Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1951) kaatui 26.1.2023 oikean kätensä päälle, jonka seurauksena asiakkaan oikea ranne, kyynärpää ja olkapää kipeytyivät. Asiakas hakeutui päivystykseen heti kaatumisen jälkeen. Asiakkaalla ei todettu näkyviä vammalöydöksiä, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita olka- tai kyynärnivelissä. Kyynärlisäkkeen seutu oli arka ja olkanivelen aktiiviset liikkeet rajoittuneita. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan sekä korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi oikean olkapään ja kyynärpään tutkimus- ja hoitokuluja ruhje- ja venähdysvamman perusteella 9.3.2023 saakka. Asiakkaan muutoksenhaun sekä uuden lääketieteellisen selvityksen johdosta vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 24.1.2024, jolla korvattavaksi vammaksi katsottiin myös oikean kyynärluun tyven murtuman hoidosta aiheutuneet kulut. Oikean olkapään osalta korvauspäätös ei muuttunut, sillä vakuutusyhtiö katsoi, että olkapään ruhjevamma tuli riittävästi korvatuksi 9.3.2023 mennessä. Korvauspäätös ei muuttunut asiakkaan muutoksenhaun seurauksena. Vakuutusyhtiön 9.4.2023, 30.4.2023 ja 16.5.2023 antamien korvauspäätösten mukaan asiakkaan oikean olkapään oireilu ei johdu tapaturmasta, vaan sairausperäisistä syistä.

Asiakas haki korvausta myös pysyvästä haitasta. 30.4.2023 antamallaan korvauspäätöksellä vakuutusyhtiö viittaa saamiinsa lääketieteellisin selvityksiin ja katsoo, ettei asiakkaalle ole 26.1.2023 tapaturman seurauksena aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamiin kielteisiin korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo loukanneensa kaatumisen yhteydessä oikean olkapään, kyynärpään sekä ranteen. Asiakkaan mukaan oikean käden vaivat sekä hoito jatkuvat yhä ja kädessä on kipua, jonka lisäksi käden toimintakyky on alentunut.

Asiakkaan 17.6.2024 toimittaman fysioterapeutin hoitopalautteen mukaan asiakkaan oikea olkanivel kipeytyi voimakkaasti kaatumisen yhteydessä ja olkapään liikkeet olivat rajoittuneet. Myös kyynärnivelen liikeradat olivat rajoittuneet ja liikekipua esiintyi ojennuksessa ja koukistuksessa. 6.6.2024 päivätyn hoitopalautteen mukaan usean fysioterapiakäynnin jälkeen olkanivelen kipuilu jatkui ja erityisesti yöt olivat hankalia, eikä asiakas voinut nukkua oikealla kyljellään lainkaan. Fysioterapeutti totesi oikean yläraajan toimintakyvyn olevan erittäin heikko.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 5.6.2023 toimittamallaan vastineella ja viittaa asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö toteaa asiakkaan olleen vakuutettuna kahdella eri vakuutuksella tapaturman sattuessa. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakkaan valituksen yhteydessä esiin ole tullut mitään sellaista tietoa, jonka perusteella annettuja korvauspäätöksiä tulisi muuttaa. Vakuutusyhtiö toteaa asiakkaan loukanneen kaatumisen yhteydessä oikean ranteen, olkapään ja kyynärpään. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ole oikeutettu korvaukseen oikean ranteen hoidon kustannusten osalta, sillä asiassa saatujen hoito- ja sairauskertomusten mukaan asiakas ei ole loukannut rannettaan tapaturmassa.

Oikeaa olkapäätä koskevan vaatimuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalla on asiassa saatujen selvitysten perusteella epäilty osittaista kiertäjäkalvosinvauriota. Vakuutusyhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Tällaista tapaturmamekanismia ei ole esitetty 26.1.2023 tapaturmassa olleen, vaan olkapäähän voidaan katsoa kohdistuneen kohtalaisen vähäisen vammamekanismin. Vakuutusyhtiö viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että ensihoitokäynnillä 26.1.2023 asiakkaan oikeassa olkapäässä ei todettu ulkoisia tapaturmavamman merkkejä, kuten turvotusta, mustelmaa tai ihonirhaumaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa esitetyn selvityksen perusteella asiakkaan olkapäähän on aiheutunut ruhje- tai venähdystasoinen vamma, jollaiset paranevat muutamissa viikoissa haittaa jättämättä. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan olkapään osittainen kiertäjäkalvosinjänteenvaurio on tapaturmasta riippumaton muutos tai syntynyt tapaturmasta riippumattomien syiden olennaisella myötävaikutuksella. Vakuutusyhtiön mukaan olkapään vamman osuuden oireilusta on katsottu olevan ohi 9.3.2023 mennessä.

Vakuutusyhtiö toteaa asiakkaan toimittaneen tapaturman jälkeen kuusi eri aikaan päivättyä fysioterapialähetettä vakuutusyhtiön käsittelyyn. Kaikki lähetteet ovat koskeneet oikeaa olkapäätä ja lähetteillä asiakkaalle on määrätty yhteensä 51 fysioterapian hoitokertaa olkapään toimintakyvyn palauttamiseksi. Asiakkaalle on korvattu neljä fysioterapiakertaa ruhje- ja venähdysvamman hoitamiseksi, mutta myöhemmiltä fysioterapian hoitokäynneiltä korvausta ei ole maksettu, koska vakuutusyhtiön mukaan myöhempi fysioterapian tarve ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Oikean kyynärpään hoidon osalta vakuutusyhtiö toteaa muuttaneensa hoidon korvattavuudesta 24.1.2023 antamaansa korvauspäätöstä kyynärnivelen röntgentutkimuslausunnon perusteella. Lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu oikean kyynärluun tyven hyväasentoinen murtuma. Päätöksellä asiakkaalle on ilmoitettu, että kyynärpään murtumavamman hoito sen paranemisajan puitteissa korvataan. Asiakas ei kuitenkaan ole toimittanut vakuutusyhtiölle sellaisia korvaushakemuksia hoitokäynneistä, joiden perusteella korvauksia olisi tullut maksaa. Vakuutusyhtiölle toimitetuissa, 7.2.2024 ja 15.4.2024 päivätyissä fysioterapeutin hoitopalautteissa kyynärnivelen tilan todetaan olevan hyvä. Vakuutusyhtiö toteaa, etteivät fysioterapiakulut voi tulla korvattavaksi kyynärpään vamman perusteella, koska lähetteet on annettu oikean olkapään kuntouttamiseksi.

Vastineellaan vakuutusyhtiö lisäksi toteaa, että asiakkaan vakuutuksista fysioterapiahoito voisi tulla korvattavaksi vain yhteensä 20 hoitokerralta, joten silläkään perusteella asiakkaalle annettujen lähetteiden mukaisesta 51 hoitokerrasta ei korvausta voida maksaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 26.1.2023 vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä asiakkaan yleisvointi oli hyvä, eikä näkyviä vammamuutoksia ollut. Kyynärlisäkkeen seudulla oli tunnusteluarkuutta, mutta kyynärnivelen koukistaminen ja ojentaminen onnistui hyvin. Olkanivelen aktiiviset liikkeet olivat olemattomat, mutta passiivisesti olkanivelen liikuttaminen onnistui. Sormien toiminnot ja tunto olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa ei todettu olka- tai kyynärnivelen vaurioita. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. 13.4.2023 ortopedin arviossa asiakkaan yleistila oli hyvä, eikä kyynärnivelen alueella ollut arkuutta. Olkalisäkkeenalisesti oli jonkin verran arkuutta, olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 140 astetta ja kierrot olivat täysimittaiset. Voimat olivat hyvät. Kyynärvarren kierrot olivat täysimittaiset. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos olkalisäkkeenalisesti ja mobilisaatio.

Terveyskeskuslääkärin arviossa 16.8.2023 kyynärnivelessä oli pieni ojennusvajaus ja liikkeissä oli kivuliaisuutta. Olkanivelen taivutus ja loitonnus ja kyynärnivelen kierrot olivat vahvat vastustettuina. Ortopedin arviossa 1.9.2023 kyynärnivelen liikkeet olivat kohtalaisen hyvät, eikä kyynärlisäkkeen nivelpinnan muutos aiheuttanut toimenpidetarvetta.

Karjalaisen mukaan asiakkaan myöhempi kyynärnivelen ja olkapään oireilu eivät liity 26.1.2023 vahinkotapahtumaan. Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien ortopedin vastaanottokäynti 13.4.2023, jolloin kyynärnivelen alueella ei todettu arkuuksia ja toiminnot olivat kunnossa. Karjalainen katsoo, ettei vahingosta ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (Terveysvakuutusehdot, voimassa 1.1.2021 alkaen ja Henkilö- ja matkavakuutusehdot ajalta 26.1.2023-31.10.2023) ehtokohdan 3.3 (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 3.4 (Terveysvakuutusehdot) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haita on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 9.2 (Terveysvakuutusehdot) mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan

• […]
• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään 15 hoitokertaa
• […]

9.4 (Terveysvakuutusehdot) mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan

• […]
• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viisi hoitokertaa

Ehtokohdan 8.2 (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. […]

Korvausta ei makseta

• […]
• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
• […]

Ehtokohdan 9.2 (Terveysvakuutusehdot) vakuutuksesta ei korvata

• […]
• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

Ehtokohdan 13.1 (Terveysvakuutusehdot) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vamma on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtokohdan 13.2 (Terveysvakuutusehdot) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja päivänä, jolloin pysyvä haitta vahvistetaan. Tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksessa korvauksensaajana on vakuutettu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys asiakkaan oikean olkapään 9.3.2023 jälkeen syntyneiden hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvaamisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 26.1.2023 kaatui loukaten oikeaa kättään. Tapaturman jälkeen lääkärin ensikäynnillä asiakkaalla ei todettu näkyviä vammoja. Kyynärlisäkkeen seutu oli arka, mutta nivelen liikuttelu onnistui hyvin. Olkanivelen aktiiviset liikkeet olivat olemattomat, mutta passiivisesti olkanivelen liikuttaminen onnistui. Röntgentutkimuksessa ei todettu olka- tai kyynärnivelen vaurioita. 13.4.2023 ortopedin arviossa olkalisäkkeenalisesti oli jonkin verran arkuutta, olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 140 astetta ja kierrot olivat täysimittaiset. Voimat olivat hyvät. Terveyskeskuslääkärin arviossa 16.8.2023 olkanivelen taivutus, loitonnus ja kierrot olivat vahvat.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan oikeassa olkapäässä tehdyt löydökset viittaavat todennäköisemmin sairausperäiseen tilaan kuin tapaturman aiheuttamaan vammaan. Tapaturman jälkeen päivystyksessä tehdyissä tutkimuksissa oikeassa olkapäässä ei todettu tapaturmaisia löydöksiä, kuten murtumia tai muita vaurioita. Ottaen huomioon kuvattu suhteellisen lievä tapaturmamekanismi, olkapään löydökset sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton sairausperäinen syy. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa tilanteita, joissa korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä oikean olkapään 9.3.2023 syntyneiden kulujen osalta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Hoitokulujen lisäksi asiakas on hakenut korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusehdoissa pysyvä haitta on määritelty siten, että se on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Ehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta. Vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu oikean olkapään ruhjevamma sekä kyynärpään tyven hyväasentoinen murtuma tapaturman jälkeen. Myöhemmissä lääkärinlausunnoissa ei ole kuvattu tilaa, jonka perusteella pysyvän haitan korvaaminen olisi perusteltua. FINE pitää siten vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä myös pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie