Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s.1956) oikea takareisi kipeytyi 29.2.2024 tenniksessä, kun asiakas teki nopean käännöksen kesken juoksun. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan oikean reiden 1.3.2024 tehdystä magneettitutkimuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 4.3.2024 kielteisen korvauspäätöksen vedoten siihen, ettei asiakkaalle ole sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eikä kipeytymisen hoitokuluina korvata magneettitutkimusta.
Asiakkaalle sattui toinen vahinkotapahtuma 21.3.2024, kun hän liukastui ja oikeaan takareiteen kohdistui spagaattityyppinen liike. Asiakas kaatui tilanteessa takapuolelleen ja satutti takareitensä. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman hoitokuluina 21.3.2024 lääkärikäynnin, 21.3.2024 tehdyn oikean reiden magneettitutkimuksen sekä 25.3.2024 lääkärikäynnin, mutta kieltäytyi korvaamasta 25.3.2024 jälkeisiä hoitokuluja vedoten siihen, että tapaturmavamman osuus tuli riittävästi korvatuksi 25.3.2024 mennessä. Asiakkaalle tehdyn magneettitutkimuksen löydöksiin vedoten vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan hoidontarve ja oireiden pitkittyminen johtuivat takareiden sairausperäisistä vaurioista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi 1.3.2024 tehdyn magneettitutkimuksen kuluja sekä 9.4.2024 tehdyn oikean takareiden leikkaustoimenpiteen kuluja.
Asiakas kertoo, että ensimmäinen tapaturma sattui vauhdikkaassa tennispelissä, kun asiakas juoksi vauhdikkaasti toiseen laitaan ja kurotti oikealla jalalla pitkälle samalla vartaloa kiertäen. Toinen tapaturma sattui asiakkaan omalla jäisellä pihalla, kun oikea kantapää alkoi luistaa äkillisesti eteenpäin, jolloin asiakas kaatui lähes spagaattiasentoon. Asiakas kertoo harrastaneensa koko ikänsä monipuolisesti liikuntaa, eikä takareidessä ole koskaan aiemmin ollut oireita.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 26.6.2024 toimittamallaan vastineella ja viittaa asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin.
Vakuutusyhtiö toteaa asiakkaan esittäneen korvattavaksi 29.2.2024 sattuneen tapaturman perusteella 1.3.2024 tehdyn magneettitutkimuksen kulut. Vakuutusyhtiö toteaa saamiinsa selvityksiin vedoten, ettei kyseessä ollut vakuutusehtojen mukainen ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma, vaan kyseessä on ollut liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut kipeytyminen. Vakuutusehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan kipeytymisen hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu 1.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa takareiden jänteiden rappeumaperäinen osittainen repeämä. 21.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu repeämän laajentuneen. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei 21.3.2023 sattunut tapaturma ole ollut vammaenergialtaan sellainen, joka olisi aiheuttanut terveen jänteen repeämän. Vakuutusyhtiön mukaan pääasiallisena syynä repeämään on ollut jo aiemmin magneettitutkimuksessa näkynyt jänteen rappeumaperäinen osittainen repeämä. Vakuutusyhtiö katsoo, että 21.3.2024 sattuneen tapaturmavamman osuus ruhjevamman hoitona on tullut korvatuksi 25.3.2024 mennessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että 1.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin oikealla puolella hamstring-jänteissä hamstring-origossa BF-ST- jänteiden osavaurioita, johon ei liittynyt vetäytymää. SM-jänteessä ei ollut repeämää. Oikealla jänteiden pinnalla oli pehmytosaturvotusta vaurioon liittyen. Vasemmalla oli BF-ST ja SM-jänteiden tendinoosia ja osavauriota, johon ei liittynyt vetäytymistä. Jänteiden pinnalla oli niukalti turvotusta. Kivioja toteaa, että asiakkaan oikeassa lonkassa on tekonivel ja vasemmassa lonkassa rusto-ohentumaa.
21.3.2024 lääkärikäynnillä polven koukistus oli voimaton ja lonkan ojennus aristava ja heikko. Samana päivässä tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin, että edellisen kuvauksen jälkeen semimembranosus-jänteen kiinnitysseutuun oli tullut uutta osittaista repeämää. Lisäksi todettiin biceps femoris-kiinnityksen jokseenkin totaalinen repeämä ja semitendinosuksessa repeämä, joka jatkui kiinnityskohdasta lihakseen reilut 14 cm kiinnityskohdasta alaspäin. Myös vasemmalla puolella hamstring-jänteiden kiinnityskohdassa oli edellistutkimuksen tapaan tendinoosia ja jänteiden insertioseudun rispaantumaa ja turvotusta.
Kivioja toteaa, että 1.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu varsin symmetrinen löydös molempien istuinkyhmyjen alueella ja jänteissä osavaurioita. Kivioja katsoo, että muutokset ovat rappeumaperäisiä. Tuoreeseen vammaan Kiviojan mukaan voisi sopia se, että oikealla oli enemmän turvotusta jänteiden pinnalla kuin vasemmalla.
Kivioja toteaa, että tyypillisesti terve kolmen jänteen (semimembranosus SM, semitendinosus ST, biceps femoris BF) muodostama hamstring-kiinnitys voi irrota spagaattiliikkeessä. 1.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu rappeumaperäinen jänteiden osavaurio. 21.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa vaurion on todettu laajentuneen. Kivioja arvioi asiakkaan perussairaudella eli jännealueen rappeumalla olleen merkittävä vaikutus siihen, että hamstring-jänteiden vaurioalue istuinkyhmyyn liittyen on laajentunut uudessa tapaturmassa. Kivioja katsoo, ettei asiakirjoissa kuvattu tapaturmamekanismi todennäköisesti olisi kyennyt aiheuttamaan asiakkaalla kuvattuja vaurioita aikaisemmin terveeseen takareiteen. Kivioja katsoo, että asiakkaan lääkärikäynti ja magneettikuvaus 21.3.2024 sekä uusintakäynti 25.3.2024 ovat olleet tapaturmaisin syin perusteltuja ja siten vakuutuksesta korvattavia kuluja.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) ehtokohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1-F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 1.3.2024 tehdyn magneettitutkimuksen kulujen sekä 9.4.2024 tehdyn oikean takareiden leikkaustoimenpiteen kulujen korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
FINEn käyttöön toimitetun asiakirjaselvityksen perusteella asiakkaalle on sattunut kaksi tapaturmaa. 29.2.2024 asiakas satutti takareitensä tennispelissä kurottaessaan oikeaa jalkaansa eteenpäin ja kääntäen vartaloaan samalla. Asiakas haki korvausta tapaturman perusteella 1.3.2024 tehdystä magneettitutkimuksesta.
FINE katsoo, ettei vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmää, sillä takareiden on kuvattu kipeytyneen tavanomaisen liikkeen yhteydessä. Vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttämää ulkoista syytä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamana vammana voidaan korvata lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmakäsitteen laajennuksen perusteella ei korvata magneettitutkimuksesta aiheutuneita kuluja. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön asiassa antama kielteinen korvauspäätös on näin ollen vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita siihen muutosta.
Edelleen vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE toteaa takareisivammojen kirjon olevan laaja, alkaen vähäisistä lihasvammoista, jotka edustavat jopa 25–30 % kaikista lihasvammoista. Iän myötä alttius vammautumiselle lisääntyy. Siten takareisijänteiden irtoaminen voi tapahtua myös muun muassa kaatumisessa liukkaalla alustalla aivan tavallisessa päivittäisessä liikunnassa. Ainoa merkittävä riskitekijä on takareisijänteiden rappeuma, mikä todennäköisesti selittää yli 40-vuotiailla harrasteurheilijoilla lisääntyneen takareisijännevammojen esiintymisen.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen sekä asiantuntijalääkärin antaman lausunnon perusteella asiakkaalla todettiin 1.3.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa oikean takareiden hamstring-jänteiden rappeumaperäinen repeämä. 21.3.2024 tehdyn magneettitutkimuksen mukaan jännevaurioalue oli laajentunut edellisestä kuvauskerrasta. FINEn arvion ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle 21.3.2024 sattunut tapaturma on ollut suhteellisen lievä. Jänteiden rappeumamuutoksen ovat asiakkaalla todetun kaltaisissa vammoissa tunnettu riskitekijä. Kun otetaan huomioon tapaturman suhteellisen lievä vammaenergia sekä asiakkaalla todetut oikean takareiden rappeumaperäiset löydökset, FINE pitää todennäköisenä, että vammojen syntyyn on asiakkaan tapauksessa olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli takareiden jänteiden rappeumakehitys. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön antamaa kielteisetä korvauspäätöstä leikkaushoidon korvattavuudesta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie