Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 1965) vasen olkapää on kipeytynyt vuonna 2023 ja olkapäässä on todettu olevan jännekalkkia. Hoidoksi on tällöin annettu kaksi kortisoni-injektiota ja lisäksi olkapäähän on tehty ultraääniohjattu kalkinmurskaus. Asiakas on hakeutunut 7.5.2024 ortopedin vastaanotolle olkapään kipeydyttyä uudestaan. Asiakas on hakenut 7.5.2024 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta vasempaan olkapäähän tähystyksessä tehtävään kalkinpoistoon (NBF25).
Vakuutusyhtiö on viitannut antamissaan korvauspäätöksissä vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt tämän perusteella myöntämästä maksusitoumusta, koska on katsonut, ettei kyseinen toimenpide ole yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo käyneensä erikoislääkärin vastaanotolla elokuussa 2023 ja saanut tuolloin hetkellisen avun olkapäävaivaansa. Kipujen palattua asiakas on hakeutunut työterveyslääkärin lähetteellä uudelleen ortopedin vastaanotolle, minkä tuloksena on suunniteltu kirurginen tähystysleikkaus oireiden poistamiseksi mahdollisimman nopealla aikataululla. Asiakkaan näkemyksen mukaan tämä hoito on täysin Käypä hoito -suositusten mukainen ja ainoa keino, joka takaa hänen jatkon työssään ammattiviulistina. Asiakas kertoo kokeilleensa eri hoitomuotoja, kuten ohjattua fysioterapiaa, manipulaatiota sekä kylmähoitoa. Päätöksessä ei ole otettu huomioon hänen olkapäänsä ongelmien kaikkia yksityiskohtia, kuten oireiden kestoa ja niiden merkittävää haittaa hänen työkykyynsä viulistina.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiön mukaan asiakkaalle tehty toimenpide ei ole vakuutusehtojen mukainen, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön hoitotoimenpide.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että asiakkaan olkapäässä on ollut pitkäaikainen kiputila, mutta liikerajoitusta tai jännerepeämää ei ole todettu. Oirekuvan ja aikaisemman röntgentutkimuksessa todetun löydöksen perusteella kyse on ollut jännekalkkia muodostavasta jänneärsytyksestä, jonka hoitona käytetään tavanomaisesti ultraääniohjattua kalkinmurskausta ja/tai fysioterapiaa. Kirurginen tähystyksessä tehtävä kalkin poisto ei ole Kiviojan mukaan Suomessa vallitsevan yleisen hoitokäytännön mukaista.
Kivioja kiinnittää lisäksi huomiota siihen, ettei asiakkaan olkapääoireiden uusiutuessa tai jatkuessa ole otettu radiologista seurantatutkimusta siitä, millä tavalla jo suoritettu radiologinen kalkinmurskaus on onnistunut. Näin ei ole toimittu toimenpiteen jälkeen eikä myöskään leikkaustoimenpidettä suunniteltaessa. Ortopedi on 7.5.2024 tehnyt lähetteen fysioterapiaan, mutta leikkauspäätös on tehty, ennen kuin määrätyn fysioterapian vaikutusta on kokeiltu. E-lausunnossa 15.5.2024 mainitaan, että fysioterapiaa olisi annettu työterveyshuollossa, mutta sitä ei ole tarkemmin yksilöity.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 3.3 mukaan
(…)
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle ehdotettu vasemman olkapään tähystystoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sairaanhoitokulujen korvaaminen asiakkaan henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä on todettu olevan jännekalkkia, diagnoosina olkapään kalkkiutuva jännetuppitulehdus. Asiakas on saanut olkapäähänsä kaksi kortisoni-injektiota ja olkapäähän on tehty ultraääniohjattu kalkinmurskaus. Olkapäätä on selvityksen mukaan hoidettu myös fysioterapian avulla, mutta tarkempaa selvitystä fysioterapiasta ei ole esitetty. Kalkinmurskauksen onnistumista ei myöskään ole selvitetty radiologisella seurantatutkimuksella.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan esisijainen hoitomuoto jännekalkin aiheuttamiin oireisiin on fysioterapia sekä kalkin murskaus ultraääniohjauksessa.
FINE viittaa käytettävissä olevaan selvitykseen, Käypä hoito -suosituksessa lausuttuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalle ehdotettu tähystyksessä tehtävä kalkin poisto olisi vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä