Händelseförlopp

Kunden (f. 1957) föll 8.3.2024 när han åkte slalom i Sverige. En vridskada drabbade hans högra underben när skidan lossnade. I skadeanmälan berättade kunden att han utöver högra benet hade skadat högra foten, knäet och armen. Samma dag konstaterades hos kunden en fibulafraktur (vadbensfraktur), som behandlades med gips. Hos kunden konstaterades vid en magnetundersökning av knäet 22.3.2024 en horisontal ruptur i mediala menisken och ruptur av mediala kollateralligamentet samt broskuttunning och broskskador på ledytor. Vid artroskopi 4.4.2024 delresekerades och fixerades menisken i höger knä. Kunden har sökt ersättning från sin reseförsäkring för ingreppet och för den fysioterapi som getts som eftervård.

Försäkringsbolaget har avslagit ansökan om ersättning för operationen och för den efterföljande fysioterapin. Försäkringsbolaget konstaterar att den horisontala ruptur av mediala menisken som konstaterats i höger knä är degenerativ. Enligt allmän medicinsk uppfattning behandlas degenerativa meniskrupturer konservativt, operativ vård är inte behövlig och nödvändig. Försäkringsbolaget har konstaterat att det i försäkringsvillkoren sägs att fysioterapi ska ersättas bara efter en operation som gjorts till följd av ett olycksfall. Nu är det emellertid fråga om en operation som företagits till följd av sjukdom.

Försäkringsbolaget har betalat ersättning fram till 8.8.2024 för övriga kostnader för behandling av höger knä. Kunden sökte ersättning för ett besök för behandling av vänster knä 19.8.2024, men försäkringsbolaget ansåg att besöket inte kan ersättas därför att symtomen i vänster knä beror på sjukdomsrelaterade faktorer.

Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt

I sitt klagomål har kunden yrkat på att försäkringsbolaget ersätter kostnaderna för artroskopi av höger knä samt efterföljande fysioterapi.

I sitt svaromål har försäkringsbolaget konstaterat att knäet vid undersökningarna konstaterades vara stabilt och att det inte heller hade låst sig.  Vid operationen konstaterades mediala kollateralligamentet också vara stabilt, och ligamentskadan krävde inga åtgärder. Operativ vård av degenerativa meniskrupturer är inte befogad medicinskt sett.

Kunden har i en kompletterande skrivelse som sänts 17.6.2024 berättat att hans knä blev mycket sjukt i samband med fallet och att den behandlande läkaren ansåg att en operation var nödvändig. Tack vare operationen som utfördes så fort som möjligt blev knäet snabbt bättre.  Kunden understryker att också frakturen i vadbenet hade gjort tillfrisknandet från knäskadan svårt och långvarigt.

I en kompletterande skrivelse som daterats 8.11.2024 har kunden ansett att han med anledning av olycksfall under resa har rätt till ersättning för vårdkostnaderna i upp till tre år efter olycksfallet. Enligt kunden kan de skador som olycksfallet orsakat komma att kräva vårdåtgärder ännu i framtiden.

Försäkringsbolaget har i ett kompletterande svaromål som daterats 20.1.2025 konstaterat att vårdkostnader på basis av reseförsäkringen har betalats till och med 8.8.2024. Enligt punkt 3.1.1 i villkoren för reseförsäkring ersätts kostnader för undersökning och vård av sjukdom under resa samt i villkoren nämnda övriga kostnader högst tills det har förflutit 90 dagar från det att läkarvården inleddes. Vårdkostnader till följd av olycksfall under resa ersätts tills högst tre år har förflutit från tidpunkten för olycksfallet. Den 90 dagar långa fristen för vårdkostnader som gäller sjukdom under resa gick ut 6.6.2024, så efter det datumet kan vårdkostnader till följd av sjukdom under resa inte länge ersättas.

Försäkringsbolaget konstaterar att kunden också har en personförsäkring som innefattar skydd mot vårdkostnader till följd av olycksfall. Om den maximala ersättningstiden tre år som gäller olycksfall under resa går till ända, är det möjligt att fortsätta att ersätta eventuella ytterligare kostnader för olycksfallsskada från denna olycksfallsförsäkring. Ersättningen förutsätter att försäkringsskyddet gäller när kostnaderna uppkommer och att undersökningen och vården ordinerats av läkare och getts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Undersökningen och vården ska dessutom uppfylla kriterierna enligt allmänt vedertagen medicinsk uppfattning och vara behövliga och nödvändiga med tanke på vården av ifrågavarande skada. Försäkringsbolaget konstaterar att det inte i förväg kan ta ställning till eventuella framtida ersättningar.

Kunden har i en kompletterande skrivelse som sänts 20.1.2025 konstaterat att det i högra foten finns en liten lös benbit och att kunden ännu inte har kunnat testa om foten klarar av en pjäxa och skidåkning eller om benbiten möjligen måste opereras bort. Kunden anser att behandlingarna inte är över ännu och att det är möjligt att vårdkostnader uppkommer i framtiden.

Medicinsk utredning

Hos kunden konstaterades 8.3.2024 en fibulafraktur (vadbensfraktur), som behandlades med gips.

Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 19.3.2024 fick kunden en remiss till en omfattande magnetundersökning av höger knä och fot. I patientjournalsanteckningen har det konstaterats att kunden år 2019 hade en skada i vänstra nedre extremiteten med anknytande meniskruptur. Kundens vänstra knä var ständigt svullet.

Vid magnetundersökningen 22.3.2024 konstaterades en horisontal ruptur i högra knäets mediala menisk, ruptur av mediala kollateralligamentet samt broskuttunning och broskskador på ledytor.

Enligt ett E-utlåtande som daterats 28.3.2024 var avsikten att kunden skulle genomgå artroskopi beträffande menisken och vid behov kollateralligamentet.

Enligt en operationsberättelse som daterats 4.4.2024 företogs delresektion och fixering av menisken. För kunden begärdes en betalningsförbindelse för postoperativ fysioterapi.

Enligt en patientjournalsanteckning 8.8.2024 hade högra knäet nästan läkt redan, och kunden upplystes om att ett kontrollbesök skulle företas bara vid behov.

Enligt ett läkarutlåtande 19.8.2024 var vänstra knäet ansträngt och svullet. Knäet punkterades på 15 milliliter klar ledvätska, och kortison injicerades i knäet.

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin).

I utlåtandet har Kivioja konstaterat att det hos kunden som färska skador har konstaterats partiell ruptur av mediala kollateralligamentet i höger knä, en högt belägen (proximal) vadbensfraktur nära knäet utan någon anknytande syndesmosskada längre ner samt i högra vristen en osteofytfraktur i skenbenets nedre främre del och benkontusion i vadbenet. Som degenerationsförändringar har konstaterats en horisontal ruptur i mediala menisken, broskskador på lårbenets, skenbenets och knäskålens ledytor och en osteofyt i högra vristen.

Kivioja har ansett att undersökning och vård av knäet med anknytning till skadefallet 8.3.2024 har varit motiverad fram till 8.8.2024, då det konstaterades att knäet hade läkt. Kivioja har ansett att olycksfallet har varit tillräckligt för att orsaka den partiella rupturen av mediala kollateralligamentet och vadbensfrakturen nära knäet. Kivioja konstaterar att de degenerativa förändringarna i kundens knä inte har orsakat någon stor fördröjning av läkningen, eftersom det 8.8.2024 konstaterades att knäet hade läkt.

Kivioja anser att kostnaderna för operation av knäet inte är ersättningsgilla vårdkostnader. Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen gagnar en operation inte till något vid behandling av degenerativa meniskskador. Enligt nuvarande forskningsrön är artroskopi, dvs. titthålskirurgi, inte en behandlingsform som är verksam mot knäartros. Behandlingen av degenerativa meniskskador i knäet är konservativ, operativ vård anses inte vara behövlig och framför allt inte nödvändig. En del ligamentskador i knäet kan behandlas konservativt, som i det här fallet.

Kivioja har påpekat att meniskruptur inte nämndes som diagnos i operationsberättelsen, trots att ingreppet gällde enbart menisken.  Den diagnosen angavs inte heller i E-utlåtandet 23.4.2024 eller E-utlåtandet 7.5.2024. I utlåtandet 11.4.2024 nämndes meniskrupturen däremot.

Avtalsvillkor

Enligt punkt 3.1.1 (Ersättning för vårdkostnader) i de på det aktuella fallet tillämpliga reseförsäkringsvillkoren, vilka gäller från 1.1.2024, ersätter detta försäkringsskydd vårdkostnader till följd av olycksfall som inträffat eller sjukdom som uppkommit på i försäkringsbrevet eller försäkringsavtalet fastställd resa och under skyddets giltighetstid till den del de inte ger eller skulle ha gett rätt till ersättning med stöd av någon lag. Endast sådana vårdkostnader ersätts som den försäkrade själv skulle vara skyldig att betala. Om en sjukdom som den försäkrade haft före resan plötsligt och oväntat förvärras under resan, ersätts akut vård med karaktär av första hjälpen som getts på resmålet under högst en (1) veckas tid, men inte andra kostnader. Vårdkostnaderna ersätts endast, om det enligt allmän medicinsk erfarenhet inte varit sannolikt eller att vänta att sjukdomen förvärras. En sjukdom anses inte ha förvärrats oväntat, om det är frågan om en sådan sjukdom vars undersökningar eller vårdåtgärder inte ännu har slutförts vid resans början eller för vilken ett individuellt begränsande villkor har inkluderats i försäkringen.

Kostnader för undersökning och vård av sjukdom under resa samt i villkoren nämnda övriga kostnader ersätts högst tills det har förflutit 90 dagar från det att läkarvården inleddes. Vårdkostnader till följd av olycksfall under resa ersätts tills högst tre (3) år har förflutit från tidpunkten för olycksfallet.

Ersättning av vårdkostnader förutsätter att undersökningen och vården ordinerats av läkare och getts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Undersökningen och vården ska dessutom uppfylla kriterierna enligt allmänt vedertagen medicinsk uppfattning och vara behövliga och nödvändiga med tanke på vården av ifrågavarande sjukdom eller skada.

Med ersättningsbara vårdkostnader avses skäliga
[…]
- kostnader för läkarordinerad fysikalisk vård efter operations- eller gipsbehandling till följd av ett olycksfall som ersatts ur detta försäkringsskydd; per olycksfall ersätts en vårdperiod omfattande högst 15 behandlingar.
[…]

I punkt 4.2 (Medvållande av annan sjukdom eller annat lyte) i försäkringsvillkoren sägs det att om sjukdom eller lyte utan samband med det olycksfall som ska ersättas väsentligt har bidragit till en skada eller till att tillfrisknandet fördröjts, utbetalas ersättning för vårdkostnader, dagpenningsersättning och menersättning endast till den del som vårdkostnaderna, arbetsoförmågan och det bestående menet måste anses ha orsakats av det olycksfall som ska ersättas.

Om sjukdom eller lyte utan samband med den sjukdom som ska ersättas väsentligt har bidragit till en sjukdom eller till att tillfrisknandet fördröjts, utbetalas ersättning för vårdkostnader, dagpenningsersättning och menersättning endast till den del som vårdkostnaderna, arbetsoförmågan och det bestående menet måste anses ha orsakats av den sjukdom som ska ersättas […]

Enligt punkt 4.5 i försäkringsvillkoren ersätts som olycksfall inte
[…]
2) sjukdom, lyte eller kroppsskada utan samband med ett olycksfall och inte heller degeneration av hållnings- eller rörelseorganen, även om de skulle ha varit symtomfria före olycksfallet. […]

Beslutsrekommendation

I ärendet är det fråga om att bedöma om det artroskopiska ingrepp som kunden 4.4.2024 genomgick och där mediala menisken i knäet delresekerades och fixerades var sådant som avses i försäkringsvillkoren, dvs. förenligt med allmänt godtagen medicinsk uppfattning samt sådan undersökning eller vård som var behövlig och nödvändig för behandling av den sjukdom eller skada som det är fråga om. I ärendet gäller det också att bedöma om försäkringsbolaget var skyldigt att ersätta den postoperativa fysikaliska behandlingen av knäet och den läkarvård som 19.8.2024 getts på grund av symtom i vänster knä. Kunden har dessutom yrkat på att försäkringsbolaget ska betala ersättning för den framtida behandlingen av skador som olycksfallet orsakat.

Enligt punkt 3.1.1 i de på det aktuella fallet tillämpliga reseförsäkringsvillkoren förutsätter ersättning av vårdkostnader att undersökningen och vården ordinerats av läkare och getts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Undersökningen och vården ska dessutom uppfylla kriterierna enligt allmänt vedertagen medicinsk uppfattning och vara behövliga och nödvändiga med tanke på vården av ifrågavarande sjukdom eller skada. FINE hänvisar till Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis (exempelvis FINE-036204, FINE-040818 och FINE-042233) och konstaterar att försäkringsvillkoret i fråga bör tolkas så, att undersökningar och vård som är förenliga med rådande vårdpraxis omfattas av försäkringens ersättningskrets.

FINE hänvisar till den inlämnade medicinska utredningen och till det sakkunnigutlåtande som FINE inhämtat och konstaterar att det vid magnetundersökningen av kundens högra knä konstaterades slitageförändringar samt en horisontal ruptur i mediala menisken. En sådan ruptur är en förändring som anknyter till allmän degenerationsutveckling i knäledens strukturer och till naturligt åldrande hos knäet. För behandling av de nämnda degenerativa skadorna planerades för kunden artroskopisk kirurgisk behandling av höger knä och i samband med det delresektion av menisken.  Enligt den utredning som framgår av handlingarna hade varken rehabilitering i en fysioterapeuts regi eller självständig rehabilitering förekommit före operationen, eftersom det gjorde mycket ont i hela högerbenet på grund av skadorna i knä och underben.

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen om knä- och höftledsartros (publicerad 8.5.2018) utgör konservativa läkemedelsfria behandlingar grunden för behandlingen av artros. Målet är att förbättra funktionsförmågan och lindra smärtan främst genom egenvård och genom motionsträning som upprätthåller rörelseomfången och muskelstyrkan. Dessutom kan man försöka lindra symtomen på knäartros genom läkemedelsbehandling. Enligt nuvarande forskningsevidens är däremot artroskopi av knäleden ingen effektiv behandling av knäartros. Det har inte kunnat konstateras att rengöring (debridement) i samband med endoskopi av knäleden skulle påverka smärtan eller funktionsförmågan hos patienter med knäartros bättre än placebo.

Vad beträffar artroskopisk kirurgisk behandling av degenerativa meniskrupturer i knäet konstateras det i God medicinsk praxis-rekommendationen att de undersökningsresultat som gäller behandlingens effekt är motstridiga. Enligt vissa studier är en artroskopisk delresektion av degenerativa meniskrupturer en effektiv behandling hos noggrant utvalda patienter. Enligt andra studier behövs ytterligare undersökningar för att utreda effekten. En intensifierad period av konservativ behandling som genomförts före ingreppet kan dock minska operationsbehovet avsevärt.

FINE hänvisar till det som ovan sägs om God medicinsk praxis-rekommendationen om knä- och höftledsartros och till det inhämtade sakkunnigutlåtandet. FINE konstaterar att artroskopi av knäleden enligt nuvarande forskningsevidens inte är en effektiv behandling av knäartros. De undersökningsresultat som gäller effekten av artroskopisk kirurgisk behandling av degenerativa meniskrupturer i knäet är motstridiga. Även om vissa studier har gett vid handen att artroskopisk delresektion av meniskrupturer är en effektiv behandling hos noggrant utvalda patienter är artroskopisk kirurgi inte den primära behandlingsformen vid degenerativa meniskrupturer. Motionsträning och annan konservativ behandling är primär i förhållande till operation.

På basis av den utredning som FINE har tillgång till och det som nämns i God medicinsk praxis-rekommendationen anser FINE att den knäartroskopi inklusive meniskingrepp som kunden genomgått inte är vård som är förenlig med rådande behandlingspraxis när det gäller behandlingen av de degenerativa slitageförändringar och den degenerativa meniskruptur som konstaterats hos kunden. Därmed är det inte fråga om i försäkringsvillkoren avsedd sjukvård som är behövlig och nödvändig enligt allmänt godkänd medicinsk uppfattning. I fråga om den fysikaliska behandling som kunden yrkar på ersättning för och som utgjort postoperativ rehabilitering anser FINE att det varit fråga om efterföljande behandling av ett degenerativt fynd, alltså den horisontala meniskrupturen, och att försäkringsbolaget därmed inte är skyldigt att ersätta den vårdperioden. FINE anser på de grunder som nämns ovan att försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

Kunden har yrkat på ersättning för eventuella framtida vårdkostnader som gäller foten och underbenet. För deras del har försäkringsbolaget meddelat att det inte kan ta ställning till framtida behandlingar. Kunden har sökt ersättning också för läkarbesöket 19.8.2024. Då behandlades vänstra knäet, som var ansträngt. Kunden har berättat att ansträngningen berodde på att han inte kunde stödja på högerfoten. Försäkringsbolaget hade avslagit ersättningsyrkandet och ansett att vårdbehovet berodde på sjukdomsrelaterade omständigheter. FINE anser med hänvisning till det inhämtade sakkunnigutlåtandet och de erhållna uppgifterna om 2019 års olycksfall som drabbat vänstra knäet att läkarbesöket 19.8.2024 inte har ett medicinskt orsakssamband med olycksfallet 8.3.2024 där kunden skadade högra benet. FINE konstaterar att FINE inte kan ta ställning i förväg till ersättningsyrkanden som gäller eventuell framtida behandling av foten och underbenet.

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Hanén                                           
Föredragande Nikunlassi