Tapahtumatiedot

A (s. 1958) liukastui ja kaatui 26.3.2021, jolloin hänen vasen jalkansa jäi vartalon alle. Samana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin sääriluun yläosan murtuma. Murtuma hoidettiin leikkaamalla 30.3.2021. Jalka jäi kipuilevaksi. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.4.2024. Yhtiö totesi, että lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on todettu tapaturmasta riippumattomia sairauksia ja oireita, kuten diabetekseen liittyvä hermovaurio alaraajaturvotuksineen, laskimolaajentumia, hyperpigmentaatio ja ihopsoriasis, joita ei oteta huomioon pysyvän haitan korvausta arvioitaessa. Tapaturmaan liittyen yhtiö viittasi 30.1.2024 päivättyyn potilaskertomukseen, jonka mukaan A:n vasen sääri oli jäänyt kipuilevaksi ja rasituksensiedoltaan alentuneeksi. Lisäksi yhtiöllä oli käytössä valokuvia säärestä. Yhtiö katsoi, että haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 mukaan arvioituna A:lle oli jäänyt haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä toiminnallinen haitta ja maksoi tätä vastaava korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvän haitan turvan vakuutusmäärää vastaava korvaus 108 968 euroa viivästyskorkoineen.

A kertoo nukkuvansa huonosti, koska hän herää särkyyn lääkkeistä huolimatta. Aamulla sängystä ylös noustessa hänen täytyy varata oikealle jalalleen, jotta ei kaatuisi takaisin sänkyyn. Liikkuminen on kömpelöä ja hidasta, koska leikattuun jalkaan muodostuu nestettä. Tämän myötä jalkaa alkaa pakottaa ja särkeä. Välillä hänen on pakko käyttää keppiä tai rollaattoria. Vaatteiden pukeminen on vaikeaa. Vasempaan jalkaan on ensin laitettava tukisukka, josta ei ole turvotukseen mitään hyötyä. Sukat painavat jalkaa niin, että ihoon jää sukan kuvio. Ruuan valmistaminen on hankalaa, koska hän ei voi seistä molemmilla jaloillaan. Liikkuminen on hidasta kauppamatkoilla ja kaupassa, sillä pitkillä kävelymatkoilla jalka tulee raskaaksi ja hän joutuu laahaamaan sitä perässään. Polvea vihloo. Vihlonta tuntuu siltä kuin joku kääntäisi polvessa veistä. Kipu säteilee sääreen, eikä hän voi liikkua ennen kuin se loppuu. Portaissa kulkiessaan hänen täytyy astua ensin oikealla jalallaan. Liikkumisen jälkeen hänestä tuntuu siltä kuin jalan sisällä olisi termiittejä. Lisäksi pohkeesta tulee kivikova. Hän ei voi mennä metsään keräämään sieniä ja marjoja. Koirankaan kanssa hän ei voi mennä metsään. Puutarha- ja lumityöt eivät onnistu. Lisäksi hän ei pysty menemään lattialle polvilleen eikä istumaan matalaan tuoliin. Kyykkyyn meneminen ei myöskään onnistu. Hän joutuu vaihtamaan autonsa automaattivaihteiseen autoon.

A toteaa, ettei kosmeettinen haitta ole hävinnyt mihinkään. Ortopedi totesi leikatun jalan tummasta alueesta, että se on tullut sisäisestä verenvuodosta, eikä johdu psoriasiksesta.

Lisäkirjelmänsä yhteydessä A on toimittanut valokuvia jaloistaan ja 18.2.2025 saamistaan tukipohjallisista.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö viittaa 15.4.2024 antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa siinä esittämänsä perustelut.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.3.2021—23.1.2025.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 26.3.2021 mukaan A oli liukastunut, jolloin vasen jalka oli jäänyt jotenkin koukkuun vartalon alle. Röntgenkuvauksessa todettiin sääriluun yläosan murtuma, joka vaikutti ulottuvan nivelen keskialueelle. Merkittävää siirtymää murtumalinjassa ei kuitenkaan todettu. A:lle oli tehty vasemman reiden ydinnaulaus vuonna 2004 raajanpidennykseen liittyen ja uusintaleikkaus oli pitänyt tehdä jonkin ruuvin pettämisen vuoksi. Perussairauksina mainitaan ihopsoriasis, diabetes, astma ja selän punajäkälä.

Kivioja toteaa, että säärimurtuma kiinnitettiin levyllä 30.3.2021 tapahtuneessa leikkauksessa. Leikkauskertomuksen mukaan murtuma saatiin kiinnitettyä hiusviivaan eli erinomaiseen asentoon. Lopputarkastuksessa 21.6.2021 todettiin, että vasemman polven liikerata oli 0–110 astetta.

Kivioja toteaa, että 7.6.2022 ENMG-tutkimuksessa todettiin alaraajoissa kohtalaiset sensoris-motoriset aksonaalisen monihermosairauden (polyneuropatian) merkit. Lisäksi mainitaan, että tämäntyyppinen neuropatia voi olla esimerkiksi diabetekseen liittyvä. Potilaskertomuksessa 2.6.2022 mainitaan, että säären ääreisosan (distaaliosan) tuntohäiriö oli tullut murtuman jälkeen.

Kivioja toteaa, että ihotautien poliklinikan 5.8.2022 tekstissä mainitaan, että A:lla oli ollut keväästä lähtien vasemmassa sääressä punoittavaa ihottumaa. Lisäksi sääri oli ajoittain turpoillut. Diagnoosiksi muodostui alaraajojen laskimovajaatoiminta (laskimoinsuffisienssi). Verisuonipoliklinikalla päädyttiin kuitenkin 19.1.2023 siihen, ettei laskimovajaatoimintaa ollut todettavissa. Myöhempää kannanottoa ihotautipoliklinikalta ei löydy.

Kivioja toteaa, että 25.5.2023 polven röntgentutkimuksessa todettiin vain lievää rappeumamuutosta nivelpinnoilla. Kirurgin vastaanotolla 10.1.2024 arvioitiin, ettei levyn poistoon kannattanut riskien takia ryhtyä.

Kivioja toteaa, että A:lla on todettu varsin hyväasentoinen murtuma, joka on esitetyn selvityksen perusteella saatu kiinnitettyä hyvään asentoon. Tämän jälkeen on jonkin verran kehittynyt nivelrikkoa. Kivioja katsoo, ettei säären alaosaan painottuva ihottuma todennäköisesti liity murtumaan tai sen leikkaushoitoon. Leikkausarpea ei voi juurikaan havaita esitetyistä kuvista, mutta arven yläosa kuitenkin erottuu tukisukan aiheuttaman painauma-alueen yläpuolella. A:n vasempaan sääreen on jäänyt kipua ja alentunut rasituksensieto.

Kivioja viittaa haittaluokan kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena ja arvioi, että A:lle on jäänyt haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä toiminallinen haitta.

Sopimusehdot

Tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. […]

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on aiheutunut 26.3.2021 sattuneen tapaturman seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on perussairauksina tyypin 2 diabetes, astma, ihopsoriasis ja selän punajäkälä. A:n vasempaan reiteen on tehty ydinnaulaus vuonna 2004. A:lle aiheutui 26.3.2021 vahinkotapahtuman seurauksena säären yläosan kohtuullisen hyväasentoinen murtuma, joka saatiin korjattua 30.3.2021 leikkauksessa levykiinnityksellä edelleen hyvään asentoon. Kontrollikäynnillä 21.6.2021 A:n todettiin toipuneen leikkauksesta hyvin, mutta polven seudulla oli hiukan särkyä ja alaraaja oli turvonnut. Ortopedin 2.6.2022 tekstin mukaan A:lla oli sääressä turvotusta, pigmentaatiota, ihottumaa ja kipua. Kävely oli hankalaa ja säären ääreisosaan oli kehittynyt tapaturman jälkeen tuntohäiriö. ENMG-hermoratatutkimuksessa 7.6.2022 todettiin alaraajojen kohtalaiset sensoris-motoriseen monihermosairauteen viittaavat merkit, jollainen voi lausunnon mukaan liittyä esimerkiksi diabetekseen. Polven röntgentutkimuksessa 25.5.2023 todettiin lieviä nivelpintojen rappeumamuutoksia. E-lääkärinlausunnon 30.1.2024 mukaan A kertoi, että vasemmassa sääressä oli polvesta alaspäin kipua, puutuneisuutta ja tunnottomuutta. A kuvaili kivun pahentuvan rasituksesta.

FINE toteaa, että säären vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee tässä tapauksessa arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2, (Alaraajat kokonaisuutena) perusteella. Kohdan 2.2 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–5), kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman 26.3.2021 seurauksena aiheutuneen vamman jälkitilaa on kuvattu 25.5.2023 vammanjälkeisinä lievinä nivelrikkomuutoksina sekä 30.1.2024 säären kipuiluna ja rasituksensiedon alentumisena. FINE katsoo, että sääressä ilmenneet ihottuma ja pigmenttimuutos eivät todennäköisesti liity tapaturmaan tai säären leikkaushoitoon. Tilakuvausten perusteella FINE katsoo, että A:lle jäänyt toiminnallinen haitta vastaa haittaluokituksen kohdan 2.2 mukaisesti haittaluokkaa kaksi (2). FINE ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola