Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1947) on 26.3.2019 kaatunut jäisellä kotipihalla vasemman kyynärpään päälle, jolloin hänelle on aiheutunut kyynärlisäkkeen murtuma. Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö maksoi 21.10.2024 antamallaan päätöksellä haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön haittakorvauspäätökseen. Hän katsoo, että haittakorvauksen tulisi olla noin puolet vakuutuksen kokonaismäärästä.
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin sekä antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa vastineessa aikaisemman kantansa. Yhtiö katsoo, että asiakkaalle 26.3.2019 sattuneen tapaturman aiheuttama pysyvä haitta kuuluu haittaluokkaan yksi (1). Arvio perustuu Valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 1.1.2016 kohtaan 1.3, yläraaja kokonaisuutena.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun ensimmäisen asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut vastineen, jossa toteaa maksaneensa pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksi mukaisesti, jossa vähennyksiä käden dominanttisuudesta ei tehdä, eikä tällöin ole tarvinnut selvittää asiakkaan dominanttia kättä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas on 26.3.2019 sattuneessa tapaturmassa kaatunut jäisellä kotipihalla vasemman kyynärpään päälle, jolloin hän on lyönyt kyynärpään jäähän.
Röntgentutkimuksessa on todettu kyynärlisäkkeen murtuma, joka on hoidettu kirurgisesti 28.3.2019 jännitelankasidoksella. Jälkiseurannassa 9.5.2019 todettiin, että kiinnitetty luukappale oli haljennut. Tämän vuoksi suoritettiin 16.5.2019 uusi leikkaus, jossa murtuma kiinnitettiin levyllä. Leikkauksen jälkeen todettiin edelleen irtokappale. Tilakuvauksen 16.7.2019 mukaan kyynärnivelen liikelaajuudet olivat täydet, mutta asiakas koki vähäistä voimattomuutta. Taivutus- ja ojennusvoimat arvioitiin hyviksi. Seurantakäynnillä 26.9.2019 ojennusvoiman todettiin olevan heikko. Levy poistettiin 3.12.2020 ja samalla poistettiin irtonainen luukappale, johon kiinnittyi merkittävä osa ojentajajänteestä.
Ojennusvoiman todettiin jääneen heikoksi. Tilakuvauksessa 28.4.2021 ei mainita kyynärnivelen ojennusvoimaa eikä liikelaajuutta. Myöhemmässä tilakuvauksessa 7.11.2023 todettiin noin 30 asteen ojennusvajaus vasemmassa kyynärnivelessä. Käsien puristusvoimaa tutkittiin, mutta kyynärnivelen ojennusvoimaa ei erikseen arvioitu. Kuvantamistutkimuksissa ei todettu merkittävää posttraumaattista nivelrikkoa.
Kivioja toteaa, että kyynärlisäkkeen murtuman kiinnittämisen päätavoitteita ovat ojennusvoiman ja nivelpinnan palauttaminen ennalleen. Kiviojan mukaan on ilmeistä, että asiakkaalle tapaturmassa 26.3.2019 aiheutunut kyynärlisäkkeen murtuma on jäänyt kunnolla luutumatta. Tämä on todettavissa röntgentutkimuksen 30.9.2019 lausunnosta. Lisäksi on jouduttu suorittamaan useampi leikkaus ja kyynärlisäke ei ole kunnolla luutunut kyynärluuhun, mikä selittää ojennusvoiman heikkoutta. Tilankuvauksessa 21.6.2019 mainitaan ensimmäisen kerran, että kyynärnivelessä on jonkin verran nivelrikkoa. Tilankuvauksessa 29.7.2019 todetaan, että nivelrikkoa oli kuten ennenkin ja tilankuvauksessa 7.11.2023 mainitaan, ettei ole merkittävää vammanjälkeistä nivelrikkoa. Pysyvä toiminnallinen haitta muodostuu asiakkaan kohdalla kolmesta tekijästä, kivuliaisuus, ojennusvajaus ja ojennusheikkous.
Pysyvän haitan osalta Kivioja viittaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan 1.2, yläraajat, paitsi sormet, jonka mukaan haittaluokka on 2 oikeassa tai paremmassa kädessä, kun kyynärnivel liikkuu 30–90 astetta ja kohtaan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus, jonka mukaan haittaluokka on 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut). Kivioja arvioi, että toimintahaitta jää asetuksen kohdan 1.3 mukaisen kohdan lievä toiminnanvajaus alle. Tämän kohdan perusteella arvioituna haittaluokka on Kiviojan mukaan kaksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.3.2018 alkaen) kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Asetuksen kohdan 1.3. (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun yläraajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman 26.3.2019 perusteella suurempaa kuin haittaluokka 1:n mukaista pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen mukaisesti. Tässä tapauksessa sovellettava haittaluokitus on työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetus 768/2015.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on sattunut 26.3.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja kaatunut vasemman kyynärpäänsä päälle. Tapaturman jälkeen todettiin kyynärlisäkkeen murtuma, jonka hoitamiseksi tehtiin kiinnitystoimenpiteet 28.3.2019 ja 16.5.2019. Murtuma jäi luutumattomaksi ja 3.12.2020 tehtiin kolmas toimenpide, jossa poistettiin kiinnitysmateriaali ja irtonainen luukappale. Tapaturmavamman jälkitilana asiakkaan vasempaan kyynärpäähän on jäänyt kivuliaisuutta, ojennusvajausta ja ojennusheikkoutta.
Ottaen huomioon asiakkaan vasemmassa yläraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE katsoo, että luutumattoman kyynärlisäkkeen murtuman aiheuttama toiminnanvajaus vastaa haittaluokka-asetuksen kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 2. Koska kyseessä on asiakkaan huonompi käsi, haittaluokka on tästä yhtä haittaluokkaa alempi eli haittaluokka 1. FINE katsoo, että maksettu korvaus pysyvästä haitasta on vakuutusehtojen mukainen ja oikein arvoitu.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre