Tapahtumatiedot

Sairauskassan jäsen haki korvausta triathlonvalmennusohjelman 200 euron kustannuksista helmi- ja maaliskuulta 2024 vakuutuskassan personal trainer -etuutena.

Sairauskassa antoi asiassa 2.4.2024 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei kilpailuvalmentamiseen liittyvistä personal trainerin kustannuksista voida myöntää korvausta, koska kyseessä ei kyseessä ole sairauskassan sääntöjen mukaan korvattava kustannus. Vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairauden hoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja asia on saatettu FINEn ratkaistavaksi. Jäsenen mukaan hänen triathlonharrastuksensa ei ole kilpaurheilua, vaan kyseessä on kuntoilu ja kunnonkohotus tarkoituksena parantaa peruskuntoa ja kestävyyttä. Triathlon on monipuolinen harrastus ja sitä voi harrastaa monella eri tasolla. Jäsen ei pidä itseään kilpaurheilijana, vaan tavallisena kuntoliikkujana. Lisäksi jäsen toteaa, että vakuutuskassa on ilmoittanut korvaavansa personal trainer -palveluja, eikä missään mainittu, että hakemukseen tulisi liittää tieto sairauksista ja diagnooseista. Jäsen kertoo, että hänellä on muun muassa astma ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Liikunnan harrastamisella on positiivisia vaikutuksia hengityselimistön lisäksi myös immuunijärjestelmään, lihaskuntoon, unen laatuun ja henkiseen hyvinvointiin, ja näistä kaikista on apua jäsenen sairauksien hoidossa.

Sairauskassan hallitus käsitteli jäsenen valituksen ja antoi tämän perusteella vastauksen FINElle. Jäsenen Sairauskassalle toimittaman valmennussuunnitelman mukaan valmennuksen tavoitteena on keväälle 2024 ollut peruskestävyyden parantaminen, lihaskunnon vahvistaminen ja nopeuden lisääminen juoksuun. Pidemmän aikavälin tavoitteeksi on kirjattu sopivan harjoitusrytmin löytäminen, palautumiseen keskittyminen, huomio kiinnittäminen kokonaisrasitukseen, loukkaantumisen ennaltaehkäisynä lihashuolto, lepo ja ravinto.

Sairauskassa katsoo, että triathlonvalmennuksen kustannuksia ei voida korvata kassan personal trainer -palveluna. Kustannuksien ei katsota olevan vakuutuskassalain 1 §:n mukaista sairaudenhoitoa eikä kassan sääntöjen 14 §:n mukaista terveyden edistämisestä ja ylläpitämisestä tai sairauden estämisestä ja hoitamisesta johtuvaa lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoa eikä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä.

Lisäksi sairauskassa toteaa personal trainer -palvelun olevan uusi etuus koko vakuutuskassakentässä, ja että se otettiin käyttöön vakuutuskassassa kokeiluna vuodelle 2024. Kassan nettisivuilla on ohjeistettu etuuden hakemisesta ja kerrottu, että personal trainer -palveluna korvataan palvelua, jonka on antanut personal trainer eli henkilö, joka on laatinut asiakkaalle henkilökohtaisen enintään vuoden mittaisen suunnitelman. Suunnitelman tarkoituksena voi olla esimerkiksi ohjaus kuntosalivalmennukseen, painonpudotukseen, parempiin terveystottumuksiin tai henkiseen hyvinvointiin. Nettisivuille on lisätty esimerkkejä korvattavista ja ei-korvattavista kustannuksista sitä mukaan, kun erityyppisistä kustannuksista on haettu korvauksia kassasta personal trainer -palveluna. Maininta kilpailutoimintaan valmentautumisesta on lisätty sivuille kyseessä olevan hakemuksen myötä.

Sairauskassan säännöt ja lainsäädäntö

Vakuutuskassalain 1 §:n (Soveltamisala) mukaan tätä lakia sovelletaan Suomen lain mukaan rekisteröityyn vakuutuskassaan, joka myöntää korvausta sairauden, vian tai vamman johdosta tai eroavustusta tai hautausavustusta tai muita sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin kuuluvia avustuksia (vakuutuskassa).

Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.1.2024 alkaen) 14 §:n (Lisäetuudet) mukaan Vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. (…)

Kustannuksista korvataan:
(…)
Seuraavista, kohtien 3–16 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa 
(…)
16) 1.1.2024 – 31.12.2024 annettu personal trainer -palvelu, johon sisältyy henkilökohtainen suunnitelma. Henkilökohtainen suunnitelma, jonka perusteella etuus myönnetään, on voimassa enintään yhden vuoden.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tulisiko sairauskassan maksaa jäsenelle korvausta hänen ostamastaan henkilökohtaisesta triathlonvalmennusohjelmasta sairauskassan personal trainer -etuutena.

Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia sairauskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Kassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata 1.1.2024 – 31.12.2024 annettu personal trainer -palvelu, johon sisältyy henkilökohtainen suunnitelma. Henkilökohtainen suunnitelma, jonka perusteella etuus myönnetään, on voimassa enintään yhden vuoden. Kustannuksista korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa.

Tässä tapauksessa jäsen on hakenut korvausta ostamastaan henkilökohtaisesta triathlonvalmennusohjelmasta helmi- ja maaliskuulta 2024. Jäsen on kertonut, että kyseessä ei ole kilpailuun valmentautuminen, vaan kunnonkohotus tarkoituksena parantaa peruskuntoa ja kestävyyttä. Valmennussuunnitelman mukaan valmennuksen tavoitteena on muun muassa peruskestävyyden parantaminen ja lihaskunnon vahvistaminen. Lisäksi jäsen on tuonut esille, että liikunnan harrastamisella on positiivisia vaikutuksia hänen sairauksiensa hoidossa.

Sairauskassa on katsonut, ettei jäsenen hakema kustannus ole vakuutuskassalain 1 §:n mukaista sairaudenhoitoa eikä kassan sääntöjen 14 §:n mukaista terveyden edistämisestä ja ylläpitämisestä tai sairauden estämisestä ja hoitamisesta johtuvaa lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoa eikä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. Lisäksi kassa on todennut, että kassan nettisivuilla on kerrottu, että personal trainer -palveluna korvataan palvelua, jonka on antanut personal trainer eli henkilö, joka on laatinut asiakkaalle henkilökohtaisen enintään vuoden mittaisen suunnitelman. Suunnitelman tarkoituksena voi olla esimerkiksi ohjaus kuntosalivalmennukseen, painonpudotukseen, parempiin terveystottumuksiin tai henkiseen hyvinvointiin.

FINE toteaa, että kassan säännöissä ei ole asetettu personal trainer etuuden korvattavuuden osalta tarkempia vaatimuksia siitä, kuka palvelun on antanut tai mihin tarkoitukseen palvelu on hankittu. Edellytyksenä on, että kyseessä on jäsenelle henkilökohtaisesti laadittu suunnitelma. Kassan sääntöjä on kuitenkin tulkittava kokonaisuutena, minkä vuoksi voidaan edellyttää, että kyseessä tulisi olla sellainen palvelu, jonka voidaan katsoa edistävän tai ylläpitävän jäsenen terveyttä kassan sääntöjen 14 §:n mukaisesti. Sen sijaan personal trainer -etuuteen eivät FINEn näkemyksen mukaan sovellu sääntöjen 14 §:n mukaiset vaatimukset tietynlaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön antamasta hoidosta tai yleisesti lääketieteellisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaisesta sairaudenhoidosta.

FINE katsoo, että jäsenen triathlonvalmennuksessa on kyse kassan sääntöjen tarkoittamasta henkilökohtaisesta valmennusohjelmasta, jonka voidaan katsoa edistävän ja ylläpitävän jäsenen terveyttä.

Edellä mainituin perustein FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan sääntöjen mukaisen lisäetuuskorvauksen jäsenen hankkimasta valmennusohjelmasta personal trainer -etuutena.

Lopputulos

FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan jäsenelle sääntöjen mukaisen lisäetuuskorvauksen jäsenen hankkimasta henkilökohtaisesta triathlonvalmennuksesta personal trainer -etuutena.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen