Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1977) on vakuutettuna työnantajansa ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. Asiakas on hakeutunut hoitoon kipeiden polviensa vuoksi elokuussa 2023. Polvissa on todettu sisempien nivelkierukoiden radiaaliset repeämät sekä rustovaurioita.

Asiakkaan vasen polvi on leikattu 5.12.2023 ja oikea polvi 22.4.2024. Asiakas on hakenut korvausta molempien polvien toimenpiteistä.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kielteiset korvauspäätökset. Yhtiö on katsonut, etteivät nivelrikkoisten polvien toimenpiteet olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen ja vallitsevien hoitosuositusten mukaisia.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää asiamiehen välityksellä asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että polvien toimenpiteiden kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta.

Asiakas toteaa, että hänen vasen polvensa on mennyt rikki jo vuoden 2022 kesällä, minkä jälkeen hän on joutunut elämään moninaisten kipuoireiden sekä vajaan liikkuvuuden kanssa. Hänen oikean polvensa kierukka on puolestaan rikkoutunut kesällä vuonna 2023 ja siinä todetut vaivat ovat täysin samoja, mitä vasemmassa polvessa. Asiakas on yrittänyt päästä hoitoon ja polvien toimenpiteeseen kesästä 2022 alkaen. Ainoa apu mitä hän on vaivoihinsa saanut, ovat olleet kortisonipistokset sekä kipulääkkeet. Lääkäri on ohjeistanut hoitamaan vaivoja levolla ja särkylääkkeillä. Näillä ohjeilla polvet eivät kuitenkaan ole parantuneet. Polvikipu on vaivannut häntä levossa, kävellessä ja istuessa. Hän ei ole pystynyt menemään polvilleen tai päässyt takaisin polviasentoon ilman sietämätöntä kipua ja ulkopuolista apua. Tämä on johtanut vääjäämättä siihen suuntaan, että asiakas olisi joutunut pian jäämään sairaseläkkeelle. Vaivojen takia hänen liikkuvuutensa on pudonnut täysin minimiin ja kaikki liikkuminen on ollut täyttä tuskaa vaikuttaen myös hänen sosiaaliseen elämäänsä.

Asiakas on hakeutunut hoitoon ja pyytänyt lausunnon vielä kolmannelta lääkäriltä, joka on perehtynyt polvivammoihin. Asiakkaan vasen polvi on operoitu 5.12.2023 ja polven toimivuus on parantunut heti siihen nähden, mitä se on ollut aiemmin. Toimenpiteen vuoksi asiakkaan työkyky on palautunut ja polvi on toiminut paremmin, kuin aiemmin.

Asiakkaan mukaan vasempaan polveen 5.12.2023 tehdyssä toimenpiteessä kyseessä ei ole ollut ensisijaisesti nivelrikon hoito vaan rikkoutuneen kierukan siistiminen ja kierukan osien poistaminen polvesta. Nämä ovat myös aiheuttaneen polven oireilun. Samassa toimenpiteessä on samalla hoidettu polven rappeumaa toissijaisena toimenpiteenä.

Oikean polven toimenpide on tehty 18.4.2024.

Asiakkaan näkemyksen mukaan toimenpiteet ovat auttaneet pitämään yllä hänen työkykynsä ja ilman niitä hän ei olisi liikkunut enää askeltakaan ilman järkyttäviä kipuja. Asiakas kertoo kävelleensä parhaimmillaan 24 000 askelta päivässä ja kipujen ollessa pahimmillaan askelet ovat olleet ainoastaan 1 200.

Vakuutusyhtiö toistaa vastauksessaan aiemman kantansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 24.8.2023 mukaan asiakkaalla on ollut ongelmia kummankin polven kanssa, mutta vasen polvi on oireillut pidemmän aikaa ja pahemmin. Hankalinta on ollut rappusten alas pääseminen. Nivelkierukkatestissä on ollut mekaaninen lukko polven sisemmällä puolella. Vasemman polven magneettitutkimuksessa 1.2.2023 on todettu sisemmän nivelkierukan radiaalinen kohtalaisen iso repeämä ja reaktiiviset hohkaluumuutokset sekä lievää gradus 2 rustovauriota muutoin sääriluu-reisiluunivelpinnalla ja myös reisiluun kulku-uran pohjalla. Diagnoosina on ollut M23.8, Muu polvinivelen sisäinen vika. Hoitokertomuksessa mainitaan 5.7.2022 tehty vasemman polven magneettitutkimus, jossa on todettu sisemmän nivelkierukan radiaalinen repeämä. Repeämä on ollut ennallaan 1.2.2023 otetussa magneettikuvassa, mutta uutena muutoksena on ilmaantunut rustovaurioita lumpio-reisiniveleen.

Lääkärikäynnillä 30.8.2023 on todettu myös oikean polven magneettitutkimuksessa sisemmän nivelkierukan takasarven radiaalinen repeämä sekä rustovaurioita nivelpinnoilla. Diagnoosina M23.8, Muu polvinivelen sisäinen vika.

24.10.2023 päivätyssä E-lausunnossa diagnoosina on ollut S83.2, Polven nivelkierukan (tuore) repeämä ilman uutta tapaturmaa.

Asiakkaan vasen polvi on leikattu 5.12.2023. Nivelkalvo (synovia) on ollut ärtynyttä ja polvessa on ollut runsaasti rustoisia irtopaloja. Sisäkierukassa on ollut radiaalinen vaurio, joka on jatkunut eteen ja taakse. Toimenpiteessä on tehty vasemman sisemmän nivelkierukan osapoisto.

Asiakkaan oikea polvi on leikattu 22.4.2024. Nivelkalvo (synovia) on ollut ärtynyttä. Polvesta on poistettu rustoisia irtopaloja ja rustovauriota sekä nivelkierukan vauriota on siistitty.

Kivoja toteaa lausunnossaan, että suomenkielisissä teksteissä käytetään nivelkierukan vaurioista sanaa repeämä riippumatta vaurion alkuperästä. Vaurio/repeämä on voinut syntyä joko tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Sana repeämä ei siis välttämättä merkitse sitä, että kyseessä olisi tapaturmaperäinen muutos tai, että sitä olisi pakko hoitaa kirurgisesti.

Asiakkaan hoitokertomuksissa on mainittu, että asiakkaan polvi on rusahtanut kiertoliikkeessä vuonna 2022. 6.7.2022 tehdyssä magneettikuvauksessa on todettu sisemmän nivelkierukan takasarvessa monisuuntainen vaurio, ja reisiluun sisemmän nivelnastan ulkoreunassa on ollut rustopinnan epätasaisuutta. Myös polvilumpiossa on ollut rustopinnan vaurioita. Asiakas on saanut lähetteen julkiselle puolelle.

22.9.2022 päivätyssä lausunnossa vasemmassa polvessa on todettu olevan kyseessä alkavaa kulumaa sekä sisemmällä nivelpinnalla että polvilumpionivelessä ja lisäksi myös kulumaperäistä kierukan jauhautumista. Diagnoosina on ollut M17.9, Määrittämätön polven nivelrikko. Kontrollit on lopetettu julkisessa sairaanhoidossa 21.12.2022.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaan tapauksessa vasemman polven sisemmän nivelkierukan vaurion on ilmeisen selvästi rappeumaperäinen. Jo 6.7.2022 on magneettikuvauksessa todettu kompleksi (ei pelkkä radiaalinen) vaurio ja samankaltainen tilanne on ollut myös leikkauskertomuksen 5.12.2023 mukaan. Polvessa on lisäksi ollut nivelrikkoon sopien tähystyksessä todettuja rustoisia irtopaloja ja laaja-alaista nivelkalvon ärsytystä. Käypä hoito -suosituksen perusteella polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus (debridement) ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Kaksoissokkotetun suomalaistutkimuksen mukaan polven degeneratiivisen kierukkarepeämän artroskooppinen osapoisto ei edistä toipumista potilailla, joilla artroosi ei ole vielä (edes) kehittynyt.

Kiviojan mukaan samankaltainen perustelu sopii myös asiakkaan oikeaan polveen. Molemmissa polvissa on todettu laaja-alaiset nivelrikkoon sopivat muutokset.

Kiviojan näkemyksen mukaan asiakkaalle tehdyt toimenpiteet eivät ole Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa Käypä hoito -suositukseen perustuen.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 7 Korvaussäännökset mukaan
(…)
kulujen tulee lisäksi olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
(…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen asiakkaalle 5.12.2023 tehdyn vasemman polven ja 22.4.2024 tehdyn oikean polven tähystystoimenpiteet sairausvakuutuksesta. 

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että sairauden tutkimuksen ja hoidon tulee olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. FINEn Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle tehdyissä polvien magneettitutkimuksissa todettiin laaja-alaiset nivelrikkoon sopivat muutokset. Asiakkaalle tehdyissä tähystysleikkauksessa poistettiin rustoisia paloja ja puhdistettiin polviniveltä.  

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot ovat nivelrikon hoidon perusta. Tekonivelleikkaus tehdään, jos nivelrikkokipu ei ole muutoin hallittavissa tai potilaalla on olennaisesti toimintakykyyn vaikuttava liikevajaus tai virheasento. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.

Ottaen huomioon edellä mainittu Käypä hoito -suositus sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että asiakkaalle tehdyt polven tähystystoimenpiteet eivät ole Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa polven nivelrikon hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämätön sairauden hoito. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä