Tapahtumatiedot

A (s. 1967) on ollut 13.12.2017–13.8.2024 vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisälsi muun ohella turvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 21.5.2021. Yhtiö on viitannut päätöksessä vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Yhtiöön saapuneessa, 20.4.2021 päivätyssä lääkärinlausunnossa on todettu, että A on kertonut, että hänelle on 23.2.2019 sattuneen tapaturman seurauksena jäänyt kipuja, jotka estävät työskentelyn A:n entisessä työssä yrittäjänä. Lausunnossa ei ole otettu kantaa työkykyyn. Hoitokertomuksen 21.9.2020 mukaan A:lla on ollut tavoite yrittää uudelleenkouluttautumista Kelan kautta. Yhtiö on katsonut, ettei toimitetuista selvityksistä käy ilmi, että A olisi tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla. A:n korvaushakemus on hylätty.

Yhtiö on antanut asiassa uuden päätöksen 16.7.2021. Jo aiemmassa päätöksessä huomioitujen selvitysten lisäksi yhtiö on viitannut 29.1.2021 päivättyyn B-lausuntoon, jossa ei oteta kantaa A:n työkykyyn, vaan todetaan, että A on ollut hakemassa työtä, ja suositeltu ottamaan huomioon, että tapaturmaan 25.2.2019 liittyvät olkapää- ja sormikivut pahenevat rasituksessa. Yhtiö on edelleen katsonut jäävän osoittamatta, että A olisi pysyvästi työkyvytön.

Asiaa on käsitelty vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka on antanut asiassa ratkaisunsa 25.1.2022. Ratkaisussa ei ole suositettu muutosta annettuihin päätöksiin.

A on 24.3.2022 lähettänyt vakuutusyhtiölle uuden oikaisupyynnön, jossa on katsonut, että hänelle on vakuutuksen myyntitilanteessa annettu virheellistä tietoa korvausedellytyksistä. Myyntitilanteessa kertakorvaus työkyvyttömyydestä on linkitetty tiettyyn tulotasoon tehdystä työstä, kun taas päätöksessä ja vakuutusehdoissa puhutaan pysyvästä työkyvyttömyydestä yleisellä tasolla. A:n mukaan vakuutuksen myyjä ei ole kertonut hänelle kaiken kattavan työkyvyttömyyden edellytyksestä tai kohtuullisesta työtulosta, vaan on esittänyt asian niin, että A olisi oikeutettu pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos hän ei tapaturman tai sairauden takia enää kykene tekemään tavallista työtään, eikä pysty edes uudelleenkouluttautumisen kautta työllistymään sellaiselle alalle, jossa pääsee kohtuullisesti samoihin ansioihin kuin aiemmin.

Vakuutusyhtiö on antanut uuden korvauspäätöksen 17.1.2023. Yhtiö on todennut, että myyntitilannetta on selvitetty myyjän kanssa. Selvityksissä ei ole ilmennyt, että pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksesta olisi annettu A:n esittämän kaltaista virheellistä neuvontaa.

Yhtiö on 9.4.2024 antanut korvauspäätöksen A:n toimittamien lisäselvitysten perusteella. Päätöksessään yhtiö on todennut, että B-lausunnossa 5.1.2024 on kuvattu A:n yläraajaoireita, joiden puolesta lääkäri on arvioinut A:n todennäköisesti pystyvän tekemään fyysistä kevyttä työtä. A on ollut hakemassa työllistämistä edistävää ammatillista kuntoutusta työeläkeyhtiön kautta. B-lausunnon 5.2.2024 mukaan A:lla todettu ärtyvän suolen oireyhtymä on oireillut voimakkaasti. A:lle on aloitettu verenohennuslääkitys trombosytoosin takia, ja tämä on ärsyttänyt vatsaa. Nyt on löydetty lääke, joka on vatsan kannalta miedompi. A on ärtyvän suolen takia joutunut joinakin päivinä käymään 10 kertaa WC:ssä. Lääkäri on arvioinut, että A pystyisi tekemään osa-aikaista, fyysisesti kevyttä työtä, jonka pitäisi olla joustavaa ärtyvän suolen aiheuttamien toimintakyvyn rajoitusten vuoksi. Yhtiö on edelleen katsonut, ettei A:ta voi pitää pysyvästi työkyvyttömänä. B-lausunnossa 5.2.2024 kuvattu ärtyvän suolen oireyhtymän oireilu ole pitkäaikaista.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:n mukaan vakuutuksen myyjä ja vakuutusyhtiön korvauspalvelu ovat antaneet ymmärtää, että pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos hän ei kykene entiseen työhönsä eikä sellaiseen työhön, jossa pääsisi kohtuullisesti samaan tulotasoon kuin ennen, eikä myöskään pysty uudelleenkouluttautumaan. A:n mukaan uudelleenkouluttautuminen on ollut täysin mahdotonta yritykselle maksettavan koulutusrahan pienuuden (noin 600–700 euroa/kk) vuoksi. Lisäksi vakuutuksen myyjä on myyntitilanteessa painostanut A:ta sopimuksen tekemiseen. Kun A sanoi, että vakuutus on liian kallis, myyjä puhui hänet ympäri alentamaan YEL-työtuloaan, jolloin sen kuukausimaksut olisivat pienemmät. Myyjä sanoi, että tämän vakuutuksen korvaukset ovat paljon paremmat ja lisäksi turvana on pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus. A halusi uskoa myyjää ja suostui alentamaan YEL-työtuloaan. A katsoo, että vakuutus on myyty hänelle virheellisillä tiedoilla.

A katsoo joka tapauksessa olevansa vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pysyvästi työkyvytön. Ärtyvän suolen oireyhtymä on diagnosoitu yli 15 vuotta sitten. Oireet ovat alkuvuodesta 2022 pahentuneet rajusti lääkityksen vuoksi. Lääkäri on arvioinut, että A kykenee enää osa-aikaiseen, kevyeen ja joustavaan, ei tiukoissa aikatauluissa tehtävään työhön. A on työtön eikä hän ole löytänyt sellaista työtä, jota voisi tehdä vain hetken kerrallaan osa-aikaisena kotona, jossa tietokoneella olo olisi kaularankavaivoille sopivana erittäin vähäistä, ja jonka aikatauluissa voisi ottaa huomioon A:n suolisto-oireilusta johtuvat vaatimukset. Jos tällainen työ sattuisi löytymään, työssä saattaisi osa-aikaisena päästä ehkä noin 500 euron kuukausituloihin. Vuodesta 2020 A oli myyntiedustajana. Hänet irtisanottiin vuonna 2023, koska hän ei pystynyt hoitamaan vaadittua työpanosta. Lopullisessa irtisanomisilmoituksessa syyksi mainittiin tuotannolliset ja taloudelliset syyt, mutta ennen irtisanomista A:n työntekotavasta valitettiin laajasti, hän sai kirjallisen varoituksen ja hänen työsuhteensa yritettiin myös laittomasti purkaa. A työskenteli aiemmin kokoaikaisesti kattomestarina, ja lääkärinlausunnossa todetaan hänen olevan pysyvästi työkyvytön kattomestarin tehtäviin. A:n aiempien koulutusten mukaiset sisustajan ja koulunkäyntiavustajan työt ovat fyysisiä ja asiakaslähtöisiä, eivätkä sovellu A:lle hänen nykyisen terveydentilansa vuoksi. A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa näkemyksensä työkyvyttömyytensä pysyvyydestä. Lisäksi A katsoo, että vaikka hänen katsottaisiin vastoin hänen omaa käsitystään kykeneväksi tekemään osa-aikaista ja fyysisesti kevyttä työtä, ei hänellä olisi mahdollisuutta saavuttaa tällaisen työn avulla kohtuullista toimeentuloa. Arviossa on otettava huomioon A:n kohtuullisen korkea ikä (57 vuotta) sekä tuorein A:ta koskeva, 17.10.2024 päivätty B-lausunto, jonka mukaan A:n kuvaama, varsin hankala ärtyvän suolen oireyhtymän oireilu voi heikentää keskittymistä työhön ja estää tai huonontaa työn tuottavuutta. Mahdollinen uudelleenkouluttautuminen ei lääkärinlausuntojen perusteella voi johtaa kuin uuteen ammattiin, jota A voi tehdä ainoastaan osa-aikaisena. Uudenkaan ammatin avulla A:n työllistyminen on käytännössä erittäin epätodennäköistä ottaen huomioon Suomessa vallitseva korkea työttömyysaste. Lisäksi A:n ikä ja hänen sairauksiensa moninaisuus huomioon ottaen työllistyminen on käytännössä mahdotonta. Jo yleisen elämänkokemuksen perusteella on täysin selvää ja uskottavaa, ettei osa-aikainen työskentely voi taata A:lle kohtuullista toimeentuloa. A asuu yksin Helsingissä, jossa elinkustannukset ovat maan korkeimmat. Hänen aiempi tulotasonsa oli keskimäärin 5.000 euroa kuukaudessa. Hän on tällä hetkellä työttömänä ja ansiosidonnaista päivärahaa on jäljellä noin 7 kuukautta. Osa-aikaisella, kevyellä ja joustavalla työllä todennäköinen kuukausiansio olisi noin 850–900 euroa. A:n pelkät asumiskustannukset ovat noin 900 euroa kuukaudessa. Osa-aikatyö merkitsisi käytännössä jatkuvaa velkaantumista. Tulojen alenema A:n aiempaan kuukausiansiotasoon verrattuna olisi kohtuuton hänen henkilökohtainen tilanteensa huomioiden.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A ole vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pysyvästi työkyvytön. B-lausunnon 5.1.2024 mukaan A:n on arvioitu olevan pysyvästi työkyvytön kattomestarin tehtäviin, mutta hän pystyy todennäköisesti tekemään fyysisesti kevyttä työtä. Lausunnon 5.2.2024 mukaan ärtyvä suoli haittaa päivittäistä toimintaa todella runsaasti, eikä A pysty tekemään tiukoissa aikatauluissa töitä. A pystyy todennäköisesti tekemään osa-aikaista, fyysisesti kevyttä työtä. Lausunnon mukaan A:lla on myös koulunkäyntiavustajan ja sisustajan tutkinnot, eikä lausunnossa ole otettu kantaa A:n työkykyyn suhteessa näihin tehtäviin. Yhtiö katsoo, että A:n työkyky ei ole vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pysyvästi menetetty. A kykenee terveydentilansa puolesta saavuttamaan tulevaisuudessa kohtuullisen toimeentulon turvaavan työn.

Siltä osin, kuin A on katsonut, että vakuutus on myyty hänelle virheellisillä tiedoilla, yhtiö katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle olisi myyntitilanteessa tai puheluissa yhtiön työntekijöiden kanssa annettu harhaanjohtavaa, virheellistä tai puutteellista tietoa vakuutuksen korvauspiiristä. A on vakuutushakemuksessa allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa vakuutuksen tuoteselosteen ja tutustuneensa siihen. A:lle on toimitettu myyntitilanteessa myös vakuutusehdot.

Selvitykset

1. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.2.2020–17.10.2024.

B-lääkärinlausunnon 15.9.2021 mukaan A on toiminut yksityisyrittäjänä rakennusalalla tehden kattomestarin töitä. Hän on 23.2.2019 kaatunut työmatkalla ja satuttanut oikean olkapään sekä vasemman käden pikkusormen. Oikean olkapään kipuja on hoidettu kortisonipistoksilla. Yösäryt ovat hävinneet, mutta olkapääkipu on rasituksessa ja tietyissä asennoissa ilmennyt aiempaan tapaan. Vasemmassa pikkusormessa on ollut edelleen kipuoireilua. A on ollut käsikirurgin arviossa, jossa on todettu, että vasemman käden toimintaa rajoittava kipu on pikkusormen tyvinivelessä, mutta objektiivisia löydöksiä ei ole todettu. Käden kartiokeila-TT-kuvauksessa on nähty nivelkapselissa tyvinivelen kämmenpuolella kaksi pientä luunsirua, joiden kirurgista poistoa ei ole suositeltu toimenpiteen epävarman ennusteen vuoksi. Fysioterapeutin arviossa elokuussa 2021 vasemman käden puristusvoima on ollut selvästi keskimääräistä heikompi pikkusormen otteen vuoksi ja yläraajojen dynaamisen testin tulos on ollut heikko pikkusormen heikon puristusotteen ja oikean olkapään vamman vuoksi. Lääkärin vastaanotolla 7.9.2021 yläraajojen nivel-alueet ovat olleet normaalit. Oikean olkapään sivunosto on rajoittunut 150 asteeseen kivun vuoksi ja vastustettuna myös vasemmassa yläraajassa on todettu kipua sivunostossa. Lääkäri on arvioinut, että A on pysyvästi työkyvytön kattomestarin tehtäviin, mutta hän todennäköisesti pystyisi tekemään fyysisesti kevyttä työtä. Sormen kivun vuoksi työ, joka vaatii pitkiä aikoja koneella kirjoittamista, voi olla haastavaa.

B-lausunnon 5.1.2024 mukaan A:lla on perussairauksina ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) ja essentiaalinen trombosytopenia. Hänellä on pitkäaikaista niska-hartiaseudun, olkapäiden ja oikean käden vaivaa sekä molemminpuolinen lievä rannekanavaoireyhtymä. Työtapaturman 23.2.2019 seurauksena on A:n mukaan jäänyt vasempaan pikkusormeen toiminnanvajausta kivun myötä. A ei oikeastaan käytä sormea ja liikkeet, kuten näppäimistötyö, tuottavat edelleen kipua. Oikean olkapään säryt helpottivat noin vuoden kuluttua työtapaturmasta, ja liikeratojen palautumisessa kesti yhteensä noin kaksi vuotta. Olkapää on kipeytynyt marraskuussa 2023 uudelleen. A on saanut kortisonipistoksen, josta on ollut apua. Vuonna 2022 A:lla on ollut niska-hartiaseudun vaivojen vuoksi runsaasti sairauslomia. A on syyskuussa 2022 hakeutunut fysiatrin vastaanotolle. Hänelle on tehty kaularangan magneettitutkimus, jossa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia. Jatkohoidoksi A on ohjattu fysioterapiaan. Vuonna 2023 on edelleen ollut sairauspoissaoloja. A on lokakuussa 2023 irtisanottu työstään taloudellisista ja tuotannollisista syistä. A on itse arvioinut, että pitkä sairastaminen on vaikuttanut irtisanomiseen. Lääkärin vastaanotolla 14.12.2023 A:n olkapäät ovat olleet symmetriset eikä tunnustellen ole todettu selkeitä kipukohtia. Liikeradat ovat olleet molemmin puolin täydet nostoissa sivu- ja etukautta. Oikealla on tullut esiin hieman kipua. Sisä- ja ulkokiertovoimat ovat olleet hyvät ja symmetriset. Puristusvoimat ovat olleet hyvät ja symmetriset. Kämmenissä ei ole todettu lihassurkastumaa. Pinsettiote on onnistunut kaikilla sormilla, vasemmalla pikkusormella hankalammin. Haritus ja nyrkistys ovat onnistuneet normaalisti. Rannekanavaoireyhtymän tutkimisessa käytettävä Tinelin koe on ollut positiivinen molemmin puolin. Niska-hartiaseudun lihaksissa on todettu kireyttä.

A:n koulutuksesta ja työhistoriasta lausunnossa todetaan, että A on käynyt peruskoulun ja hänellä on koulunkäyntiavustajan ja sisustajan tutkinnot. Vuoteen 2010 saakka hän toimi koulunkäyntiavustajana ja tämän jälkeen siirtyi yksityisyrittäjäksi kattotöihin ja sai kattomestarin koulutuksen. Kattomestarina toimiminen vaatii hyviä yläraajan voimia ja kykyä toimia hankalissakin asennoissa. A ei tapaturman jälkeen ole kyennyt kattomestarin työhön kuntoutustoimista huolimatta. Vuodesta 2020 alkaen A on työskennellyt myyntiedustajana, missä työssä on vuodesta 2022 alkaen ollut niskavaivaa ja ajoittaista kipua lapaluiden välissä. A on työskennellyt paljon tietokoneella ja työhön on kuulunut autolla ajoa, joka on aiheuttanut kipua. A on marraskuussa 2022 ohjattu ammatinvalintapsykologille. Hänelle on haettu työeläkeyhtiöltä ammatillista kuntoutusta, mutta hakemus on hylätty. Tämän jälkeen on haettu Kelan ammatillista kuntoutusta. A on palannut pitkän sairausloman jälkeen työhön helmikuussa 2023, minkä jälkeen yläraajaoireet ovat lisääntyneet. Ammatillinen kuntoutusarvio on tehty keväällä 2023 ja A:lle on suositeltu alan vaihtoa työhön, jossa ei olisi niin paljon päätetyötä, kantamista jne.

A:sta on tehty lähete fysiatrialle jatkotutkimustarpeen, hoitolinjan ja kuntoutuspotentiaalin arvioimiseksi. Lisäksi on päätetty hakea työllistämistä edistävää ammatillista kuntoutusta työeläkeyhtiön kautta. Lääkäri on arvioinut, että A on pysyvästi työkyvytön kattomestarin työhön.

B-lausunnon 5.2.2024 mukaan A:n työkykyä rajoittaa lausunnossa 5.1.2024 kuvattujen sairauksien lisäksi voimakkaasti oireileva ärtyvän suolen oireyhtymä. A:lle on trombosytoosin vuoksi aloitettu verenohennuslääkitys, joka ärsyttää vatsaa. Nyt on kuitenkin löytynyt vatsalle miedompi lääke. Ärtyvän suolen takia A käy joinakin päivinä WC:ssä 10 kertaa ulostamassa ja yksi kerta saattaa kestää 30 minuuttia. Ärtyvä suoli haittaa päivittäistä toimintaa runsaasti. A ei pysty lähtemään kotoa kovin kauas eikä pysty tekemään tiukoissa aikatauluissa töitä, koska WC:ssä menee ajoittain monta tuntia päivässä. A todennäköisesti pystyisi tekemään osa-aikaista, fyysisesti kevyttä työtä. Työn pitäisi olla joustavaa, koska ärtyvä suoli rajoittaa toimintaa voimakkaasti.

B-lausunnon 17.10.2024 mukaan A on tullut vastaanotolle saadakseen lausunnon suolistosairauden aiheuttamasta haitasta työkykyyn. A:lla on diagnosoitu ärtyvän suolen oireyhtymä noin 15–20 vuotta aikaisemmin. Oireilu on vaikeutunut vuonna 2022. Essentiaalisen trombosytopenian hoitoon määrätyt lääkkeet ovat aiheuttaneet oireilua. Suoli toimii noin 5–10 kertaa vuorokaudessa. Oireita A on hoitanut liikunnalla ja ruokavaliolla. A:n kertoman mukaan suolistosairaus vaikeuttaa työntekoa siten, että pisin yhtäjaksoinen työskentelyjakso on 10 minuuttia–3 tuntia kerrallaan, minkä jälkeen on mentävä WC:hen. Lääkärin arvion mukaan A:n kuvaama, varsin hankala IBS-oireilu voi heikentää keskittymistä työhön tai estää tai huonontaa työn tuottavuutta. A:n työkykyyn lausunnossa ei oteta kantaa.

2. Työeläkeyhtiön päätös 8.2.2024
Vakuutuslautakunnalle on toimitettu työeläkeyhtiön päätös ammatillisesta kuntoutuksesta 8.2.2024. Päätöksessä on katsottu, etteivät A:lla kuvatut oireet ole sellaisia, että ne lähivuosina aiheuttaisivat työkyvyttömyyden uhkaa työeläkelain mukaisessa arviossa. A:n hakemus ammatillisesta kuntoutuksesta on hylätty.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A oikeutettu kertakorvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (543/1994) 5 §:n (426/2010) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen päättämistä annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 4.4.2016 alkaen) kohdan 1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutuskirjan mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen, jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa.

Ehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutetulla ei myöskään ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen. Lisäksi edellytetään, että sairauden tila on vakiintunut ja pysyvä. Paranemista ei ole odotettavissa eikä sairauden tila ole myöskään nopeasti huononeva. (…)

Asian arviointi

1. Vakuutusehtojen mukainen pysyvä työkyvyttömyys

Vakuutusehtojen mukaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on tullut pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassaoloaikana. Pysyvällä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan muun muassa, että vakuutettu on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutetulla ei myöskään ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen.

Vakuutuslautakunta on katsonut aiemmassa pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössään, että työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Mikäli vakuutettu voisi näin saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä lopullisesti työkyvyttömänä.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n toimintakykyä rajoittavat tuki- ja liikuntaelinoireet yläraajoissa ja kaularangan alueella sekä ärtyvän suolen oireyhtymä. A on satuttanut työtapaturmassa 23.2.2019 muun muassa vasemman kätensä ja vasemman käden pikkusormeen on jäänyt kipuoireisto, jonka vuoksi A ei juuri käytä kyseistä sormea. Oikeassa olkapäässä on samoin tapaturman 23.2.2019 jälkeen ollut kipua ja liikerajoitusta. Nämä oireet ovat ajan kanssa parantuneet, mutta olkapäässä on sittemmin ollut uudelleen kipuoireilua. Vastaanotolla 14.12.2023 olkapäiden liikeradat ovat olleet täydet ja symmetriset ja voimat hyvät. Samoin puristusvoimat ovat olleet hyvät ja symmetriset. Kämmenissä ei ole todettu lihassurkastumaa ja pinsettiote, haritus ja nyrkistys ovat onnistuneet. Niska-hartiaseudun lihaksissa on todettu kireyttä. A:lla on lääkärinlausuntojen mukaan ollut ärtyvän suolen oireyhtymä noin 15–20 vuoden ajan. Oireet ovat pahentuneet, kun A:lle on aloitettu lääkitys essentiaaliseen trombosytopeniaan. A on kertonut, että hän kykenee suolistosairauden vuoksi työskentelemään kerrallaan 10 minuuttia–3 tuntia. A joutuu käymään ulostamassa jopa 10 kertaa päivässä.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on suositeltu ammatillista kuntoutusta. A:n on arvioitu olevan työkyvytön aiempaan kattomestarin työhönsä, mutta työkykyä on arvioitu kuitenkin olevan jäljellä kevyempään työhön. Lautakunnalle ei ole esitetty selvitystä kuntoutusselvittelyistä. Selvitystä ei ole käytössä myöskään ärtyvän suolen oireyhtymän oireiden hoidosta. Työeläkeyhtiö on hylännyt A:n hakemuksen ammatillisesta kuntoutusta katsoen, ettei työkyvyttömyyden uhkaa ole todettavissa. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi tullut vakuutuksen voimassa ollessa eli 13.8.2024 mennessä pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusehtojen mukainen.

2. Vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetut tiedot

A on vedonnut valituksessaan lisäksi siihen, että hänelle on vakuutusta myytäessä annettu harhaanjohtavaa tietoa siitä, mitä pysyvällä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n (sellaisena, kuin se oli tätä vakuutussopimusta tehtäessä) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen päättämistä annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen 13.12.2017. Allekirjoituksellaan A on vahvistanut, että hän on saanut vakuutuksen 1.1.2017 päivätyn tuoteselosteen. Tuoteselosteen sivulla 3 kerrotaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksesta, että korvauksensaaja on oikeutettu pysyvän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan kertakorvaukseen, jos vakuutettu menettää lopullisesti työkykynsä sairauden tai tapaturman vuoksi, eikä kykene enää tekemään omaa työtään. Lisäksi edellytetään, että vakuutettu ei kykene mihinkään muuhunkaan sellaiseen työhön, jota voitaisiin pitää hänelle ikä ja ammattitaito huomioon ottaen sopivana ja joka takaisi hänelle kohtuullisen toimeentulon, eikä hänellä ole mahdollisuuksia kouluttautua uudelleen. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa vakuutusehtojen mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden määritelmän osalta. A on esittänyt, että hänelle olisi annettu myyntitilanteessa suullisesti vakuutusehdoista poikkeavaa tietoa työkyvyttömyyden määritelmästä, mutta tältä osin ei ole käytettävissä muuta selvitystä kuin A:n oma väite. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että vakuutuksenantajan edustaja olisi antanut vakuutuksesta virheellisiä tietoja. A:n oikeutta korvaukseen ei ole perusteltua arvioida vakuutuskirjasta ja vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov