikkauksessa todettiin ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä, joka kiinnitettiin. Arpeutunut ja vaurioitunut nivelkalvopoimu poistettiin. Polvilumpiossa oli rustopehmentymää (kondormalasiaa), mutta ei vaurion merkkejä. Reisiluun sisänivelnastassa oli ulkosyrjän paikallinen rustovaurio, joka ei vaatinut toimenpiteitä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A oli 15-vuotias ja hän kaatui loukaten polvensa, mutta kaatumismekanismista ei ole tarkkaa tietoa. Kiviojan mukaan magneettitutkimuksen ainoa varmuudella tapaturmaiseksi sopiva löydös oli polvilumpion takaisen (Hoffan) rasvan turvotus, mikä viittasi suoraan iskun. Lääkärikäynneillä ei ole kuvattu A:n liikkumistapaa alkuvaiheen jälkeen, mutta ainakin alkuvaiheessa A käytti kyynärsauvoja, ja myöhemmin polvi lukkiutui. Jää epäselväksi, kuinka pitkään oire kesti. Magneettikuvauksessa todettiin ainoastaan nivelkalvopoimu, joka on tämän ikäisillä tunnettu oireita aiheuttava rakenteellinen ja ei-tapaturmaperäinen muutos. Nivelkalvopoimun arpeutuminen johtuu todennäköisesti pitkällisestä prosessista sen hangatessa reisiluun nivelnastaan, ei tuoreesta vammasta. Kivioja toteaa, että pelkkään nivelkalvopoimuun tuskin liittyisi A:lla myöhemmin kuvattuja pitkittyneitä ja voimakkaita lukkiutumisoireita. On myös vaikea kuvitella, että pelkän nivelkalvopoimun repeämän vuoksi tarvitsi käyttää kävellessä kyynärsauvoja pitkään. Kiviojan mukaan todennäköisempi syy voisi olla nivelkierukan vaurio. Kierukkarepeämää ei kuitenkaan epäilty ennen leikkausta, eikä polven nivelkierukan tutkimiseen tavallisimmin liittyvää McMurrayn testiä mainita kertaakaan asiakirjoissa.

Maksusitoumuspyyntö leikkaukseen tehtiin tiedossa olevan nivelkalvopoimun hoitamiseksi. Kiviojan mukaan oli perusteltua olla myöntämättä maksusitoumusta ei-tapaturmaperäisen nivelkalvopoimun hoitoon. Arviota on aiheellista muuttaa, kun ilmaantui lukko-oire, joka ei oikein sopinut pelkkään nivelkalvopoimuun, ja leikkauksessa todettiin yllättäen kierukan kassinkahvarepeämä sijoiltaanmenoineen. Kivioja toteaa, että pystysuora kassinkahvarepeämä tämän ikäisellä 15-vuotiaalla on erittäin todennäköisesti tapaturmaperäinen. Tapaturman jälkeen alkanut lukko-oire oli selvä leikkausaihe. Kivioja ihmettelee, miten näin iso kierukkavaurio ei näkynyt millään tavalla magneettikuvauksessa. Jos kuitenkin oletetaan, että magneettilausunto ja leikkauslöydös ovat olleet oikein, kyseessä oli alun perin ulomman nivelkierukan repeämä, joka oli ensin vähäisempi, eikä se näkynyt magneettikuvauksessa ja aiheuttanut lukko-oiretta. Kun tilanne ajan kuluessa pahentui lukko-oiretta aiheuttaen, on selityksenä oireelle ennen kaikkea nivelkierukkavaurion paheneminen, ei nivelkalvopoimu. Leikkauksessa todettujen muiden löydösten osalta Kivioja toteaa, että rustovaurioista on kuvissa nähtävissä ainoastaan polvilumpion rustopehmentymä (kondormalasia), joka ei tässä tapauksessa ole olennainen löydös. Reisiluun sisemmän nivelnastan ulkosyrjän paikallinen rustovaurio on voinut syntyä leikkauksessa käytetyn troakaarin pistosta.

Kiviojan mukaan 21.2.2024 leikkaus on siis tapaturmaisin syin perusteltu, mutta leikkauksessa on hoidettu samanaikaisesti ilmeisen tapaturmaperäistä kierukkarepeämää ja ilmeisen sairausperäistä nivelkalvopoimun liikakasvua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko 21.2.2024 tehdyn leikkauksen kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta kokonaan tai yli 50 prosenttisesti.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.7.2022 alkaen, kohdan HE140 Tapaturma kohdan 1 mukaan vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
- […]

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä.

Asiassa on riidatonta, että leikkauksessa todettu ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä on syy-yhteydessä 28.11.2023 tapaturmaan. A:lle on tehty 21.2.2024 tähystysleikkaus, jossa on hoidettu arpeutunut nivelkalvopoimu sekä ulomman nivelkierukan repeämä. Vakuutusyhtiö on hyväksynyt korvattavaksi nivelkierukan korjauksen osuuden, joka vakuutusyhtiön mukaan vastaa 50 prosenttia leikkauksen kustannuksista. Sen sijaan leikkauksessa tehty nivelkalvopoimun poisto on tapaturmasta riippumattoman sairausperäisen tilan hoitoa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla todettu polven nivelkalvopoimu on nuorilla tunnettu oireita aiheuttava rakenteellinen muutos. Nivelkalvopoimun arpeutuminen johtuu todennäköisesti pitkällisestä prosessista sen hangatessa reisiluun nivelnastaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on tapaturmasta riippumaton muutos.

Vakuutuslautakunta toteaa, että alun perin 21.2.2024 leikkaukseen ryhdyttiin todetun sairausperäisen nivelkalvopoimun vuoksi, sillä sen epäiltiin selittävän polven lukko-oireen. Vasta leikkauksessa todettiin ulomman nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ei ole todennäköistä, että pelkkään nivelkalvopoimuun liittyisi A:lla kuvattuja pitkittyneitä ja voimakkaita lukkiutumisoiretta tai pitkäaikaista kyynärsauvojen käyttämisen tarvetta. Asiantuntijalausunnon mukaan, kun tilanne on ajan kuluessa pahentunut lukko-oiretta aiheuttaen, oli selityksenä oireelle ennen kaikkea nivelkierukkavaurion paheneminen eikä nivelkalvopoimu. Vakuutuslautakunta katsoo, että jälkikäteen arvioiden A:n oireiden pääasiallisena aiheuttajana oli todennäköisesti tapaturmaperäinen kierukkarepeämä. 

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan leikkauksen kustannukset ovat olleet yhteensä 8 000 euroa, mutta lautakunnalle ei ole toimitettu tarkempaa laskuerittelyä leikkauksesta. A:n huoltaja on todennut, että leikanneen lääkärin mukaan leikkauksen kustannukset muodostuivat käytännössä kierukan korjauksesta ja siihen käytetyistä implanteista, ja leikkauksen kustannukset olisivat olleet samaa luokkaa, vaikka nivelkalvopoimua ei olisi hoidettu. Tarkempaa selvitystä asiasta ei ole toimitettu. Myöskään vakuutusyhtiö ei ole perustellut, millä perustein se katsoo kierukkarepeämän osuudeksi 50 prosenttia kustannuksista.

Tarkemman selvityksen puuttuessa Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että suurin osa leikkauksen kustannuksista on muodostunut implantein korjatusta nivelkierukan repeämän hoidosta. Ottaen huomioon myös, että pääosa polven oireilusta ennen leikkausta on todennäköisesti johtunut tapaturman yhteydessä aiheutuneesta nivelkierukkarepeämästä, Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen kustannukset kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa 21.2.2024 leikkauksen kustannukset kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi