Tapahtumatiedot
A (s. 1957) kompastui ja kaatui kyljelleen 16.10.2023. Päivystyksessä oikean olkanivelen todettiin menneen sijoiltaan ja se asetettiin paikoilleen. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 20.12.2023 todettiin ylemmän lapalihasjänteen ja alemman lapalihasjänteen osittaiset repeämät sekä olkanivelen ruston ohentumaa. Terveyskeskuslääkärin 12.2.2024 vastaanotolla todettiin, että A oli yrittänyt työhön palaamista, mutta rasituksen jälkeen aiemmat kiertäjäkalvosinongelmat olivat alkaneet uudelleen. A:lle määrättiin kuukausi sairauslomaa. 12.3.2024 käynnillä A:n sairauslomaa jatkettiin vielä 12.5.2024 saakka.
Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja A:n yksityistapaturmavakuutuksesta 12.2.2024 saakka. Vakuutusyhtiö antoi 5.3.2024 kielteisen korvauspäätöksen tapaturman jatkohoidosta 12.2.2024 jälkeen. Vakuutusyhtiö totesi, että magneettitutkimuksen löydöksenä oli kiertäjäkalvosinjänteiden rappeuma, eikä tutkimuksessa todettu selvää traumaattista kudosvauriota. Lisäksi olkapään tapaturmasta oli kulunut useita kuukausia. Vakuutusyhtiö katsoi jatkohoidon tarpeen johtuvan sairausperäisen vaivan oireiluista.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö totesi 30.4.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lla todetut kiertäjäkalvosinjänteiden vauriot olivat pidemmän ajan kuluessa aiheutuneita vaurioita, eikä todettujen löydösten ja vahinkotapahtuman välillä ollut syy-yhteyttä. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen tapaturman osuuden tulleen korvatuksi 12.2.2024 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii terveyskeskusmaksun 12.3.2024 korvaamista. A ei ymmärrä kielteistä korvauspäätöstä, sillä A:ta hoitaneet lääkärit ja Kelan asiantuntijalääkäri ovat todenneet jatkohoidon aiheutuneen juuri tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä todettiin oikean olkanivelen sijoiltaanmeno. Käden nostaminen onnistui, eikä röntgentutkimuksessa todettu murtumaan viittaavaa. Olkanivel asetettiin paikoilleen ja kontrollikuvauksessa olkanivel oli paikoillaan. Jatkohoidoksi määräytyi kantosidos kolmen viikon ajaksi. 9.11.2023 kontrollissa käynnistettiin olkanivelen liikeharjoittelu fysioterapeutin tukemana.
18.12.2023 ortopedin vastaanotolla olkanivelen taivutus oli 180 astetta ja loitonnus 140 astetta. Olkanivel ja olkalisäke-solisluunivel olivat vakaat. Olkapäässä oli aiemman kiertäjäkalvosinleikkauksen arpi. 20.12.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin alemman lapalihaksen ja ylemmän lapalihaksen osittaista repeämää. Ortopedin arviossa 9.1.2024 olkanivelen liikkeet olivat täydet ja jännetoiminnot vahvat. 12.3.2023 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla todettiin tunnustellen arkuutta olkalisäkkeen ulko-osassa. Olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat 90 asteeseen, passiivisesti liikelaajuudet olivat täydet, kierrot onnistuivat ja A sai käden selän taakse. Myös yläraajan voimat olivat täydet. A:lle annettiin kortisoni-puudutepistos ja hänelle määrättiin sairauslomaa 12.5.2024 saakka.
Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa 20.12.2023 todetut kiertäjäkalvosimen muutokset ovat jänteiden rappeumista johtuvia. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan 16.10.2023. Karjalainen katsoo, että tutkimuksen ja hoidon korvaaminen tapaturmaisin syin on perusteltua 9.1.2024 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 3.4.2018 alkaen, kohdan 3.1 (Tapaturma) mukaan taparuma on ruumiinvamman aiheuttava äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]
Kohdan 3.3.1 (Yleiset rajoitukset vakuutustapahtumien korvattavuuteen) mukaan tapaturmavakuutuksesta ei korvata vammaa, haittaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- […].
Vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, haitta- ja kuolemantapauskorvauksia vain siltä osin kuin niiden on katsottava korvattavasta vakuutustapahtumasta aiheutuneiksi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla todettiin 16.10.2023 vahinkotapahtuman jälkeen oikean olkanivelen sijoiltaanmeno. Olkanivel saatiin asetettua paikoilleen, eikä röntgentutkimuksessa todettu murtumia. 20.12.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen ja alemman lapalihasjänteen osittaista repeämää. Ylemmän lapalihasjänteen todettiin olevan normaalia kapeampi ja rappeutunut. Ortopedin arviossa 9.1.2024 olkapään liikeradat olivat täydet, voimat normaalit (5/5) ja jännetoiminnot vahvat, mutta terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 12.2.2024 aiempien kiertäjäkalvosinongelmien todettiin alkaneen uudelleen rasituksen jälkeen.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi revetä tervettä jännettä helpommin tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut kiertäjäkalvosinjänteiden osittaiset repeämät ovat rappeumista johtuvia eli sairausperäisiä tiloja, jotka eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Vaikka A:n olkapään oireet ovat ilmenneet tapaturman jälkeen, FINE katsoo, että kiertäjäkalvosimen jänteiden osittaiset repeämät ja oireilun pitkittyminen eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan niiden syynä on todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton kudosrakenteiden rappeuma. FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 12.2.2024 mennessä. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 12.2.2024 jälkeen syntyneiden kulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pulkkinen