Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1990) kaatui 17.6.2014 moottoripyörällä. Alkuvaiheessa tapaturman jälkeen A:ta tutkittiin oikean ranteen kipeytymisen vuoksi. Syksyllä 2014 A hakeutui hoitoon hänellä jo aiemmin olleen selkäkipuoireiston pahentumisen vuoksi. A:n selkäkivut ovat jatkuneet ja hän on kärsinyt laaja-alaisesta muusta kipuoireistosta, jonka syitä on selvitelty laajalti. A:lla on syksyllä 2023 diagnosoitu ohutsäieneuropatia. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 9.5.2017. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman 17.6.2014 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
A otti asiassa yhteyttä vakuutusyhtiöön vuonna 2022. Yhtiö lähetti hänelle 30.9.2022 pysyvää haittaa koskevan korvauspäätöksen, joka oli sisällöltään aiempaa päätöstä täysin vastaava.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää lautakuntaa vahvistamaan, että hänelle on jäänyt tapaturman 17.6.2014 seurauksena vähintään haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. A huomauttaa, että toinen vakuutusyhtiö on arvioinut, että hänelle on aiheutunut tapaturman seurauksena aiempien selkäkipujen paheneminen, ja tämä vastaa haittaluokan 5 mukaista pysyvää haittaa.
A katsoo, että hänen toimintakykyään merkittävästi rajoittavat kipu- ja muut oireet ovat syy-yhteydessä 17.6.2014 sattuneeseen tapaturmaan. Oireet alkoivat tapaturmasta ja ovat sittemmin ainoastaan pahentuneet ja levinneet. Nyt A:lla on todettu ohutsäieneuropatia, jonka alkuajankohdan on arvioitu ajoittuvan onnettomuuteen. Mitään muuta selittävää tekijää neuropatialle tai muillekaan oireille ei ole löydetty, vaikka sitä on monin tutkimusmenetelmin etsitty. Sen sijaan vuonna 2019 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa todettiin useita hermojuurivaurioiden jälkitiloja, joiden todettiin potilaskirjauksessa sopivan tapaturmaperäisiksi. Myös muissa potilasasiakirjoissa on onnettomuutta pidetty todennäköisenä ja ainoana tarjoutuvana selityksenä vaikealle oireistolle. A vetoaa erityisesti kuntoutuskeskuksen lausuntoon 5.10.2023, jossa kuvataan tarkoin sekä A:n sairaushistoriaa että nykyoireita, sekä neurologian erikoisalan sairauskertomukseen 12.2.2024, jossa todetaan, että A:lla on nyt todettu ihohermobiopsiassa ohutsäieneuropatia, johon sopiva oireilu on alkanut vuoden 2014 liikenneonnettomuuden jälkeen.
A:lla on erittäin hankalaa kipua, kramppitaipumusta ja kihelmöintiä. Oireet ovat erityisesti vasemmalla puolella kehoa, vaikka ne ovat levinneet jo myös oikealle puolelle. A:lla on lisäksi kognitiivisia vaikeuksia, kuten nukahtamis- ja lähimuistiongelmia. Tällaiset kognitiiviset oireet ovat hyvin tavallisia pitkäaikaisesta kroonisesta kivusta kärsivillä. Pakkasella oireet ovat vaikeita, ja lämpö- ja kylmätunto ovat heikentyneet. A:lla on käytössä lääkityksinä Tramal tarvittaessa, Gabrion, Lamotrigin, Noritren ja Venlafaxin. Vahvan kipulääkityksen aiheuttamat haittavaikutukset tulee huomioida haittaa määritettäessä. A katsoo, että hänellä oleva pysyvä toiminnallinen haitta vastaa haittaluokkaa 11–12, ja se on todennäköisesti merkittäviltä osin seurausta moottoripyöräonnettomuudesta. Haitan arvioinnissa on tarkoituksenmukaisinta käyttää haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohtaa 15, yleinen toiminnanvajaus.
Vakuutusyhtiö on todennut korvauspäätöksessään, että pysyvä haitta tulee sen vakuutusehtojen mukaan määrittää viimeistään kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. A pitää tätä ehtoa kohtuuttoman ankarana ja yllättävänä. On yleisesti lääketieteellisesti tunnettua, että monien, erityisesti traumaperäisten vammojen ja sairauksien aiheuttama pysyvä haitta etenee vuosien kuluessa. Pääsääntöisesti pysyvä haitta katsotaan vakiintuneeksi noin vuosi vahingon sattumisen jälkeen, joten vakuutusehto rajoittaa merkittävästi vakuutetun mahdollisuuksia aitoon pysyvän haitan korvaukseen. Toisaalta on potilasasiakirjojen perusteella selvää, että jo kolmen vuoden kuluttua moottoripyörätapaturmasta sen aiheuttama pysyvä haitta on ollut merkittävä, ja A on ollut sen vuoksi työkyvytön. Hän on aloittanut ammatillisen kuntoutuksen toimet vuonna 2017.
A katsoo, että 30.9.2022 tulostettua korvauspäätöstä on pidettävä uutena päätöksenä, josta on alkanut kulua uusi kanneaika.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
A:lle sattui 17.6.2014 tapaturma, jossa hän kaatui moottoripyörällä ja lensi pyörän sarvien yli asfalttiin. Yhtiö on 15.3.2017 saanut käsittelyynsä A:ta koskevat uusimmat potilasasiakirjat lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauskäsittelystä. Yhtiö katsoo saatujen asiakirjojen perusteella, ettei A:lle ole aiheutunut tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa haittaa. Selkävaivat johtuvat nikamavälilevysairaudesta ja siitä johtuvasta hermojuurioireistosta. Tapaturmaisia löydöksiä selässä ei ole todettu. Ranteessa ei todettu tietokonekerroskuvauksessa tapaturmaisia löydöksiä. Polvessa ei ollut merkittävää vammaa. Ohutsäieneuropatia on tila, jossa vaurioituvat kipu-, kylmä- ja lämpöaistimuksia välittävät ohuet tuntohermot. Tämä hermovaurio voi liittyä erilaisiin sairauksiin tai olla idiopaattinen, eli syytä ei ole selkeästi tunnistettavissa. Taustalla voi siis olla jokin tunnistettava syy, kuten diabetes, mutta osa tapauksista jäi määrittelemättömiksi, kuten A:n kohdalla on käynyt. Yhteys A:lle 2004 ja 2014 sattuneisiin tapaturmiin on vain mahdollinen, ei todennäköinen. Yhtiö katsoo jäävän osoittamatta, että A:n nykyoireet olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan. A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavaa pysyvää haittaa.
Yhtiön mukaan A:lle ei ole annettu uutta korvauspäätöstä 30.9.2022, vaan hänelle on tulostettu tuolloin uudelleen 9.5.2017 annettu korvauspäätös. Myös A:n on täytynyt tämä käsittää. Ei ole mitään syytä sille, että vakuutusyhtiö olisi tehnyt uuden päätöksen, kun muutoksenhakuaika oli jo umpeutunut. Muutoksenhaun kolmen vuoden vanhentumisaika perustuu vakuutussopimuslain 74 §:ään, eikä vaatimuksen vanhentuminen edellytä siihen erikseen vetoamista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.6.2014–15.4.2024.
Päivystyspoliklinikan sairauskertomustekstien 18.6.2014 esitietojen mukaan A on marraskuussa 2004 kaatunut pyörällä, jolloin repussa ollut lyijykynä on iskenyt lanneselän alueella oikealle. Myöhemmin on esiintynyt selkävaivaa ja jonkinlaista levottomuutta niin selässä kuin jaloissakin. Näiden vuoksi on huhtikuussa 2006 tehty lanneselän magneetti- ja tietokonekerrostutkimukset ja todettu vierasesine kahdennentoista rintanikaman ja ensimmäisen lannenikaman rajalla. Vierasesine eli noin 3 cm mittainen lyijykynän pätkä on poistettu leikkaustoimenpiteessä 4.5.2006. Leikkauksessa jo todettiin, ettei lyijykynän kärkeä ole voitu poistaa selkäydinvaurion riskin vuoksi. A toipui toimenpiteestä hyvin ja jälkikontrollissa 29.8.2006 todettiin, että jalkojen voimat olivat hyvät, vartalolla tai raajoissa ei ollut tuntopuutoksia ja haava oli parantunut hyvin. A:lle jäi selkäkipua ja jonkinlaista oikean jalan jäykkyyttä. Magneettitutkimuksessa 28.10.2010 todettiin kahdennentoista rintanikaman tasolla selkäytimen etupuolella signaalimuutos, jonka arvioitiin sopivan lyijykynän terään. Selkä on oireillut edelleen ajoittain, ja A on kokenut jalkojen tuntuvan välillä jotenkin heikoilta. A on 17.6.2014 kaatunut työmatkalla moottoripyörällä noin 60 km/h vauhdissa ja saanut ruhjeita molempiin käsiin ja oikeaan sääreen. Pahiten on kipeytynyt oikea ranne, jota A ei ole pystynyt normaalisti käyttämään. Muuten voinnissa ei ole ollut erityistä. A on tehnyt normaalin työvuoron ennen päivystykseen hakeutumista 18.6.2014 ja käynyt saunassa ja suihkussakin. Tutkittaessa A:n kävely ja liikkuminen on ollut sujuvaa. Oikeassa kyynärvarressa on todettu ruhjeita ja asfaltti-ihottumaa, vasemmassa kädessä lievemmin. Oikean ranteen liikkeet ovat olleet rajoittuneet, eikä A ole pystynyt puristamaan kädellä kunnolla. Luurakenteissa on todettu selkeä aristus ainoastaan nuuskakuopassa. A:lle on ohjelmoitu oikean ranteen röntgentutkimus, jossa on nähty mahdollista pykälää veneluussa, mutta ei kuitenkaan selkeää murtumaan viittaavaa. Asiassa on konsultoitu kirurgia ja A:lle on asetettu kipsi veneluun murtuman hoidoksi. Ortopedian osaston tekstin 25.7.2014 mukaan ranteeseen on tehty tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Tällä perusteella on arvioitu, että kyseessä on nivelsidevamma.
Ortopedian poliklinikan tekstin 10.11.2014 mukaan A on tullut tutkittavaksi terveyskeskuksen lähetteellä oikean ranteen ja oikean polvinivelen kipujen vuoksi. Oikea polvi ja oikea ranne ovat olleet edelleen oireilevat liikenneonnettomuuden jäljiltä. Polvessa on ollut pariin otteeseen lukko-oiretta ja napsumista ulommassa nivelraossa. Raskaita taakkoja kantaessa on ollut myös polven alta pettämisen tunnetta. A:sta on tullut lähete myös selkäortopedille, mutta lähetteessä ei ole puhuttu hermojuurioireista. A on kuitenkin kuvannut lanneselästä tulevaa, oikeaan jalkaterään jatkuvaa kipuoiretta. Vastaanotolla päkiä- ja kantakävelyt ovat onnistuneet normaalisti, samoin kyykistyminen ja taivutukset sivuille. Lasèguen testiä on rajoittanut voimakas hamstringkireys. Lanneselän tunnustelussa ei ole todettu ajankohtaisia muutoksia. Oikeassa polvessa on todettu napsuntaa ulommassa nivelraossa, samoin paikallista kipua ja arkuutta. Polven sivusiteet ovat olleet vakaat ja aristamattomat. Rannenivelessä ei ole tunnustellen todettu poikkeavaa lukuun ottamatta pientä paikallista arkuutta värttinäluun ja pienten ranteen luiden välisissä nivelsiderakenteissa. On arvioitu, että oikean polven kliininen kuva sopisi nivelkierukkavammaan. A:lle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus. Selän suhteen on aloitettu konservatiivinen, fysikaalinen harjoittelu. Ranteen suhteen ei ole katsottu olevan lisätutkimusten tai hoitojen tarvetta.
Ortopedian poliklinikan tekstin 16.12.2014 mukaan oikean polven magneettitutkimuksessa on todettu ruhjevamma, ei murtumia. Ristisiteet ovat olleet siistit ja kierukat normaalit. Vastaanotolla polvilumpion höyläys on hieman rahissut. Ojennus ja taivutus ovat olleet symmetriset eikä kipuja ole ollut. Fysioterapian on arvioitu selvästi parantaneen polven tilannetta. Selkäongelmat ovat ajankohtaisesti olleet hieman pahempia, mutta kipulääkkeitä A:lla ei ole ollut käytössä. Ortopedian poliklinikalle ei ole sovittu kontrolleja, ja A:ta on ohjeistettu jatkamaan kuntosaliharjoituksia. Kivun hoitona on ohjattu käyttämään tarvittaessa kuurimaisena kipulääkityksenä Burana 600 mg:aa. Tekstin 14.1.2015 mukaan A:sta on saapunut ortopedian poliklinikalle lähete kroonisen selkäkivun vuoksi. A:lla on ollut myös alaraajaoireita, ja tämän on aikaisempaan verrattuna pahentunut. A:lle on ohjelmoitu magneetti- ja natiivitutkimukset aiemmin todetun vierasesineen tilanteen arvioimiseksi.
Yksityisen ortopedin sairauskertomustekstin 24.1.2015 mukaan A on tullut vastaanotolle selkäoireiden vuoksi. Marraskuun 2004 tapaturmasta on aikanaan jäänyt kipuoireita. Kesäkuun 2014 moottoripyöräonnettomuudessa A on loukannut oikean polven, ranteet ja selkänsä. Selkä ei ole kestänyt rekalla ajoa, kipu on säteillyt varpaisiin ja alaraaja on mennyt tunnottomaksi. A:lle on ohjelmoitu rinta- ja lannerangan magneettitutkimukset. Tekstin 2.2.2015 mukaan tutkimuksessa on todettu kahdennentoista rintanikaman tasolla pieni vierasesine, johon näyttää liittyvän kiinnike duurapussissa. Juuripuristusta ei ole todettu. Kahdennentoista rintanikaman alapäätelevyssä on nähty lähinnä vanhaksi sopiva puutos. Lisäksi on nähty kahdennentoista rintanikaman alapäätelevyn ja ensimmäisen lannenikaman yläpäätelevyn alueella paikallista turvotusta mahdollisesti lieväasteiseen tapaturmavammaan sopien. Selvää tuoretta murtumaa ei ole todettu. Neljännen–viidennen lannenikaman tasolla on todettu vasemmalla välilevytyrä, joka ahtauttaa vasenta juuriaukkoa ilman selkeää juuripuristusta. Ortopedi on arvioinut, että lyijykynän tekemä pikkunivelvaurio on pysyvä, ja se voi aiheuttaa paikallisia kipuja loppuelämän ajan. Rangan magneettikuvissa ei ole todettu tuoreeseen tapaturmaan sopivia löydöksiä. Selässä on rappeumaa, joka on voinut akutisoitua vamman seurauksena. Selän jatkohoidon suhteen A:lle on suositeltu neurokirurgin arviota.
Neurokirurgin sairauskertomustekstin 26.2.2015 mukaan leikkaukselle ei ole nähty aihetta. A:lle on suositeltu kohtuullista palaamista kuntosaliharrastukseen ja mahdollisesti kuntoutusta työterveyslääkärin ja fysiatrin ohjauksessa.
Fysiatrian poliklinikan sairauskertomustekstin 8.6.2015 mukaan A on tullut lähetteellä tutkittavaksi pitkäaikaisen selkäkivun vuoksi. Selkä on väsynyt herkästi ja kipuillut. Nukkuminen on ollut katkonaista, A ei ole pystynyt seisomaan pidempään ja istuminenkin on ollut hankalaa. Autoa A on pystynyt ajamaan enimmillään 50 kilometriä kerrallaan. Kipupiirroksessa A on ilmoittanut alaselän olevan kauttaaltaan kipeä ja oikean puolen lisäksi ylemmästä selästä ja lapojen alta. Molemmat sääret ja reidet ovat olleet kipeät ja säteilykipua on ollut oikeassa jalassa aina varpaisiin saakka. Tutkittaessa on todettu oikealla puolella hartiassa ja niskassa lihaskireyttä. Leuan A on saanut rintaan ja pään taivutukset ja kierrot ovat olleet täydet. Lapojen siirotusta ei ole todettu. Oikealla selkärangan viereiset lihakset ja oikean pakaran yläosa ovat olleet arat. Vasemmalla arkuudet ovat olleet lievemmät. Eteentaivutuksessa A on saanut sormet 15 cm päähän lattiasta, taaksetaivutus on ollut täysi. Suoran jalan nostotestissä lihaskireys on pysäyttänyt oikealla liikkeen 60 asteen tasolle, missä on tullut kipua alaselkään, hieman säteilykipua reiteen ja pohkeeseen oikealla. Vasemmalla liike on onnistunut 70 asteeseen, minkä jälkeen lihaskireys on pysäyttänyt. Oikeassa jalassa on todettu kauttaaltaan vasenta heikommat tunnot. Isovarpaan ojennus- ja taivutusvoimat ovat olleet hyvät. A on päässyt varpaille, kantapäille, kyykkyyn ja ylös. Polvien ja lonkkien liikelaajuudet ovat olleet täydet. Puristusvoima on ollut oikeassa kädessä 63 kg ja vasemmassa 57 kg. A on ohjattu fysioterapeutin ohjaukseen ja tutkimukseen sekä seurantaan ja suositeltu kuntosaliharjoittelun jatkamista. Kipulääkkeeksi on aloitettu Gabrion.
Fysiatrian kontrollikäyntiä 12.10.2015 koskevan tekstin mukaan A:n toimintakyky on ollut käytännössä aiempaa vastaava. Selän kiputila on vaihdellut. Joinakin päivinä se on ollut hieman lievempi, joinakin päivinä hyvinkin hankala. A:lla on ollut tunnetta, että oikea jalka voisi pettää alta. Istuessa asentoa on joutunut vaihtelemaan paljon, eikä pitkään istuminen ole onnistunut. Selkä on väsynyt herkästi. Aamuisin A on kokenut hankaluutta liikkeelle lähdössä. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita reuman poissulkuun. Kipuun on määrätty Lyrica ja fysioterapeutin ohjaamia harjoitteita ja kuntosaliharjoittelua on kehotettu jatkamaan. Jatkon osalta on pohdittu ammatillista kuntoutusta. Tekstin 18.11.2015 mukaan laboratoriokokeissa ei ole todettu reumaan viittaavaa.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 7.2.2018 mukaan A on tullut tutkittavaksi terveyskeskuksen lähetteellä kroonisten selkäkipujen, nikamavälilevysairauden ja hermojuurioireiston takia. Tekstin esitietojen mukaan A on kertonut liikenneonnettomuudesta kesällä 2014, että hän ajoi auton takana, kun auton alta tuli puupalikka suoraan moottoripyörän eturenkaan eteen. A:n osuttua puupalikkaan moottoripyörä heitti voltin ja A päästi ilmassa irti, jolloin hän putosi pakaroille tai häntäluulle asfalttiin. Vastaantulijan arvion mukaan korkeutta oli 2,5–3 metriä. Maahan putoamisen jälkeen A liukui maata pitkin ja yritti pysäyttää vauhtia jaloilla. Kenkien töpättyä kitkasta A:n polvet vääntyivät ja toinen alkoi oireilla todella pahasti. Liikenneonnettomuuden jälkeen A:n selkäoireet ovat olleet aiempaa hankalampia. Ajankohtaisista oireista A on kertonut, että pahin kipualue on ollut alaselässä ja oireilun ollessa pahimmillaan se on tuntunut myös rintarangan suuntaan. Alaraajoissa on ollut säteilykipua ja puuduttelua ja käsissäkin puuduttelua ja kirveltämistä. Virtsa- ja ulostamisongelmia on ollut onnettomuudesta asti. Lääkityksenä A:lla on ollut käytössä Lyrica, Sirdalud, Burana ja Tramal. A:lle on ohjelmoitu rinta- ja lannerangan magneettitutkimukset ja laboratoriokokeita. Tekstin 7.3.2018 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu yhdennentoista–kahdennentoista rintanikaman kohdalla välilevynpullistuma, joka aiheuttaa lievää painaumaa selkäytimen etuosaan. Kahdennentoista rintanikaman kohdalla on todettu selkäydinkanavassa pieni vierasesine ja ilmeisesti jonkinlaista kiinnikettä. Laboratoriokokeet ovat olleet normaalit. A on ohjattu fysioterapeutille.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 17.4.2019 mukaan A on tullut tutkittavaksi terveyskeskuksen lähetteellä selkäkivun ja työkyvyttömyyden vuoksi. A:lle on ohjelmoitu kaularangan ja SI-nivelten magneettitutkimus, reumatutkimuksia ja ylä- ja alaraajojen ENMG-tutkimus. Kipulääkityksessä Burana on vaihdettu Arcoxiaan, tarvittaessa käytettävän Tramalin resepti on uusittu ja yöunta rauhoittamaan on määrätty Triptyl. Tekstin 5.6.2019 mukaan A:lle on todettu vasemmassa alaraajassa voimakkaat vanhan hermovaurion merkit pohjelihaksen alueella, pohkeessa ja keskimmäisessä pakaralihaksessa. Tässä on arvioitu olleen voimakasasteinen vaurio sekä L5- että S1-juuren osalta. Oikeassa yläraajassa on nähty vanhan vaurion merkkejä C8-juuren tyyppilihaksissa ja voimakas vanha C7-juurivaurio kolmipäisen olkalihaksen alueella. Vasemmalla on todettu kohtalaiset vanhan vaurion merkit käden pikkulihaksissa C8-juuren vaurioon viitaten ja lieviä muutoksia C7-tyyppilihaksessa. Tuoreen hermovaurion merkkejä ei ole juuri havaittu. Lähinnä oikeassa kyynärvarressa on nähty melko tuoreeseen tai etenevään C7-juurivaurioon viittaava löydös. Paikoin voimakasasteisten hermovaurioiden on arvioitu sopivan tapaturmien yhteydessä tapahtuneiksi. SI-nivelten magneettitutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. Kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu viidennen–kuudennen kaulanikaman välissä melko kookas välilevynpullistuma. Rinta-lannerangan magneettitutkimuksessa ei ole todettu uusia ajankohtaisia muutoksia helmikuussa 2018 tehtyyn tutkimukseen verrattuna.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 16.11.2020 mukaan A:n oirekuva on entisestään pahentunut ja hänelle on ohjelmoitu kaula-, rinta- ja lannerangan magneettitutkimukset. Lisäksi on tehty lähete neurologin arvioon. Tekstin 18.12.2020 mukaan kaularangassa on todettu viidennen–kuudennen kaulanikaman välissä välilevyrappeumaa ja tähän liittyen ahtaumaa. Rintarangassa yhdennentoista–kahdennentoista nikaman välinen pullistuma on näyttänyt aavistuksen kookkaammalta kuin edellistutkimuksessa. Lannerangassa on todettu lievempiä kulumamuutoksia. Tekstin 22.12.2020 mukaan fysiatri on arvioinut, että ENMG:ssä nähdyt voimakasasteiset hermovauriot sopivat selittämään A:n oireita. Hoitona ovat fysioterapia ja neuropaattisen kivun lääkitys. A:sta on tehty lähete kipufysioterapeutille. Fysiatrian poliklinikalla ei ole suunniteltu lisätutkimuksia.
Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 18.12.2020 mukaan A on tullut tutkittavaksi fysiatrian poliklinikan lähetteellä. Tutkittaessa oikean raajaparin kylmä- ja terävätunto on ollut alentunut vasempaan verrattuna. Jänneheijasteet ovat olleet normaalit. Lihasten surkastumista tai pakkoasentoja ei ole todettu. Aivohermotutkimuksessa ei ole havaittu poikkeavaa. Varvas- ja kantakävely ovat onnistuneet hyvin. Leukanivelissä ei ole todettu arkuutta. Kallonpohjan lihaksistossa tai takaraivolla on todettu jonkin verran paineluarkuutta. Neurologi on pohtinut, että A:n oireet voivat olla tapaturman jälkeisiä ja osittain A:n kuvaama oirekuva viittaa CRPS-tyyppiseen ongelmaan, mutta vastaanotolla todettujen lievähköjen statuslöydösten perusteella ei voida tehdä aivan vakuuttavaa diagnoosia. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus ja neuropsykologinen tutkimus. Merkinnän 12.3.2021 mukaan pään magneettitutkimus on ollut löydöksiltään normaali. Merkinnän 29.9.2021 mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu lievää työmuistin rikkonaisuutta ja tarkkaavuuden häiriöalttiutta sekä lievää työmuistin ja tarkkaavuuden kestävyyden ja toiminnan aikaisia haasteita krooniseen kipuun liittyen. Neurologi on arvioinut, ettei mahdollisuutta liikenneonnettomuuden osuudesta kognitiivisiin oireisiin voida täysin poissulkea.
Moniammatillista kuntoutusta 6.–10.3.2023 ja 17.–21.7.2023 koskevan kuntoutuspalautteen 5.10.2023 mukaan A on osallistunut Kelan vaativaan lääkinnälliseen yksilökuntoutukseen. A:lla on oireistona hankala kroonistunut vartalon kipuoireisto, selkäkipu sekä hermosäryt käsissä ja jaloissa ja myös merkittävää päänsärkyoireilua, tahattomia nykimisiä tai kramppeja. Lisäksi on hienomotoriikan ongelmaa ja rasituskestävyys on merkittävästi heikentynyt. A:lla on merkittävää ulostamishankaluutta ja sulkijalihaksen toimintahäiriöitä. Virtsaamisen suhteen on välillä hallintavaikeuksia. Merkittävänä on myös hikoilutaipumus, jolla on vaikutusta sosiaaliseen toimintakykyyn. Yöunet ovat merkittävänä ongelmana. A:lla on hoitokontakti kipupoliklinikalle ja kipupsykologille. Lääkityksinä A:lla on käytössä Somac, Arcoxia, Noritren, Lamotrigin, Gabrion ja Venlafaxin. Alkutarkastuksessa 8.3.2023 A on kävellyt vastaanottohuoneeseen ilman liikkumisen apuvälineitä. Istuessa hän on vaihtanut asentoa useampaan otteeseen. Keskustelussa A on ollut asiallinen ja orientoitunut, mutta selkeästi kuitenkin kivuliaan ja kuormittuneen oloinen. Lannerangan liikkeet ovat olleet rajoittuneet. Lonkkien kierrot ovat olleet liikelaajuudeltaan varsin hyvät, mutta provosoineet voimakkaasti selkäkipua. Olkavarsien taivutus ja loitonnus ovat olleet sujuvia, mutta kipukaarioire on tullut esiin yläasennossa. Sisäkierrot ovat olleet rajoittuneet. Oikealla on todettu sormien harotuksessa lievää heikkoutta. Kaularangan ojennus on ollut rajoittunut ja kiertoliikkeet ovat sujuneet noin 45 astetta kummallekin puolelle. Kuntoutuksen tavoitteiksi on määritelty kivunhallintakeinojen tehostaminen, yöunen parantaminen ja vertaistuki.
Neurologian tekstin 11.8.2023 mukaan A on tullut tutkimuksiin edelleen jatkuneen kipuongelman vuoksi. Hänelle on määrätty pään magneettitutkimus, ihohermobiopsia sekä verikokeita. Merkinnän 26.9.2023 mukaan pään magneettitutkimuksessa 21.8.2023 ei ole todettu mitään poikkeavaa. Merkinnän 9.11.2023 mukaan ihohermobiopsiassa on todettu ohutsäieneuropatiaan sopiva löydös. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimuksia. Tekstin 12.2.2024 mukaan ohutsäieneuropatian etiologian selvittelyissä ei ole löytynyt syytä sairaudelle. Neurologi on pohtinut tapaturman osuutta sairauden taustalla. A:lle on vielä ohjelmoitu rintakehän tietokonekerroskuvaus. Siinä ei tekstin 15.4.2024 mukaan ole todettu pahalaatuisia löydöksiä. Ohutsäieneuropatialle ei tehdyissä tutkimuksissa ole todettu altistavia löydöksiä.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 9.11.2023 mukaan poliklinikalle on saapunut välipalaute kuntoutuskeskuksesta. A:n tilanne ei ole olennaisesti muuttunut vuoden 2022 tilanteeseen verrattuna ja toimintakykyvajaus on edelleen merkittävä. A on jäänyt työelämästä pois vuonna 2015. Jatkossa kuntoutuksen tavoitteena on toimintakyvyn parantaminen. Työkykyä ei ole kuntoutuksella kyetty palauttamaan. A:lle on suositeltu pysyvää työkyvyttömyyseläkettä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt liikenneonnettomuuden 17.6.2014 seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa, vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 74 §:n (14.5.2010/426) mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.
Vakuutuskaudella 30.1.2014–29.1.2015 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti ja harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. (…)
Asian arviointi
1. Kanneaika
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:lle 30.9.2022 lähetettyä, korvauspäätökseksi otsikoitua asiakirjaa tule pitää uutena korvauspäätöksenä, koska kyseessä on ollut sisällöltään täysin sama päätös kuin A:lle aiemmin 9.5.2017 lähetetty. Yhtiön mukaan A:n on täytynyt käsittää, ettei kyseessä ole uusi päätös. Yhtiön mukaan sillä ei ole ollut mitään perustetta käsitellä asiaa enää uudelleen, kun muutoksenhakuaika vuonna 2017 annetun päätöksen osalta on ehtinyt kulua umpeen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 30.9.2022 lähetetty asiakirja on ollut otsikoitu ”korvauspäätökseksi” ja siinä on ollut liitteenä muutoksenhakuohjaus. Lautakunta katsoo, että asiakirjaa on sen sisällön perusteella pidettävä korvauspäätöksenä, josta on alkanut kulua uusi kanneaika. Lautakunta katsoo voivansa tutkia valituksen.
2. Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
A kaatui 17.6.2014 moottoripyörällä noin 60 km/h vauhdissa. A hakeutui tapaturman jälkeen päivystykseen 18.6.2014. Tuolloin hän kertoi saaneensa moottoripyöräonnettomuudessa ruhjeita molempiin käsiin ja oikeaan sääreen. Pahiten kipeytyi oikea ranne, jossa epäiltiin alkuvaiheessa veneluun murtumaa. A ei tuonut päivystyksessä esiin selän kipuja. Hän tuli 10.11.2014 lähetteellä tutkittavaksi ortopedian poliklinikalle oikean ranteen ja oikean polven kipujen vuoksi ja toi tällöin esille oikean alaraajan kivut, jotka tulivat lanneselästä jalkaterään saakka. Polvessa todettiin magneettikuvauksessa ruhjevamma. Kroonisen selkäkivun vuoksi A hakeutui 24.1.2015 yksityisen ortopedin vastaanotolle. A:lle tehtiin rinta- ja lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin rappeumaperäisiä löydöksiä sekä vuonna 2004 sattuneeseen tapaturmaan liittyen vierasesine selkäydinkanavassa. Tähän tapaturmaan liittyen A:lla on ollut selkäkipuja jo ennen vuoden 2014 liikenneonnettomuutta, mutta kipujen on kuvattu pahentuneen liikenneonnettomuuden jälkeen. A:ta on vuodesta 2015 alkaen tutkittu fysiatrian poliklinikalla muun muassa selkäkivun ja raajaoireiden vuoksi. Vuonna 2019 on tehty ENMG-tutkimus, jossa on todettu vasemmassa alaraajassa voimakkaat vanhan hermovaurion merkit pohjelihaksen alueella, pohkeessa ja keskimmäisessä pakaralihaksessa. Tässä on arvioitu olleen voimakasasteinen vaurio sekä L5- että S1-juuren osalta. Oikeassa yläraajassa on nähty vanhan vaurion merkkejä C8-juuren tyyppilihaksissa ja voimakas vanha C7-juurivaurio kolmipäisen olkalihaksen alueella. Vasemmalla on todettu kohtalaiset vanhan vaurion merkit käden pikkulihaksissa C8-juuren vaurioon viitaten ja lieviä muutoksia C7-tyyppilihaksessa. Tuoreen hermovaurion merkkejä ei ole juuri havaittu. Lähinnä oikeassa kyynärvarressa on nähty melko tuoreeseen tai etenevään C7-juurivaurioon viittaava löydös. Neurologian poliklinikan tutkimuksissa vuonna 2023 on todettu ohutsäieneuropatia, jonka etiologia ei ole selvinnyt tehdyissä tutkimuksissa.
Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevan selvityksen perusteella, että A:n alkuvaiheen oirekuva on viitannut lähinnä oikean ranteen vammaan. A on hakeutunut hoitoon selkävaivojen takia viiveellä kertoen tuolloin, että hänen aiemmat selkäoireensa ovat pahentuneet liikenneonnettomuuden jälkeen. Tuolloin tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu ajankohtaisia tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Sen sijaan on todettu rappeumaperäisiä muutoksia sekä aiempaan, vuonna 2004 sattuneeseen tapaturmaan sopien selkäydinkanavassa vierasesine. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lla ole tapaturman 17.6.2014 jälkeen todettu nykyoireistoa selittäviä tapaturmaperäisiä löydöksiä. A:n oireisto liittyy esitetyn selvityksen perusteella nikamavälisairauteen ja hermojuurioireistoon, minkä lisäksi A:lla on todettu ohutsäieneuropatia, jonka syy jää suuressa osassa tapauksia tuntemattomaksi. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi jäänyt 17.6.2014 sattuneen tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvaukseen oikeuttava pysyvä haitta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Rahijärvi
Sibakov