Tapahtumatiedot
Asianajotoimisto A Oy haki 27.3.2024 korvausta ottamastaan henkilökeskeytysvakuutuksesta osakkaansa A:n (s. 1961) työkyvyttömyyden 6.3. – 24.3.2024 perusteella. Hoitoasiakirjojen mukaan A:lle oli tehty 8.2.2024 ylipainoisuuden vuoksi lihavuusleikkaus. Vahinkoilmoituksen mukaan leikkauksen jälkeen määrättyä sairauslomaa oli jouduttu jatkamaan mainitun ajan poikkeuksellisen väsymyksen takia. Päädiagnoosi oli diabetes.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta päätöksellään 26.4.2024. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Yhtiö vetosi A:n aiemmin toimittamaan 6.1.2024 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan A:lla oli todettu diabetes vuonna 1992. Lääkärinlausuntojen ja lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen mukaan työkyvyttömyys oli aiheutunut ennen vakuutuksen voimaantuloa 2.12.2009 alkaneesta sairaudesta, joten vakuutuskorvausta ei maksettu.
Asiakkaan valitus
A Oy on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta vaatien, että vakuutusyhtiön vetoama rajoitusehto on jätettävä huomioimatta ja henkilökeskeytysvakuutuksesta on suoritettava vakuutuskorvaus.
Perusteluinaan A Oy on lausunut, että vakuutukset olivat olleet voimassa vakuutusyhtiössä jo edeltäneiden kommandiittiyhtiöiden aikana vuodesta 1988 alkaen. Vakuutukset oli päivitetty syksyllä 2009 vakuutusyhtiön asiamiehen tavattua A:n. A Oy:lle oli tarjottu uutta henkilökeskeytysvakuutusta, joka tuli voimaan 2.12.2009.
Vakuutusyhtiö on vakuutusta myöntäessään tiennyt A:n yritystoiminnasta ja hänen ilmoittamistaan henkilökohtaisista vakuutuksista. Yhtiöryhmään kuuluva henkivakuutusyhtiö oli myöntänyt 1980-luvulla A:lle sairauskuluvakuutuksen, jossa korvattavien sairauksien ulkopuolelle oli rajoitettu muun muassa ylipainosta johtuvat sairaudet. A Oy:n mielestä on selvää, että vakuutusedustaja oli välttämättä havainnut A:n runsaan ylipainon. Siitä huolimatta vakuutusyhtiö oli aktiivisesti tarjonnut vakuutusta ja tehnyt A Oy:n kanssa henkilökeskeytysvakuutussopimuksen. Vakuutusyhtiö on ottanut riskin siitä, että se joutuisi maksamaan korvauksia, jos A myöhemmin sairastuisi ylipainonsa takia tai muusta syystä.
Vahinkotapahtumia ei ollut sattunut ensimmäiseen seitsemään vuoteen. Vuodesta 2017 lähtien A oli alkanut iän myötä sairastella. Hänellä on huomattava ylipaino ja hän sairastaa insuliini- ja tablettihoitoista kakkostyypin diabetesta, minkä lisäksi hänellä on verenpainetta ja uniapnea. Hänellä on ollut vakavaa unettomuutta. A:n huomattavan työmäärän vuoksi sairaus-lomat eivät olleet yllätys. A Oy on ollut vakuutuksen ottaessaan siinä käsityksessä, että se varautui vakuutusturvalla A:n sairauksiin.
A oli hakeutunut 6.3.2024 häntä 15 vuoden ajan hoitaneen sisätautilääkärin vastaanotolle poikkeuksellisen väsymyksen vuoksi. A oli nukahtanut päivällä kesken kotitöiden ollessaan sairauslomalla. Vastaanottokäynnin syy ei ollut diabetes. A:n verensokeriarvot olivat olleet mittausten perusteella vuoden 2024 aikana lähes normaalit. Aikaa 29.1. - 27.4.2024 koskeva mittausraportti osoitti, että verensokeripitoisuus oli ollut hiukan koholla vain lounasajan jälkeen klo 12-15. Vastaanottokäynnin 6.3.2024 potilaskertomukset osoittivat käynnin syyn, poikkeuksellisen väsymyksen, veren pitkäaikaissokeriarvojen olleen normaalivälillä ja, että A oli 8.2.2024 jättänyt insuliinin tarpeettomana pois. Oli selvää, etteivät verensokeriarvot aiheuttaneet poikkeuksellista väsymystä.
Lääkäri oli jokaisen hoitokäynnin yhteydessä kirjannut diagnoosiksi E11, aikuistyypin diabetes. Diagnoosi oli kirjautunut ilmeisen automaattisesti vanhasta pohjasta myös 6.3.2024 käyntiin, vaikka käynnin syy ei ollut diabetes eivätkä potilaskertomuksen kirjaukset tukeneet diagnoosia. Diabetesta ei ollut hoidettu. Sairauslomaa määrättiin ajalle 6.3.-24.3.2024.
A Oy pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä virheellisenä. Vakuutusyhtiö on vakuutuksen myöntäessään tiennyt A:n olleen useita kymmeniä kiloja ylipainoinen ja A:n diabeteksesta, koska A:n sairauskuluvakuutus oli ollut vakuutusyhtiössä 1980-luvulta lähtien. Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle diabeteksesta aiheutuneita lääkäri-, tutkimus- ja lääkekuluja. Yleisen lääketieteellisen tiedon mukaan suuri ylipaino altistaa diabetekselle. A:n sairauskuluvakuutuksen ehdoissa oli suljettu korvauksen ulkopuolelle ylipainosta johtuvat sairaudet. Näistä seikoista huolimatta vakuutusyhtiö oli aktiivisesti tarjonnut henkilökeskeytysvakuutusta ilman, että siihen sisältyi mitään rajoituksia. Vakuutusyhtiö ei ollut vakuutussopimusta tehdessään pyytänyt A:lta terveysselvitystä. A Oy ja A eivät olleet näissä oloissa voineet ymmärtää, että vakuutusyhtiö kieltäytyisi myöhemmin maksamasta korvausta vedoten A:n ylipainoon, josta se oli sopimusta tehdessään tiennyt.
Vakuutusyhtiö ei ollut vakuutussopimusta tehtäessä ilmoittanut A Oy:lle, että se vetoaisi rajoitusehtoon nimenomaan diabeteksen osalta. Vakuutusyhtiön velvollisuus olisi ollut ilmoittaa hakijalle vakuutussopimusta tehtäessä, että se saattaisi vedota rajoitusehtoon. Tällöin A Oy olisi voinut harkita, oliko sen järkevää tehdä vakuutussopimusta. A Oy on ollut siinä uskossa, että mikä tahansa A:lle työkyvyttömyyden aiheuttava tapaturma tai sairaus oikeutti korvaukseen henkilökeskeytysvakuutuksesta.
Kyseinen rajoitusehto on vakioehto. Vakioehdon luonne ankarana ja toisen osapuolen yksin laatimana ehtona huomioon ottaen vakuutusyhtiöllä on ollut korostettu informaatiovelvollisuus siitä, että se vetoaa tai voi vedota rajoitusehtoon. Vakuutusyhtiö on A Oy:öön verrattuna vahvempi sopijaosapuoli ja vakuutussopimus on sen laatima. A Oy:n mielestä vakuutusyhtiö ei voi näissä oloissa pätevästi vedota rajoitusehtoon, vaan se on oikeustoimilain tarkoittamalla tavalla kunnianvastaista ja arvotonta ottaen huomioon vakuutussopimuksen solmimiseen johtaneet tapahtumat ja sen, että ehtoon vetoaminen johtaa kohtuuttomuuteen.
Sairausloman syy, poikkeuksellinen väsymys, on tautiluokituksessa määritelty itsenäinen sairaus F48, väsymysoireyhtymä, jota A:lla ei ole aiemmin ollut. A Oy on vedonnut lautakunnalle 20.5.2024 lähettämässään viestissä myös siihen, että hoitava lääkäri on sittemmin antanut A:lle uuden diagnoosin K91.1, poikkeava väsymys mahalaukkuleikkauksen jälkeen.
A Oy on lausunut lisäkirjelmässään 3.6.2024 vakuutusyhtiön muuttaneen korvauspäätöksensä perusteluja toteamalla A:n väsymystilan olleen seurausta 8.2.2024 tehdystä lihavuusleikkauksesta. Uusikaan perustelu ei pidä paikkaansa. Vakuutusyhtiö on vedonnut nimeämättömän asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jota ei ole liitetty lautakunnalle toimitettuihin asiakirjoihin. A Oy:n mielestä tällaisella lausunnolla ei ole asiassa merkitystä.
A Oy on vedonnut toimittamaansa A:ta sairaalassa hoitaneen sisätautien erikoislääkärin ja lihavuuslääkärin 25.5.2024 lähettämään sähköpostiin, jonka mukaan lihavuusleikkauksen jälkeinen poikkeuksellinen voimakas väsymys ei ole täysin normaalia, jos väsymys pitkittyy yli kuukauden päähän leikkauksesta. A Oy:n mukaan A:n poikkeuksellinen väsymys ei johtunut lihavuusleikkauksesta vaan hänen elämäänsä kuormittaneista muista seikoista, kuten vuoden 2023 useista sairauslomista, 5.12.2023 sattuneesta nilkkamurtumasta ja työpaineista. Kyse ei ole ollut sellaisesta sairaudesta tai sen oireesta, joka olisi johtunut enempää hallinnassa olevasta diabeteksesta kuin lihavuusleikkauksestaan. Koska sairausloma oli johtunut sairaudesta, jota A:lla ei ole ollut vakuutuksen alkaessa, vakuutusyhtiö on velvollinen suorittamaan keskeytysvakuutuskorvauksen.
A Oy on katsonut lisäkirjelmässään 6.8.2024, ettei vakuutusyhtiön kuvaamalla anonyymillä asiantuntijalausunnolla ole asiassa näyttöarvoa. Lihavuusleikkaus on potilaalle niin fyysisesti kuin psyykkisestikin iso operaatio, josta toipuminen kestää pitkään. A Oy on mielestään toimittamallaan lihavuuspotilaisiin erikoistuneen sisätautien erikoislääkärin lausunnolla osoittanut, ettei A:n väsymystila ollut tavanomainen leikkauksen jälkitila. Lääkärin mukaan ei ollut täysin normaalia, jos väsymys pitkittyi yli kuukauden leikkauksesta. Yleensä energiamäärät lähtevät nousuun. Oire saattoi heijastella hivenainepuutoksia tai makroravintoaineiden puutetta tai energiavajetta. Jos A:lta oli otettu pelkät vuosikontrollikokeet eikä lihavuuskirurgian seurantapakettia, kaikki tällaiset ongelmat eivät tulleet poissuljetuiksi. Kolmen ja 12 kuukauden seuranta lihavuuskirurgiaan perehtyneellä sisätautilääkärillä oli usein näiden ongelmien selvittämiseksi suositeltavaa.
A Oy:n mielestä vakuutusyhtiö on sekoittanut kaksi asiaa: leikkauksen jälkeisen kaikille potilaille tyypillisen jonkinasteisen väsymyksen ja A:lle ilmaantuneen poikkeuksellisen voimakkaan väsymyksen. A:n sairaus ei ollut lihavuusleikkauksen tyypillinen oire tai siitä johtuva sairaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on kiistänyt A Oy:n vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessään 26.4.2024 lausumansa. Vakuutusyhtiö on viitannut A Oy:n 3.3.2024 toimittamaan korvaushakemukseen A:n 8.2.2024 vatsaleikkaukseen liittyneestä työkyvyttömyydestä 8.2.2024 - 8.3.2024. Asiantuntijalääkärin mukaan sairaalloinen lihavuus, jonka takia leikkaus oli tehty, oli alkanut ennen henkilökeskeytysvakuutuksen voimaantuloa 2.12.2009. Näin ollen vahinko ei ole korvauspäätöksessä 26.3.2024 todetuin tavoin vakuutusehtojen perusteella korvattava. A Oy on hakenut mainittuun korvauspäätökseen muutosta, ja asia on sen osalta Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä asianumerolla FINE-65166-V2B0B.
Käsiteltävän asian osalta vakuutusyhtiö on lausunut, ettei asiakkaan ulkomuoto osoita hänen sairauksiaan eikä tulevia sairauskuluja. Vakuuttamispäätöksiä ei voida tehdä henkilön ulkomuodon perusteella. Henkilökeskeytysvakuutuksessa ei edellytetty eikä nykyisinkään edellytetä terveysselvitystä. Toteutunutta riskiä ei kuitenkaan vakuuteta ja vakuutusten korvauspiiriin kohdistuu aina rajoituksia. Väite, että vakuutusyhtiö olisi tarjonnut henkilökeskeytysvakuutusta ilman mitään rajoituksia, ei pidä paikkaansa.
A on erittäin kokenut asianajaja, joten hänellä on keskivertokansalaista parempi kyky ymmärtää vakuutusehtoja. Siten A Oy:lle ei ole voinut perustellusti tulla yllätyksenä, että vakuutusehtoihin sisältyi rajoitus, jonka mukaan vakuutus ei korvaa vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Se, että A:n henkilökohtaisessa sairauskuluvakuutuksessa oli aikanaan edellytetty terveysselvitystä, ei vaikuta asian arviointiin. Kyse on kahdesta eri vakuutuksesta, eikä se, että toisessa vakuutuksessa edellytettiin terveysselvitystä, johda siihen, että henkilökeskeytysvakuutuksessa ei voisi olla lainkaan rajoitusehtoja.
Vain se, että vakuutuksessa on korvattavuutta koskevia rajoituksia, ei tee rajoituksesta yllättävää tai ankaraa. Ehtoon vetoaminen ei ole kunnianvastaista ja arvotonta. A Oy on itse todennut vakuutussopimuksen sisällöltään selväksi. On riidatonta, että A oli selvästi ylipainoinen ja sairasti diabetesta jo ennen vakuutuksen alkamista. Asia ilmenee lääkärinlausunnoista. Riidatonta on myös, että ehtokohdan 2.1 perusteella ennen vakuutuksen alkamista olleen sairauden hoidosta johtuva liiketoiminnan keskeytys ei ole vakuutuksesta korvattava.
Vakuutusyhtiön mukaan kyse onkin siitä, millä edellytyksillä sisällöltään selvän vakuutusehdon soveltamisesta voidaan poiketa vakuutuksenottajan eduksi. Korkein oikeus on ratkaisussaan KKO 2001:135 todennut muun muassa, että sellaiseen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Käsiteltävässä tapauksessa ei kerrotuin perustein ole edellytyksiä laajentaa vakuutusturvaa yli vakuutusehdoissa määritellyn turvan.
FINE on myös muun muassa ratkaisussaan FINE-007834 todennut, että ky-seisessä tapauksessa sovellettu rajoitusehto oli vakuutusalalla yleinen, ja että vakuutusyhtiöllä oli oikeus vedota rajoitukseen ja se oli tulkinnut ehtoa kuluttajan kannalta asianmukaisesti. Kyse ei ollut kohtuuttomuudesta.
Vakuutusyhtiöt eivät tunnetusti vakuuta toteutunutta riskiä. Korvauspäätöksessä mainittu ehtokohta 2.1 noudatti tätä vakuutusalalla yleisesti vallitsevaa käytäntöä. Ehdon soveltaminen käsiteltävässä asiassa ei siten ole kohtuutonta, eikä siihen vetoaminen ole kunnianvastaista ja arvotonta.
Yhtiön asiantuntijalääkäri oli tutustunut A Oy:n muutoksenhaussa toimittamaan uuteen lääketieteelliseen selvitykseen. Asiantuntijalääkärin mukaan väsymys on tyypillinen oire lihavuusleikkauksen jälkeisinä kuukausina. Sen on arveltu liittyvän vähäiseen ravinnon ja nesteen saantiin leikkauksen jälkeen. Sitä hoidetaan takaamalla riittävä ravinnon, nesteiden, vitamiinien ja raudan saanti. Se helpottaa yleensä, kun painonpudotus hidastuu nopean alkuvaiheen jälkeen. Asiantuntijalääkärin mukaan A:n väsymys liittyi ennen vakuutuksen ottoa alkaneen lihavuuden ja diabeteksen hoitoon, minkä seikan vahvisti myös A Oy:n toimittaman 14.5.2024 päivätyn lääkärintodistuksen diagnoosi ”Poikkeava väsymys mahalaukkuleikkauksen jälkeen K91.1”. Näin ollen väsymyksen perusteella A:lle määrätystä sairauslomasta A Oy:lle aiheutunut taloudellinen vahinko ei ole vakuutuksesta korvattava.
Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan 26.7.2024 vedonnut asiantuntijalääkärinsä 26.7.2024 antamaan vastaukseen, jossa lääkäri on viitannut ”Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) — käypä hoito” -suosituksen liiteaineistoon ”Lihavuusleikkauksen jälkeen oireilevan potilaan hoito”. Sen mukaan: ”Väsymys helpottaa yleensä painonpudotuksen hidastuessa ensimmäisen vuoden lopulla”. Vakuutusyhtiön mielestä kuukausia lihavuusleikkauksen jälkeen kestänyt väsymys liittyi vielä lihavuusleikkaukseen. Käypä hoito -suosituksen sisältö ei ole lääketieteellinen kysymys vaan riidaton tosiasia. Sen vuoksi vakuutusyhtiö ei pidä tarpeellisena ilmaista asiantuntijalääkärinsä henkilöllisyyttä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse vakuutusyhtiön velvollisuudesta suorittaa korvausta A Oy:lle myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta vakuutukseen nimetyn henkilö A:n 6.3.2024 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella. Kysymyksen ratkaisemiseksi on otettava kantaa siihen, onko vakuutusyhtiöllä ollut A:n työkyvyttömyyden syyn perusteella oikeus vedota vakuutussopimuksen vakioehtoihin sisältyvään rajoitukseen, jonka mukaan henkilökeskeytysvakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa, tai sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan, sellaisena kuin lainkohta on ollut voimassa vuonna 2009 vakuutussopimusta tehtäessä, ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.
A Oy:n henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2023 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1, Vakuutuksen tarkoitus, mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu Keskeytysvakuutusehtojen KE 03 ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1, Korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiin- vamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.2, Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,
- [...]
Asian arviointi
Lautakunnan käsityksen mukaan asiassa on riidatonta, että A Oy:n henkilökeskeytysvakuutukseen nimetty A on kärsinyt huomattavasta ylipainoisuudesta ja sairastanut diabetesta jo ennen henkilökeskeytysvakuutuksen voimaan tuloa 2.12.2009. Tältä osin kyse on ollut vakuutusehtojen kohdassa 2.2 vakuutuksen ulkopuolelle rajatuista sairauksista, joista selviä sairausoireita on ilmennyt jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Rajoitusehto ei ole merkitykseltään epäselvä.
Lautakunta viittaa asiassa FINE-65166-V2B0B osapuolille antamaansa ratkaisusuositukseen ja toistaa siinä lausumansa perustelut siltä osin kuin A Oy on myös tässä muutoksenhaussaan vedonnut siihen, ettei vakuutusyhtiö ollut ennen henkilökeskeytysvakuutuksen myöntämistä pyytänyt A:lta terveysselvitystä vakuutuksen tekemistä edeltäneistä sairauksista niiden rajoittamiseksi vakuutuksen ulkopuolelle, ja etteivät A Oy ja sitä edustanut A olisi sen vuoksi voineet ymmärtää, että vakuutusyhtiö myöhemmin vetoaisi vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoitukseen. Lautakunta katsoo myös tässä asiassa, että vakuutusyhtiöllä on oikeus vedota vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoitukseen eikä pidä kyseistä rajoitusehtoa vakuutussopimuksessa luonteeltaan yllättävänä ja ankarana. Asiassa ei ole tullut ilmi seikkoja, joiden perusteella mainittuun rajoitusehtoon vetoamista olisi pidettävä A Oy:n esittämän korvausvaatimuksen osalta kunnianvastaisena ja arvottomana taikka A Oy:n kannalta kohtuuttomuuteen johtavana.
Arvioitavaksi näin ollen jää, onko A:n lääkärinlausuntojen mukaan 6.3.2024 alkanut työkyvyttömyys johtunut vakuutusehtojen kohdassa 2.2 vakuutusturvan ulkopuolelle rajoitetusta sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa.
Lautakunta toteaa A:n hoitoasiakirjojen ja lääkärinlausuntojen perusteella olevan sinänsä selvää, että A:lle 8.2.2024 ylipainoisuuden vuoksi tehdyssä lihavuusleikkauksessa on ollut kyse sellaisen sairaudentilan hoitamisesta, joka on ollut olemassa jo ennen A Oy:n henkilökeskeytysvakuutuksen alkamista 2.12.2009. Näin ollen tähän A:n sairauteen ja sen vaatimiin hoitotoimenpiteisiin liittyvä työkyvyttömyys ei vakuutusehtojen kohdan 2.2 perusteella oikeuta vakuutuskorvauksen saamiseen lautakunnan ratkaisusuosituksessa FINE-65166-V2B0B lausumin perustein.
A Oy on käsiteltävässä asiassa vedonnut siihen, etteivät A:n 6.3.2024 alkaneen työkyvyttömyyden syynä olisi olleet A:n ylipainoisuus, sen hoitamiseksi tehty leikkaus tai A:n diabetes. A Oy:n mukaan sairausloman syynä on ollut A:n poikkeuksellinen väsymys eli tautiluokituksessa määritelty itsenäinen sairaus F48, väsymysoireyhtymä, jota A:lla ei ole aiemmin ollut. Lautakunta toteaa, ettei viimeksi mainittua diagnoosia kuitenkaan mainita toimitetuissa A:n hoitoasiakirjoissa. Päädiagnooseiksi on 6.3.2024 merkitty Diabetes E11 ja 14.5.2024 Mahalaukkuleikkauksen jälkeiset oireyhtymät sekä poikkeava väsymys mahalaukkuleikkauksen jälkeen K91.1.
A Oy on vedonnut toimittamaansa sisätautien erikoislääkärin 25.5.2024 lähettämään sähköpostiin, jonka mukaan lihavuusleikkauksen jälkeinen yli kuukauden leikkauksesta pitkittynyt väsymys ei ole täysin normaalia. Vakuutusyhtiö on tältä osin vedonnut kertomaansa asiantuntijalääkärinsä kantaan sekä lihavuuden hoitoa koskevaan käypä hoito -suositukseen ja suosituksen liiteaineistoon kuuluvaan Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin artikkeliin ”Lihavuusleikkauksen jälkeen oireilevan potilaan hoito”. Artikkelin mukaan leikkauksen jälkeen potilaat ovat usein ensimmäisten kuukausien aikana varsin väsyneitä, mutta väsymys helpottaa yleensä painonpudotuksen hidastuessa ensimmäisen vuoden lopulla.
Lautakunnan näkemyksen mukaan pelkästään A Oy:n toimittaman sisätautien erikoislääkärin lausuman perusteella ei voida pitää osoitettuna, että A:n poikkeavaksi kuvattu väsymystila olisi johtunut jostakin muusta syystä kuin hänelle 8.2.2024 tehdystä lihavuusleikkauksesta, jonka jälkitilana väsymystä vakuutusyhtiön toimittaman selvityksen mukaan tyypillisesti ilmenee. Tämän vuoksi ja muilla edellä selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että A:n 6.3.2024 alkaneen väsymyksestä johtuneen työkyvyttömyyden syynä on todennäköisimmin ollut hänelle ylipainoisuuden hoitamiseksi 8.2.2024 tehty lihavuusleikkaus. Lääketieteellistä selvitystä siitä, että A:n väsymyksen olennaisimpana syynä olisi ollut jokin muu sairaus, ei lautakunnalle toimitetuista asiakirjoista ilmene.
Näin ollen lautakunta katsoo, että A:n 6.3.2024 alkanut työkyvyttömyys on johtunut henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoituksen mukaisesta sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Siten vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta A Oy:lle myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta A:n 6.3.2024 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä lopputulokseltaan asianmukaisena eikä suosita sen muuttamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Häyhä
Sihteeri Isokoski
Jäsenet
Finne
Nurmela
Rajamäki
Vyyryläinen
Wallin