Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1985) kaatui polkupyörällä 12.5.2023 ja loukkasi oikean olkapäänsä lentäessään tangon yli maahan. Asiakkaalla todettiin olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle haittaluokan yksi (1) mukaisen korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja yhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät
Asiakkaan näkemyksen mukaan kyse on huomattavasti suuremmasta haittaluokasta, kuin yksi (1) ja vaatii vähintään haittaluokan kolme (3) mukaista korvausta. Käteen on jäänyt selvä toimintavajaus, eikä asiakas esimerkiksi pysty palaamaan enää aikaisempaan fyysiseen työhönsä. Vakuutusyhtiö on vedonnut päätöksessään muun muassa siihen, että haittaluokka-arvossa toimintakykyä verrataan terveeseen käteen eikä asiakkaalla ole tällä hetkellä kädessä tervettä toimintakykyä. Asiakkaan mukaan nostorajoitukset ja kivuliaisuus eivät koske ainoastaan harrastuksia vaan myös hänen arkielämäänsä ja nukkumista. Yhtiö ei ole suostunut korvaamaan uutta lääkärikäyntiä, jotta vamma voitaisiin vielä tutkia ja arvioida uudelleen. Kuitenkin he ovat vedonneet siihen, ettei asiassa ole uutta lääketieteellistä näyttöä. Asiakas on toimittanut vakuutusyhtiön nimeämän fysioterapeutin kattavan selvityksen hänen kätensä liikerajoituksista. Asiakas toteaa, ettei fysioterapeutin selvityksellä vaikuttaisi olevan niin suurta painoarvoa, kuin ortopedin antamalla lausunnolla.
Asiakas kertoo, että tapaturmasta aiheutunut vamma aiheuttaa hänen arkiseen elämäänsä paljon rajoitteita ja ne nostavat myös hänen elinkustannuksiaan. Asiakkaalla on vaikeuksia tehdä asioita, joita on tottunut aiemmin arjessa tekemään. Esimerkiksi hiustenleikkuu tai -pesu, siivoaminen, ikkunoidenpesu tai lampunvaihto eivät enää onnistu, kuten aikaisemmin. Lisäksi oikea olkapää aiheuttaa päänsärkyä ja trapezius lihaksen kireyttä, koska käsi toimii vajavaisesti ja kaikkia liikeratoja ei pysty normaalisti käyttämään. Näin ollen niin sanottu liikkeen ”takaketju” kärsii, kun lapa- /solisluu on poissa käytöstä. Tällöin muut lihakset yrittävät kompensoida tilannetta, jolloin vääntö kohdistuu väärään kohtaan. Asiakas korostaa olevansa oikeakätinen ja oikea käsi on myös niin sanottu ”tekevä käsi”, jolla hän tekee normaalisti asioita. Luu ei ole siellä missä sen pitäisi olla ja nivelsiteet sekä muut rakenteet ovat menneet ac-nivelen kohdalta.
Asiakas vetoaa haittaluokka suosituksen kohtaan Haittaluokka Erittäin vaikea / 11–12: raajaa voi käyttää tukemiseen ja työntämiseen. Asiakkaan kohdalla tämä työntö oikealla kädellä on rajoittunutta. Kaikki olkalinjan yläpuoliset työnnyt esimerkiksi perus punnerrusliike aiheuttaa poikkeuksetta kipua ja olkavarren turvotusta. Käden vamma on asiakkaan mukaan hankalimmillaan silloin, kun sitä on joutunut rasittamaan ja käsi oirehtii. Olkapäähän särkee ja se kerää nestettä. Oikealla kyljellä nukkuminen on haastavaa käden ollessa turvonnut. Hoitona tähän hän on käyttänyt kipulääkettä ja turvotukseen fysioterapeutin ja ortopedin suosittelemaa kylmähoitoa. Asiakas kertoo haitan vaikuttavan myös hänen harrastuksiinsa ja urheilun jäädessä vähemmälle, on sillä vaikutusta myös mielialaan sekä yleiseen jaksamiseen, yleiskunnon ylläpitämiseen ja painonhallintaan.
Asiakas toteaa haittaluokan 0–3 kuvaavan vähäistä haittaa, eli haittaluokka 1 on kyseisessä kategoriassa todellakin vähäinen. Asiakkaan kuvaamat oireet mukaan lukien fysioterapeutin ja lääkärin lausunnoissa todettu eivät viittaa kuitenkaan vähäiseen vammaan. Vähäisen vamman kriteereihin sopisi esimerkiksi käden sijoiltaan meno ilman näin haittaavia liikerajoituksia ja särkyjä. Asiakkaan näkemyksen mukaan käden vammat tulevat varmasti iän myötä aiheuttamaan vielä lisäongelmia, kun alkaa tulla normaalia kulumaa.
Asiakas kiinnittää myös huomiota vakuutuksen myyntitilanteeseen. Hän on tutustunut vakuutusehtoihin tarkasti, eikä siellä ole mainintaa siitä, että vahingon sattuessa tulkitaan tilanteita, vammoja ja tapaturmia pienimmän haitan mukaan. On mahdotonta etukäteen edes arvioida, mitä vakuutusyhtiö päättä tapaturman sattuessa, vaikka kuinka lukisi vakuutusehtoja. Asiakkaan näkemyksen mukaan heillä on oikeus tulkita ehtoja omaksi edukseen.
Asiakas on toimittanut lisäselvityksenä valokuvan sekä röntgenkuvia vammastaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen käy läpi tapahtuma tietoja ja toteaa, että 15.5.2023 olleessa ortopedin arviossa asiakkaan oikea solisluun pää on ollut koholla ja nivelessä on ollut löysyyttä etu-takasuunnassa. Olkanivelen taivutus on ollut 40 astetta. Hoitosuositus on ollut koukkulevykiinnitys.
Ortopedin kontrollikäynnin 13.3.2024 tiedoissa on mainittu, että vammaa on hoidettu konservatiivisesti ja asiakas on treenannut olkapäätä ahkerasti eikä jatkuvia särkyjä ole todettu. Kliinisessä tutkimuksessa oikean solisluun pää on ollut koholla ja epävakaa ja siinä on todettu paikallista arkuutta. Olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus on ollut 160 astetta, sisäkierrossa käsi on mennyt vyötärön tasolle ja ulkokierto on ollut 50 astetta. Jatkuvia särkyjä ei käyntikertomuksen mukaan ole ollut. Ylätason suoritteissa on ilmennyt kipeytymistä, eikä asiakas ole kyennyt harrastamaan enää sulkapalloa ja vapaauintia.
Karjalaisen lausunnon mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokka-asetuksen 768/2015 Liite 1 kohdan 1.3 mukaan haittaluokan ollessa yksi (1) 13.3.2024 todetun kliinisen tilan ja oireiston perusteella.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 12.5.2023 sattuneen tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon nimenomaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.
FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 12.5.2023 vahinkotapahtuman seurauksena oikean olkapään olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. Oikean solisluun pää on ollut koholla ja nivelessä on todettu löysyyttä. 13.3.2024 päivätyn käyntitekstin mukaan kliinisessä tutkimuksessa oikea solisluu on ollut edelleen koholla ja epävakaa. Olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta ja ulkokierto oli 50 astetta. Lääkärinlausunnoissa kuvataan lisäksi muun muassa, että asiakkaan uintiharrastus on rajoittunut käden liikerajoituksien vuoksi ja tietyt liikkeet kuntosalilla eivät onnistu.
FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena, lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–3) mukaisesti. Kyseisen kohdan koskevan kuvauksen mukaan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Ottaen huomioon asiakkaan oikeasta yläraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa yksi (1) asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä