Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1957) oli matkalla Espanjassa marraskuussa 2023. Asiakkaalla oli todettu kolme vuotta aikaisemmin selkäydinkanavan ahtaumasairaus. Asiakkaan selkä oli oireillut myös kesä–heinäkuussa 2023. Asiakas kompastui matkalla korkean jalkakäytävän reunaan 7.11.2023. Asiakkaan selkään sattui välittömästi. Asiakas hakeutui kivun pahentuessa matkakohteessa päivystykseen 12.11.2023, jolloin asiakkaalla arvioitiin olevan noidannuoli. Tilanteen pahentuessa asiakas hakeutui uudestaan sairaalaan 15.11.2023. Asiakkaalla oli voimakas alaselkäkipu, joka säteili alaraajoihin. Asiakas otettiin matkakohteessa osastohoitoon. Asiakas ei pystynyt palaamaan kotiin alkuperäisenä lentopäivänä 20.11.2023. Asiakkaan puoliso järjesti asiakkaalle paarikuljetuksen Suomeen 23.11.2023. Asiakas siirretiin ambulanssikuljetuksella suoraan sairaalaan, jolloin asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksissa kookas sentraalinen prolapsi ja tiukka sentraalinen kaventuma. Asiakas leikattiin Suomessa samana päivänä 24.11.2023. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkakohteessa, matkakuluista Suomeen paarikuljetuksena reittilennolla ja hoitokuluista Suomessa matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli asiakkaalla ennestään olleen nikamavälilevysairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. Korvauspäätösten 24.11.2023 ja 5.3.2024 mukaan asiakkaalle korvattiin hoitoa seitsemän vuorokauden ajan ensimmäisestä lääkärikäynnistä eli ajalta 12.11.2023–19.11.2023. Vakuutusehtojen mukaan asiakkaalla ennestään olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen hoitokuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito korkeintaan seitsemän vuorokauden ajan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan koko hoidon Espanjassa, paarikuljetuksen kotimaahan ja hoitokulut Suomessa. Asiakas vaatii myös puolisonsa ylimääräisiä majoitus- ja matkakuluja korvattavaksi.

Asiakas katsoo, että hänellä ilmennyt välilevyn pullistuma oli seurausta akuutista tapaturmasta. Asiakkaan mukaan hoitava sairaala kommunikoi enemmän vakuutusyhtiön kanssa kuin hänen kanssaan. Kun vakuutusyhtiö ei suostunut korvaamaan magneettitutkimusta matkakohteessa, aiheutti tämä asiakkaan mukaan sekavuutta hoitoon. Asiakas katsoo, että hän ei tullut asianmukaisesti hoidetuksi, koska vakuutusyhtiö ei suostunut korvaamaan magneettitutkimusta matkakohteessa. Asiakkaan mukaan ainoa keino säästyä pysyviltä vammoilta olisi ollut leikkaus jo matkakohteessa.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esitetyt kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on ollut aiempia selkäkipuja 20.5.2020 alkaen ja asiakkaalla on 2.9.2020 diagnosoitu selkärangan kanavan ahtauma eli spinaalistenoosi ja muu nikamavälilevyn rappeuma. Vakuutusyhtiön mukaan kuvattu vahingoittumismekanismi ei aiheuta nikamavälilevypullistumaa, vaan kyseessä on sairausperäinen vaiva. Ennestään olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta korvataan hoitokuluja enintään seitsemän vuorokauden ajalta matkakohteessa. Matkan keskeytymisen kuluja ei korvata, kun keskeytyminen on aiheutunut olemassa olevan sairauden pahenemisesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossa läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän Espanjassa 12.11.2023 mukaan asiakkaalla oli 7.11. alkanut alaselkäkipu, johon liittyi kipusäteily oikeaan jalkaan fyysisen rasituksen jälkeen, kun asiakas oli kävellyt epätasaisessa maastossa. Motorista tai sensorista toimintahäiriötä ei todettu. 15.11.2023 toisella lääkärissäkäynnillä kipusäteilyä oli molempiin jalkoihin. Kummassakaan jalassa ei ollut motorista- eikä tuntohäiriötä (mahdollisista caudaoireista ei mainita). Asiakas otettiin kivuliaisuuden vuoksi osastohoitoon Espanjassa, ja sairaalasta pyydettiin maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä TN-magneettikuvaukseen ilman varjoainetta. Vakuutetun tapahtumakuvauksessa mainitaan, ettei kuvaukseen saatu maksusitoumusta. Osastohoitoajalta ei ole sairauskertomustietoja. Asiakkaan oma normaali paluulento olisi ollut 20.11.2023. Asiakas siirrettiin 23.11.2023 paarikuljetuksella Helsinkiin, josta jatko oli ambulanssikuljetuksella yliopistolliseen sairaalaan, johon hän saapui 24.11.2023. Teksteistä ilmenee, että asiakas oli jo Espanjassa jouduttu katetroimaan, tuntopuutokset painottuivat genitaalialueella. Magneettikuvauksessa Suomessa 24.11.2023 todettiin L4/5-välissä kookas, vertailukuviin 8/2020 nähden kasvanut, dorsaalinen keskiviivassa vasenvoittoisena sijaitseva prolapsi ja tiukka sentraalinen kaventuma. Leikkauksessa 24.11.23 tehtiin mikrokirurginen välilevytyrän poisto, vasen puoli. Toimenpiteen nimessä luisen kanavan avaamisesta ei puhuta, mutta tekstin mukaan hyvin laaja laminotomia (nikaman takakaaren poisto) on tehty. Asiakas oli lisäksi osastohoidossa 1–7.12.2023 virtsateistä lähtöisin olleen verenmyrkytyksen (urosepsiksen) vuoksi. 13.12.2023 tehdyssä uudessa lannerangan MRI:ssä todettiin, että L4/5-välissä diskuksessa oli vasenvoittoinen ylöspäin suuntautuva keskikokoinen prolapsi sekä melko tiukka stenoosi vasemmalla L5 juuren lähtökohdassa. Uusintaleikkaukseen ei päädytty. 29.1.2024 viimeisimmän merkinnän mukaan virtsaumpi oli edelleen täydellinen.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu aikaisemmin, vuonna 2020, oireiden ja magneettikuvauksen perusteella lannerangan alueella selkäydinkanavan kaventuma, joka on äkisti pahentunut vuonna 2023 välilevysairautena. Kyse ei ole ollut vammasta. Kyseessä on ollut ennen matkaa olleen sairauden (selkäydinkanavan ahtauma) paheneminen. Asiakkaan aikaisemmin todettu selkäydinkanavan ahtauma on pahentunut, ensin antaen voimakkaita kipuoireita ilman motorisia tai sensorisia häiriöitä, ja sitten tila on edennyt ns. cauda equina -tasolle, jossa virtsarakon ja peräsuolen toiminta häiriintyy välilihan tunnottomuuden lisäksi.

Lausunnon mukaan tapahtumamekanismi 7.11.2023 sattuneeksi kuvattuna ei voi aiheuttaa välilevyn pullistumaa. Alun perin on puhuttu vain fyysisestä rasituksesta epätasaisessa maastossa ja sitten kompastumisesta jalkakäytävän reunaan. Kumpikaan ei aiheuta välilevyn esiinluiskahdusta.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalla on jo vuonna 2020 todettu selkäydinkanavan ahtauma, joka on oireiltaan matkan aikana äkillisesti ja yllättäen pahentunut aikaisemmin muuten terveeksi kuvatulla miehellä. Sairauskertomusmerkintöjen (vuodelta 2020) perusteella magneettikuvauksessa 2.9.2020 on todettu spinaalistenoosi eli selkäydinkanavan ahtauma (L4/5-tasolla kohtalaista selkäydinkanavan ahtautta ja lisäksi L5-hermojuuren alkukohdassa ahdas paikka johtuen pienestä vasenvoittoisesta välilevypullistumasta ja pikkunivelen nivelrikkoon liittyvästä nesteilystä ja ulkonemasta). Tuolloin arvio oli tehty noin vuoden verran kestäneen vasemman jalan iskiastyyppisen kipuoireen takia. Katkokävelytyyppistä oiretta ei ollut. Fysioterapiaa jatkettiin kolmisen kuukautta. 17.12.2020 todettiin tilanteen parantuneen. 12.6.2023 kerrotaan selän kipuilleen taas muutaman viikon oikealta puolelta. Toinen hoitokäynti oli 10.7.2023. Asiakas oli matkustanut Espanjaan 5.11.2023 ja paluun piti olla 20.11.23.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalle tehdyssä leikkauksessa 24.11.2023 ei ole hoidettu pelkkää prolapsia, vaan on tehty laaja ahtautuneen selkäydinkanavan luinen avarrus.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa tulevat sovellettaviksi vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2022 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.6.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päivärahaturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. 

Vakuutusehtojen kohdan 2.5.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota
[…] 
- sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Edellä kerrottua sairautta ei katsota matkasairaudeksi siinäkään tapauksessa, että tämä sairaus matkan aikana äkillisesti pahenee tai sen tila muuttuu. Matkasairaudesta ei ole kyse myöskään silloin, kun paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa. Vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, ennen matkaa alkaneen tai oireilleen sairauden hoitoa kuitenkin korvataan Matkustajan hoitoturvasta ehtokohdan 3.2.3 mukaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 (Ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty. 

Vakuutusehtojen kohdan 9 (Matkan keskeytymisturva) alakohdan 9.2.1 mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti
- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta 
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan oireilussa kysymys uudesta tapaturmaperäisestä oireilusta tai uudesta matkalla alkaneesta sairaudesta, vai onko kyseessä asiakkaalla aikaisemmin olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkalla.

FINE toteaa, että vakuutuksen sisältö määräytyy lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutuskirjassa, vakuutusehdoissa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on sovittu. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti ainoastaan niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi. Niin ikään se, mitä kuluja vakuutuksesta tulee korvattavaksi, perustuu tapaukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Sovellettavana olevien vakuutusehtojen kohdan 2.6.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa. Vakuutusehtojen kohdan 2.6.3 mukaan matkatapaturmana ei korvata matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa.

FINE toteaa, että sen arvioiminen, onko matkustajavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan matkatapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana. Vakuutusehtojen kohdan 3.2.3 mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.

FINE viittaa käytettävissä olevaan selvitykseen, lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalääkärinlausuntoon.

FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten ja sairauskertomusmerkintöjen mukaan asiakkaalla on aikaisempana sairautena todettu magneettikuvauksessa 2.9.2020 spinaalistenoosi eli selkäydinkanavan ahtauma. Asiakkaalla on todettu L4/5-tasolla kohtalaista selkäydinkanavan ahtautta ja lisäksi L5-hermojuuren alkukohdassa ahdas paikka johtuen pienestä vasenvoittoisesta välilevypullistumasta ja pikkunivelen nivelrikkoon liittyvästä nesteilystä ja ulkonemasta.  Siten asiakkaalla on lääketieteellisten selvityksien mukaan todettu spinaalistenoosi jo ennen matkaa. Fysioterapeutin hoitotietojen 12.6.2023 mukaan asiakkaan selkä oli kipuillut muutaman viikon oikealta puolelta.  Asiakas oli käynyt myös fysiatrian erikoislääkärin vastaanotolla 10.7.2023 selkäoireiden vuoksi. 

Asiakas on 7.11.2023 kompastunut matkalla korkeaan jalkakäytävän reunaan. Asiakkaan selkään sattui välittömästi. Asiakas hakeutui hoitoon matkakohteessa 12.11.2023 sekä uudestaan 15.11.2023, jolloin asiakas otettiin osastohoitoon. Asiakas ei päässyt palaamaan alkuperäisellä paluulennolla. Asiakas lensi 23.11.2023 Suomeen paarikuljetuksella ja asiakas kuljetettiin ambulanssilla suoraan sairaalaan. Suomessa asiakkaalla todettiin sairaalassa L4/5-välissä kookas prolapsi. Asiakas leikattiin 24.11.2023. Asiakkaalle kehittyi leikkauksen jälkeen verenmyrkytys. Asiakkaalle jäi myös genitaalialueen hermovaurion oireita.

FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kyseessä ei ole ollut sellainen vahinkotapahtuma, joka ilman aikaisempaa nikamavälilevyjen rappeumasairautta aiheuttaisi välilevypullistuman tapaturmaperäisesti.  Matkustajavakuutuksesta ei sen ehtojen mukaan korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista matkatapaturmana. FINE katsoo, että kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla matkatapaturmana korvattava vahinkotapahtuma.

Asiakirjojen mukaan asiakkaalla aikaisemmin, ennen matkaa, todettu selkäydinkanavan ahtauma on pahentunut äkillisesti matkalla antaen ensin voimakkaita kipuoireita ilman motorisia tai sensorisia häiriöitä, ja sittemmin tila on edennyt niin sanotulle cauda equina -tasolle.

Asiakkaalla ennen matkaa olleen oireilun pahentuminen matkalla ei ole vakuutusehtojen mukainen matkalla alkanut uusi matkasairaus, joten se ei ole korvattava matkasairautta koskevien vakuutusehtojen perusteella.

Asiakkaan tapauksessa on kysymyksessä ennen matkaa olleen nikamavälilevysairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkalla asiakkaan kompastuttua korkeaan jalkakäytävän reunaan.

Vakuutusehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden pahentumisen osalta kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta. Muita kuluja kuin akuuttihoito matkakohteessa ei tämänkaltaisessa tilanteessa korvata matkustajavakuutuksesta. Siten matkan keskeytyminen ei tule korvattavaksi vakuutuksesta. Myöskään hoitokulut Suomessa eivät tule korvattavaksi.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan hoitoa vakuutusehtojen mukaisen korvattavan maksimiajan tilanteessa, jossa on kyse ennen matkaa olleen sairauden pahenemisesta matkalla. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että annettavasta hoidosta matkakohteessa vastaa hoitava sairaala. Vaikka asiakkaan tilanne on ollut vakava, ei tämä seikka laajenna vakuutusyhtiön vastuuta vakuutuksen ehtoja laajemmaksi.

Edellä todetuin syin FINE katsoo, että FINEllä ei ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittelijä Lappi