Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:lle (s. 1982) on sattunut kaksi hampaisiin kohdistunutta tapaturmaa. A pelasi 18.12.1995 jääkiekkoa kavereiden kanssa, kun kaveri löi vahingossa mailalla ylähuuleen. Hän pyöräili 29.9.2011 ulkoilualueella hiekka- ja soratiellä ja ajoi pieneen monttuun, jolloin hampaat iskeytyivät yhteen.

Toisen tapaturman jälkeen todettiin, että hammas 21 oli katkennut ienrajasta. Hammas poistettiin ja siihen tehtiin keinojuuri-implantti. A haki implantoinnin kuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö myönsi 13.12.2011 A:lle maksusitoumuksen hampaan 21 keinojuuri-implanttia varten tapaturman 18.12.1995 perusteella. Keinojuuri-implantti todettiin loppukesästä 2023 menetetyksi luukadon takia. A haki uuden implantin kuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.3.2024. Yhtiö katsoi, että suunniteltu hoito liittyi tapaturmaan 18.12.1995, ei myöhempään 29.9.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Vuoden 1995 tapaturman osalta oli jäljellä vakuutusmäärää 143,70 euroa, joten maksusitoumusta ei voitu myöntää.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään 12.3.2024 esitetyn kannan. Tapaturman 29.9.2011 vammaenergia ei ole ollut sellainen, että se olisi aiheuttanut terveen hampaan vaurioitumisen siten, että hammas olisi pitänyt poistaa. Hampaiden iskeytyessä yhteen on katkennut vain hammas 21, mutta ei terve, viereinen hammas. Hampaan poisto vuonna 2012 on johtunut siitä, että tapaturman 1995 vuoksi hampaan 21 juuren kärjessä on ollut tulehdusmuutos, ja sen vuoksi juuri on lyhentynyt verrattuna viereisiin hampaisiin. Tämä on aiheuttanut hampaan kiinnityksen heikentymisen.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman ensimmäisen asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisävastineen. Yhtiö katsoo aiemmasta kannastaan poiketen, että uuden implantin tarve ei johdu myöskään vuoden 1995 tapaturmasta, vaan kyse on hammassairaudesta. Implantin poiston syy on ollut peri-implantiitti eli implantin ympärillä oleva sairaus. Hoitotiedoista voidaan todeta, että A:n omahoito ei ole ollut vaadittavalla tasolla. A ei ole käynyt säännöllisissä ylläpitohoidoissa eikä hän kehotuksesta huolimatta ole vuonna 2020 hakeutunut parodontologille tutkimukseen ja hoitoon. Implantin ennustetta on huonontanut myös A:n tupakointi. Yhtiö ilmoittaa korvaavansa kuitenkin aiemman päätöksensä mukaisesti tapaturmasta 1995 jäljellä olevaa vakuutusmäärää 143,70 vastaavan osan A:lle mahdollisesti aiheutuneista hoitokuluista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.8.1986–6.3.2024.  

Hammaslääkärin todistuksen 19.1.1996 mukaan A on 18.12.1995 pelannut kaverinsa kanssa jääkiekkoa, jolloin kaverin maila on osunut A:ta suuhun. Tapaturman jälkeen on todettu hampaassa 11 ikenen verestystä ja hampaan koputusarkuutta. Röntgenkuvissa ei ole ollut havaittavissa vaurioita hampaissa 12–22. Jatkohoidoksi on ohjeistettu yläetuhampaiden seuranta. Hoitokorttimerkinnän 24.9.1997 mukaan molemmat keskimmäiset yläetuhampaat (11 ja 21) olivat normaalisti elävät.

Hammaslääkärin hoitokertomuksen 3.10.2011 mukaan A:n hampaat ovat 29.9.2011 pyöräillessä kolahtaneet yhteen ja hammas 21 on murtunut ienrajasta. Hammas on päädytty poistamaan. Hampaan juurenkärjessä on poistohetkellä todettu pieni krooninen tulehdusmuutos.

Hoitoehdotuksen 21.11.2011 mukaan A:lle on suunniteltu hampaan 21 korvaamista keinojuuri-implantilla.

Hammaslääkärin tarkastusta 9.9.2020 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu märkävuotoa hampaan 21 implanttikruunun kohdalla sekä 5 mm tasku. A:lle on suositeltu konsultaatioaikaa parodontologille. 

Hammaslääkärikäyntiä 25.5.2022 koskevan tekstin mukaan hampaan 21 implantin ympärillä on todettu pehmytkudostulehdus (perimukosiitti). A:lle on kerrottu tupakointiin liittyvästä implantin menettämisen riskistä.

Hammaslääkärikäyntiä 19.5.2023 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu muun muassa hampaiston kiinnityskudossairaus (parodontiitti) ja hampaan 21 implantista märkävuotoa. A on ohjattu parodontologille.

Protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkärin vastaanottokäyntiä 3.7.2023 koskevan tekstin mukaan A:n hampaan 21 tilalle laitettu implanttikruunu on alkanut heilua. Implanttia kiinnittävä luukudos on todettu menetetyksi ja implantti on jouduttu poistamaan. Jatkohoidon osalta on arvioitu ensimmäiseksi vaihtoehdoksi korvaaminen uudella implantilla, mikä todennäköisesti edellyttäisi luuta korvaavia toimenpiteitä.

Hoitoehdotuksen 6.3.2024 mukaan hampaan 21 implantti on menetetty luukadon takia loppukesästä 2023. Nyt on suunniteltu uutta implanttia. Hoitoehdotuksessa mainitaan vuoden 2011 tapaturmasta, että A on kaatunut pyörällä, jolloin hammas 21 vaurioitui ja jouduttiin poistamaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on antanut asiassa lausunnon 3.10.2024 ja täydentänyt lausuntoa vakuutusyhtiön lautakunnalle toimittaman lisäselvityksen johdosta 5.3.2025.

Piironen toteaa, että ensimmäisen tapaturman jälkeen 19.12.1995 otetussa röntgenkuvassa ei ole todettu yläetuhampaissa (hampaat 12, 11, 21 ja 22) mitään vaurioita. Hammas 11 on ollut tapaturman jälkeen hiukan koputusarka, mutta viimeisessä kontrollissa 24.9.1997 molemmat keskimmäiset etuhampaat 11 ja 21 olivat normaalisti eläviä, eikä niissä siihen mennessä ollut todettu mitään vaurioita. Toisin sanoen vuoden 1995 tapaturman seurauksena ei ole todettu mitään vammoja. Tapaturmassa 29.9.2011 hammas 21 on katkennut ienrajasta ja se on poistettu ensiapuna. Hampaan juurenkärjessä on poistohetkellä todettu pieni, krooninen tulehdusmuutos. Muutos ei johdu vuoden 1995 tapaturmasta, koska hammas oli tutkitusti elävä lähes kahden vuoden kuluttua tapaturmasta.

Hoitosuunnitelmassa 3.10.2011 on todettu, että A:n hampaat ovat pyöräillessä kolahtaneet yhteen ja etuhammas on murtunut. Hoitosuunnitelmassa 6.3.2024 on todettu, että A on kaatunut pyörällä loppuvuodesta 2011, jolloin hammas 21 on vaurioitunut. Piirosen mukaan kaatuminen pyörän selästä ja hampaiden siinä yhteydessä lyöminen yhteen on riittävä katkaisemaan terveenkin hampaan. Jos pysytään pystyssä, vammaenergia ei todennäköisesti katkaisisi tervettä hammasta. Tietyissä tapauksissa, jos hammas virheasennon tms. joutuisi kantamaan yksinään koko lyömisen voiman, sekin voisi olla mahdollista. Röntgenkuvassa 3.10.2021 on viitteitä hampaan 21 hiukan poikkeavasta asennosta, koska juuri ei kuvaudu symmetrisenä hampaan 11 juuren kanssa. Piironen katsoo, että vuonna 2011 tehdyn implanttihoidon tarve ei johdu vuoden 1995 tapaturmasta, vaan vuoden 2011 tapaturmasta, jolloin hammas katkesi. Hampaassa 3.10.2011 todettu tulehdusmuutos ei heikennä hampaan tapaturmakestävyyttä. Tarkastuksessa 22.2.2000 A:n hampaat ovat olleet hyvässä kunnossa ja lähes täysin paikkaamattomat. Hampaassa 21 ei ole ollut paikkoja tai muutakaan poikkeavaa. Hammashoitotietoja 22.2.2000 jälkeen ennen vuoden 2011 tapaturmaa ei ole käytettävissä, joten juurenkärjessä todetun tulehdusmuutoksen syytä ei ole mahdollista arvioida.

Implantin menettäminen vuonna 2023 johtuu ns. peri-implantiitista eli implanttia ympäröivän pehmyt- ja luukudoksen tulehduksesta. Tulehduksen seurauksena on menetetty implanttia kiinnittävä luukudos ja implantti on jouduttu poistamaan. Implantti on menetetty ennenaikaisesti ja sen kestoikä on selkeästi normaalia lyhyempi. Ensimmäiset merkit tulehduksesta on kirjattu jo 9.9.2020. Tutkimusten mukaan 10-vuotisseurannassa toimivien implanttien osuus on noin 95 %. Peri-implantiitti on yleisin implantin menettämiseen johtava syy. Hoidon onnistumiseen vaikuttaa hoidon suunnittelu, joka edellyttää lukuisten tekijöiden huolellista tarkastelua ja hallintaa. Varsinainen hoito vaatii kaikkien kirurgisten ja proteettisten vaiheiden laadukasta toteuttamista. Hoitoon kuuluu myös kotihoidon ohjaus ja ylläpitohoito säännöllisin käynnein. Hoidon ennusteeseen vaikuttavat heikentävästi esimerkiksi potilaan tietyt yleissairaudet (esim. diabetes), potilaan tupakointi ja huono suuhygienia. A:n tapauksessa hoidon vaativuus on ollut normaalia suurempi, koska luupuutoksen takia on jouduttu käyttämään luuta korvaavaa materiaalia, ns. keinoluusiirrettä. Jälkikäteen on mahdotonta sanoa, mikä tai mitkä syyt ovat tässä tapauksessa johtaneet peri-implantiitin syntymiseen. Kyseessä voivat olla esimerkiksi puutteet kirurgisessa tai proteettisessa hoidon toteutuksessa, puutteet potilaan kotihoidossa ja tupakoinnin tai ientulehduksen / parodontiitin myötävaikuttava osuus. Piironen katsoo, että implantin menetys ei johdu ollenkaan tapaturmasta, vaan kyseessä on hoidon epäonnistuminen pitkäaikaisseurannassa tulehduskomplikaation takia. Komplikaation perussyytä on mahdotonta määrittää.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle ehdotettu implanttihoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 29.9.2011 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 7.2.2011–6.2.2012 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2011 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haita on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.2 (Leikkaus-, hoito- ja muut lääkinnälliset toimenpiteet) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutuksesta ei korvata vammaa tai sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

A:lle on sattunut kaksi hampaisiin kohdistunutta tapaturmaa. A pelasi 18.12.1995 kaverin kanssa jääkiekkoa, kun kaveri vahingossa löi mailalla A:ta ylähuuleen. Röntgentutkimuksessa 19.12.1995 ei todettu vaurioita yläetuhampaissa. Hammas 11 oli tapaturman jälkeen hieman koputusarka. Hampaat 21 ja 11 todettiin kuitenkin kontrollissa 24.9.1997 täysin eläviksi. Viitaten tähän sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, ettei hampaan implantoinnin tarve tapaturman 29.9.2011 jälkeen sovi aiheutuneeksi vuoden 1995 tapaturmasta.

Jälkimmäisestä, 29.9.2011 sattuneesta tapaturmasta Vakuutuslautakunnalle on toimitettu A:n 4.10.2011 puhelimitse tekemä vahinkoilmoitus. Tämän ilmoituksen mukaan A on pyöräillyt ulkoilualueella, jossa on hiekka- tai soratie. Tiellä oli vaahteranlehtiä, eikä A huomannut, kun hän ajoi pieneen monttuun ja hampaat iskeytyivät yhteen. Toinen yläetuhampaista katkesi melkein ienrajasta. Hammaslääkärin merkinnän 3.10.2011 mukaan hampaat ovat kolahtaneet yhteen ja etuhammas on murtunut. Myöhemmässä, 6.3.2024 päivätyssä hoitoehdotuksessa on kirjaus, jonka mukaan A olisi kaatunut polkupyörällä. Vakuutuslautakunta toteaa, että ajallisesti lähimpänä tapaturmaa kirjattuja tapahtumakuvauksia on yleensä pidettävä uskottavimpina, mikäli eri ajankohtina esitetyissä selvityksissä on ristiriitaa. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että tapaturmaan 29.9.2011 olisi liittynyt kaatumista.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:n hampaistossa ei ole ennen tapaturmaa 29.9.2011 todettu sellaisia heikentäviä muutoksia, joilla olisi ollut merkitystä hampaan 21 katkeamiseen tapaturman yhteydessä. Asiantuntijalausunnon mukaan hampaan katkeaminen tapaturmassa, jossa hampaat iskeytyvät yhteen ilman kaatumista, ei ole todennäköistä, mutta se on kuitenkin mahdollista, mikäli hammas esimerkiksi virheasennon takia joutuisi kantamaan yksinään koko yhteen lyömisen voiman. A:n tapauksessa 3.10.2011 otetussa röntgenkuvassa on viitteitä hampaan 21 hiukan poikkeavasta asennosta. Ottaen huomioon, ettei A:n tapauksessa ole osoitettu hammasta heikentäneitä sairausmuutoksia ennen tapaturmaa 29.9.2011 ja syy-yhteys on asiantuntijalausunnon mukaan mahdollinen, Vakuutuslautakunta katsoo, että hampaan 21 katkeaminen ja implanttihoidon tarve vuonna 2011 on johtunut vuoden 2011 tapaturmasta.

Implantin menettäminen vuonna 2023 on johtunut peri-implantiitista eli implanttia ympäröivien kudosten tulehtumisesta. Kyseessä on tapaturmasta 29.9.2011 riippumaton sairaus. Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että tulehduksen syynä voi olla esimerkiksi puutteet alkuperäisen implanttihoidon toteutuksessa tai puutteet kotihoidossa. A:n tupakointi tai suun tulehdussairaudet ovat voineet myötävaikuttaa peri-implantiitin syntyyn. Jos kyseessä olisi puutteellisesti toteutettu hoito, tämä tulisi tapaturman perusteella korvattavaksi vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 perusteella. Asiantuntijalausunnon mukaan tulehduksen syyn selvittäminen ei kuitenkaan ole mahdollista. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että hampaan 21 implantin menetys ja uusintaimplantoinnin tarve johtuisi tapaturmavakuutuksen perusteella korvaukseen oikeuttavasta syystä. Vakuutuslautakunta ei suosita hoidon korvaamista tapaturman 29.9.2011 perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov