Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kaatui ja löi leukansa pyörätuolin kahvaan ulkomaanmatkalla 9.3.2020. Kaatumisen yhteydessä asiakas löi hampaat yhteen kovaa. Tapaturman jälkeisillä hammaslääkärikäynneillä asiakkaalla todettiin etuhampaiden 11, 21, 22 ja vasemman sivustan hampaiden 34, 35 ja 36 kipeytymistä. Asiakkaalta poistettiin ensiapuluonteisesti hammas 35 halkeaman vuoksi. Asiakkaalla todettiin lisäksi osteomyeliitti, minkä vuoksi häneltä jouduttiin poistamaan laajasti vasemman alaleuan luun pintakerrosta. Osteomyeliitin ja sen hoidon seurauksena asiakkaan kasvot ovat jääneet ulkoisesti toispuoleisiksi ja asiakkaan mukaan myös ruokailu on vaikeutunut. Asiakas haki korvausta matkavakuutuksesta tapaturman aiheuttamista hoitokuluista ja pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi korvauspäätöksellä 18.5.2020 tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja. Jatkohoitokuluja ei 10.8.2020 päivätyn korvauspäätöksen mukaan korvattu. Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään 9.4.2024, että pysyvän haitan korvausta ei makseta. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan hampaiden ja luun pintakerroksen poisto ei ole seurausta tapaturmasta, vaan asiakkaan sairastamasta tulehdustaudista, eli osteomyeliitista. Korvauspäätöksen mukaan osteomyeliitti ei ole seurausta tapaturmasta, vaan asiakkaan hammassairauksista, eli karieksesta, juuritulehduksesta ja ientulehduksesta. Tapaturmasta ei vakuutusyhtiön mukaan ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Asiakas vetoaa tapaturman jälkeen hankkimiinsa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan oireet ovat todennäköisesti seurausta traumasta seuranneesta osteomyeliitistä.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla todettu pysyvä haitta on seurausta hänen sairastamastaan vasemman alaleuan osteomyeliitistä, eli luun laaja-alaisesta tulehduksesta.
Asiantuntijalausunnon mukaan hampaan 35 poiston yhteydessä ei ole mainintaa hampaan halkeamisesta tai traumaperäisistä vaurioista. Asiakkaalla on todettu pitkäaikainen periapikaalinen parodontiitti ja hampaan poiston yhteydessä 20 päivää tapaturman jälkeen hampaan alueelta on poistettu tulehduskudosta, mikä on merkki kroonisesta ja jo tapaturmaa edeltäneestä tulehduksesta.
Piirosen mukaan tapaturma on saattanut myötävaikuttaa jo olemassa olleen tulehduksen akutisoitumiseen, mutta tapaturma ei yksinomaan olisi aiheuttanut osteomyeliittiä ilman 35 hampaan juurenkärjen alueella ollutta tulehdusta. Osteomyeliitti on todennäköisesti seurausta hampaan 35 juurenkärjen alueen kroonisesta tulehduksesta ja/tai kyseisen hampaan poistosta. Piironen katsoo, että tapaturmasta ei ole aiheutunut pysyvää haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Mittaturvan vakuutusehdot 1.11.2019 alkaen
7.2 Matkatapaturmana ei korvata
Matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu matkatapaturmana korvattavan vamman hoitamiseksi [..]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 9.3.2020 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on 9.3.2020 sattunut tapaturma, minkä seurauksena hänelle on aiheutunut useamman hampaan kipeytyminen. Tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu osteomyeliitti, minkä vuoksi asiakkaalta on jouduttu poistamaan vasemman alaleuan luun pintakerrosta. Osteomyeliitin ja sen hoidon seurauksena asiakkaan kasvot ovat jääneet ulkoisesti toispuoleisiksi ja ruokailu on vaikeutunut. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan kokema pysyvä haitta on seurausta 35 hampaan juuren alueen tulehduksen ja hampaan poiston seurauksena kehittyneestä osteomyeliitistä. Koska 35 hampaassa ei ole havaittu tapaturmaisia vaurioita, ei hampaan poistamistarpeen voida katsoa liittyneen tapaturmaan, vaan hammas on todennäköisemmin jouduttu poistamaan juuren alueella jo olleen tulehduksen takia. Lausunnon mukaan osteomyeliitti ja asiakkaalle mahdollisesti jäänyt pysyvä haitta eivät ole seurausta tapaturmasta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle aiheutunut osteomyeliitti ja tästä sairaudesta sekä sen hoitamiseksi tehdyistä toimenpiteistä aiheutunut pysyvä haitta eivät todennäköisesti ole seurausta 9.3.2020 sattuneesta tapaturmasta. FINE katsoo hankkimansa asiantuntijalausunnon mukaisesti, että osteomyeliitin pääasiallisena syynä on 35 hampaan juuren tulehdustila ja hampaan poisto. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön 9.4.2024 antamaa kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Kukkonen