Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1943) oli matkalla Espanjassa. Hän hakeutui lääkäriin 26.12.2023 edellisenä päivänä alkaneen voimakkaan vatsakivun, joka tuntui myös selkäpuolella, vuoksi. Asiakkaalle tehtyjen tutkimusten perusteella lääkäri päätti, että tilannetta seurataan. Potilaskertomuksen mukaan asiakkaalla oli ollut vastaavantyyppistä oireilua syksyllä 2022. Asiakas hakeutui uudestaan hoitoon 29.12.2023 kivuttoman keltaisuuden takia, jolloin hänet siirrettiin toiseen sairaalaan, jossa hänet otettiin osastolle tutkittavaksi. Asiakas kotiutettiin 31.1.2023 ehdolla, että hän palaa sairaalaan 2.1.2024. Asiakas otettiin uudestaan sisään sairaalaan 2.1.2024. Asiakkaalle suunniteltiin tehtäväksi 4.1.2024 sapen- ja haiman tähystys. Sapen- ja haiman tähystys ja sappitiehyen puhdistus tehtiin 4.1.2024.
Asiakas oli yhteydessä vakuutusyhtiön kanssa useamman kerran ajankohtana 26.12.2023–31.1.2024. Puhelussa 29.12.2023 vakuutusyhtiön edustaja mainitsi muun muassa, että asiakkaalla on aikaisemmin ollut sappikiviä, joten jos kyse on sappikiviin liittyvästä, voi olla, ettei kuluja korvata, mutta korvauspäätös tästä tehdään myöhemmin. Tapahtuneiden puhelujen aikana asiakas sai osittain maksusitoumuksia tutkimuksiin ja osittain hoidosta annettiin myönteisiä päätöksiä puheluissa, mutta lopullista korvauspäätöstä sairauden korvattavuudesta ei tehty, vaan asiakkaalle sanottiin, että korvauspäätöksien osalta muutoin ei vielä voida korvattavuudesta sanoa. Vakuutusyhtiöstä ilmoitettiin asiakkaalle 2.1.2024, että asiakkaan hoito korvataan ajankohtaan 3.1.2024, mutta kyseisen ajankohdan jälkeistä hoitoa ei korvata. Tämä tarkoitti myös sitä, että asiakkaalle ajankohdaksi 4.1.2024 suunniteltua tähystystä ei korvattu vakuutuksesta, joten asiakas joutui päättämään siitä, suoritetaanko tähystys hoitavassa sairaalassa, vai siirtyykö asiakas Espanjassa julkisen terveydenhuollon sairaalaan jatkohoitoon. Tähystys suoritettiin asiakasta jo hoitavassa yksityisessä sairaalassa 4.1.2024, ja asiakas kotiutui sairaalasta 5.1.2024.
Asiakas sai vakuutusyhtiöstä kotiosoitteeseensa tarkemmin perustellun, 9.1.2024 päivätyn korvauspäätöksen, jonka asiakas kertomansa mukaan näki 21.1.2024. Kyseisen päätöksen mukaan vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan sappirakon tulehduksen/sappikivien hoidossa oli kyseessä asiakkaalla aikaisemmin olleen sairauden pahentuminen matkalla. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden maksimiaika tällaisessa tapauksessa on enintään 7 vuorokautta.
Asiakas haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiön aikaisempaa korvauspäätöstä ei muutettu. Sisäisen muutoksenhaun vastauksessa on lisäksi todettu, että tapauksessa on korvattu hoitoa ajankohtana 26.12.2023–3.1.2024. Tapauksessa korvausta maksettiin virheellisesti yli 7 vuorokautta, mutta virhe oli tapahtunut asiakkaan eduksi.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii valituksessaan, että vakuutusyhtiö korvaa asiakkaan hoidon kustannukset kokonaan. Asiakkaan mukaan hän ei ole sairastunut sappikiviin tai sappeen liittynyttä sairautta ennen 5.11.2022 annettua hoitoa, ja asiakas oli julistettu terveeksi sairaalahoidon päätyttyä syksyllä 2022. Asiakas katsoo, että hän oli ensimmäisen kerran lääkärissä 26.12.2023 tuolloin alkaneen sairauden vuoksi. Kauttaaltaan keltaisen ihon vuoksi asiakas hakeutui lääkäriin 29.12.2023. Asiakas sai sähköpostitse tiedon 2.1.2024 siitä, että sairauden korvattavuus päättyy 3.1.2024, ja asiakas joutuu tekemään itse ratkaisun 4.1.2024 suunnitellun leikkauksen suhteen. Asiakkaan tuli harkita itse, maksaako hän suunnitellun leikkauksen, vai hakeutuuko hän julkiseen sairaalaan Espanjassa. Asiakas päätyi siihen, että leikkaus suoritettiin hoitavassa sairaalassa alkuperäisen suunnitelman mukaisesti. Asiakkaan mukaan 26.12.2023 ei asiakkaalla todettu sairautta, joten asiakas katsoo, että hoito alkoi 29.12.2023.
Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että puhelutiedot tukevat sitä, että asiakasta ei ole informoitu ennen kuin 2.1.2024, että korvausaika on 7 vuorokautta hoidon alkamisesta. Asiakas on myös sitä mieltä, että korvausaika tulee laskea 29.12.2023 alkaen, koska 26.12.2023 asiakkaalla ei aloitettu mitään hoitoa, eikä mitään lääkettä määrätty.
Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan asiassa antamaansa korvauspäätökseen ja sisäisen käsittelyn vastaukseen asiakkaalle. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on todettu sappikivet jo aikaisemmin. Vuonna 2022 asiakkaalla ollut sappikivien aiheuttama tila oli tuolloin rauhoittunut, eikä leikkausta suoritettu. Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, että kun sappikivet ovat olemassa, eikä sappirakkoa ole poistettu, voivat ne aiheuttaa asiakkaalla kyseessä olevan tyyppisen sairaudentilan pahenemisen.
Vakuutusyhtiö toteaa myös, että vakuutusyhtiön matkahätäpalvelu sai korvausratkaisun tekemiseksi tarvittavat hoitotiedot 2.1.2024 ja sen perusteella tehty päätös korvauksesta ja sen rajauksesta ilmoitettiin asiakkaalla ilman viivettä 2.1.2024.
Vakuutusyhtiön kannan mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2022 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
Vakuutusehtojen kohdan 2.5.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Edellä kerrottua sairautta ei katsota matkasairaudeksi siinäkään tapauksessa, että tämä sairaus matkan aikana äkillisesti pahenee tai sen tila muuttuu. Matkasairaudesta ei ole kyse myöskään silloin, kun paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa. Vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, ennen matkaa alkaneen tai oireilleen sairauden hoitoa kuitenkin korvataan Matkustajan hoitoturvasta ehtokohdan 3.2.3 mukaisesti.
Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 (Ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
Korvauksen suorittamista koskevan vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan matkakohteessa alkanut oireilu uuden matkasairauden oireilua, vai onko kyseessä aikaisemman sairauden pahentumisesta matkalla, ja kuinka pitkän ajan asiakkaan hoitoa matkakohteessa tulee korvata matkustajavakuutuksesta. Lisäksi asiassa on kyse siitä, mistä ajankohdasta asiakkaan hoidon katsotaan alkaneen. Tapauksessa on arvioitavana myös asiakkaalle ilmoitetun kielteisen korvauspäätöksen ajankohta ja perustelujen tarkkuus.
Käsiteltävänä olevien matkustajavakuutusehtojen kohdan 2.5.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.
FINEllä on käytettävissä asiakasta koskevia lääketieteellisiä asiakirjoja ajankohdalta 11.11.2022– 5.1.2024.
FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on todettu aikaisemmin sairaalajakson 8.11.2022–11.11.2022 aikana akuutti sappikivinen sappirakontulehdus. Asiakas on tuolloin ollut sairaalahoidossa ja kotiutettu 11.11.2022. Tuolloin asiakkaan oireilu parantui ilman leikkausta.
FINEn käsiteltävänä ovat hoitokulut asiakkaalla matkalla 26.12.2013 alkaneen oireilun aiheuttamien kulujen korvattavuudesta matkustajavakuutuksesta.
Lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakas on hakeutunut lääkäriin 26.12.2023 edellisenä päivänä alkaneen voimakkaan vatsakivun, joka tuntui myös selkäpuolella, vuoksi. Asiakkaalle tehtyjen tutkimusten perusteella diagnoosiksi määräytyi ”muu tai määrittämätön vatsakipu”. Lääkäri päätti, että tilannetta seurataan. Mikäli tilanne pahenee, asiakas varaa ajan määrättyihin täydentäviin laboratoriotutkimuksiin, ja tarvittaessa tehdään uudestaan lääkärin arviointi. Potilaskertomuksen mukaan asiakkaalla oli ollut vastaavantyyppistä oireilua syksyllä 2022.
Asiakas muuttui kauttaaltaan keltaiseksi, ja asiakas hakeutui uudestaan hoitoon 29.12.2023 kivuttoman keltaisuuden takia, jolloin hänet siirrettiin toiseen sairaalaan tutkittavaksi. Asiakas otettiin sairaalan osastolle, ja hänelle tehtiin muun muassa vatsan ja lantion TT-kuvaus ja kolangio-magneettikuvaustutkimus. Koska oli uusi vuosi, asiakas kotiutettiin 31.1.2023 ehdolla, että hän palaa sairaalaan aamulla 2.1.2024. Asiakas otettiin uudestaan sisään sairaalaan 2.1.2023. Kuvantamistutkimuksien tulosten perusteella hoitosuunnitelmaksi 2.1.2024 määräytyi sapen- ja haiman tähystys, joka suunniteltiin tehtäväksi 4.1.2024. Sapen- ja haiman tähystys tehtiin 4.1.2024, ja sen yhteydessä tehtiin muun muassa sappitiehyiden mekaaninen puhdistus. Toimenpiteessä sappitiehyet puhdistettiin kivistä ja muista mahdollisista tukoksista. Diagnoosina oli koledokuskivet eli sappikivet. Asiakas kotiutettiin sairaalasta 5.1.2024.
FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan sairautena matkalla vuonna 2023 oli sappikivioireilu. Käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on ollut sappikivioireilua ja todetut sappikivet vuonna 2022 eli jo ennen matkaa. Siten FINE katsoo, että asiakkaan sairaudessa matkalla on ollut kyseessä asiakkaalla jo ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkalla. Vakuutusehtojen mukaan jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen vuoksi kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan hoidon 26.12.2023–3.1.2024 eli 9 päivän ajalta.
Asiakas katsoo, että häntä ei hoidettu vielä 26.12.2023, vaan hoito aloitettiin 29.12.2023, josta alkaen tulisi laskea korvattavat vuorokaudet. Asiakas on hakeutunut lääkärin hoitoon 26.12.2023, ja vaikka lääkäri tuolloin suoritettujen tutkimuksien perusteella katsoi, että tilannetta jäädään ensin seuraamaan ja tarvittaessa tehdään jatkotutkimuksia, katsoo FINE, että kyseessä olevassa lääkärillä käynnissä ja suoritetuissa tutkimuksissa on ollut kysymyksessä asiakkaan sairausoireiden hoito. Siten FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa vakuutusehtojen mukainen hoidon alkaminen on tapahtunut 26.12.2023.
Asiakas vetoaa myös siihen, että vakuutusyhtiön ilmoitus 2.1.2024 siitä, että vakuutusyhtiö korvaa hoitoa 3.1.2024, mutta ei enää kyseisen päivän jälkeen, on ilmoitettu asiakkaalle liian myöhään. FINEn käytettävissä olevien puhelulitterointien mukaan asiakkaalle on sanottu 29.12.12023 puhelun aikana, että korvattavuus on epäselvää, koska asiakkaalla on ollut sappikiviä, joten sappikivioireiluun liittyvää oireilua ei korvata. Asiakkaalle on myös ilmoitettu puheluissa 29.12.2023, 30.12.2023 ja 31.12.2023, että lopullinen korvauspäätös on edelleen avoinna ja tehdään myöhemmin. Osaan tutkimuksia ja hoitoa on erikseen annettu puhelimitse myönteinen korvauspäätös ja näiden osalta korvaus on maksettu. Käytettävissä olevien selvityksien perusteella vakuutusyhtiö on saanut sairaalasta tutkimustulokset ja tiedon suunnitellusta leikkauksesta 2.1.2024. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut asiakkaalle samana päivänä 2.1.2024, että korvausta maksetaan vielä 3.1.2024, mutta ei tämän ajankohdan jälkeen. FINE katsoo käytettävissä olevien selvityksien perusteella, että asiakkaalle ei ole puheluissa missään vaiheessa luvattu, että vakuutusyhtiö korvaisi jatkohoidon, vaan nimenomaisesti asiakkaalle on kerrottu, että korvattavuudessa voi olla ongelmia, eikä korvauspäätöstä ole voitu tehdä. Vaikka nimenomaista ehtokohtaa, johon korvauksen epääminen perustuu ei ole asiakkaalle ilmoitetulla kielteisellä päätöksellä 2.1.2024 vielä kerrottu, on asiakkaalle kuitenkin annettu tieto 2.1.2024, jonka mukaan korvausta ei makseta ajankohdan 3.1.2024 jälkeiseltä ajalta. FINE viittaa myös vakuutussopimuslakiin, jonka mukaan vakuutusyhtiön tulee tehdä korvauspäätös joutuisasti, ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun vakuutusyhtiö on saanut riittävät tiedot korvauspäätöksen tekemistä varten. FINE katsoo, että tarkkojen ehtokohtien puuttuminen ensimmäisestä kielteisestä korvauspäätösilmoituksesta asiakkaalle 2.1.2024 ei tarkoita sitä, että vakuutusyhtiölle syntyisi asiakkaan esittämällä tavalla vakuutussopimusta ja vakuutusehtoja laajempi korvausvastuu. Tarkemmin perustellun korvauspäätöksen vakuutusyhtiön on tehnyt myöhemmin 9.1.2024 päivätyllä korvauspäätöksellä. FINE katsoo, että vakuutusyhtiö, antaessaan kielteisen korvauspäätöksen 2.1.2024, on antanut asiakkaalle riittävän ajoissa tiedon siitä, ettei asiakkaan jatkohoitoa korvata ajankohdan 3.1.2024 jälkeiseltä ajalta.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, ettei FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi