Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade A (f. 1995) var i mars 2023 på en semesterresa till Zanzibar, när hon svimmade i duschen på grund av matthet orsakad av matförgiftning. Till följd av fallet fick A ett ca 10 cm långt sår i pannan. Såret syddes på plats på en lokal klinik under enkla omständigheter. Till följd av såret utvecklades i A:s panna ett ärr som är mycket synligt.

Ett år efter skadefallet sökte A ersättning från sin reseförsäkring för det bestående men som ärret medfört.  Försäkringsbolaget gav ett ersättningsbeslut, enligt vilket det bestående men som uppkommit hos A bedöms i enlighet med punkt 6 (Huvud, ansikte) i social- och hälsovårdsministeriets beslut om invaliditetsklassificering (1012/86) och det bestående menet tillhör invaliditetsklass två (2). Det ersättningsbelopp som motsvarar menet var 4 000 euro.

Kundens klagomål

A var missnöjd med försäkringsbolagets beslut och bad Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet.

I klagomålet redogör A på nytt för händelseförloppet och konstaterar att den menersättning som försäkringsbolaget har betalat är alltför liten.  I klagomålet citerar A invaliditetsklassificeringens innehåll. A vill veta hur bedömningen av invaliditetsklassen sker och vem som har rätt att göra bedömningen. A yrkar på ersättning till fullt belopp, det vill säga 40 000 euro, eftersom hon anser att det men som kvarstår hos henne uppfyller det i villkoren ingående kravet beträffande fullständigt men.

I en kompletterande kommentar som A gett efter att ha fått försäkringsbolagets svaromål uppger hon att hon fortfarande inte har fått information om hur bedömningen av invaliditetsklassen har gått till. I en annan kompletterande kommentar hänvisar A till ett läkarutlåtande som hon har gett in och särskilt till punkt 5.4 i social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditets-klassificeringen (1649/2009). Enligt det 11.11.2.2024 daterade läkarutlåtande som A har gett in kvarstår hos A på grund av hennes permanenta ärr ett bestående men som motsvarar invaliditetsklass 7. Invaliditetsklassen motiveras med ärrets lokalisation och storlek.

Försäkringsbolagets svaromål

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget handläggningsprocessen vid försäkringsbolaget och hänvisar alltjämt till social- och hälsovårdsministeriets beslut (1012/1986), som enligt villkoren är tillämpligt i fallet.

Enligt beslutet om invaliditetsklassificering indelas skadorna som ska bedömas i invaliditetsklasserna 1–20 på så sätt att invaliditetsklass 20 motsvarar fullständigt, bestående men och invaliditetsklass ett (1) motsvarar 5  % av fullständigt men. I punkt 4 i villkoren anges försäkringens maximala ersättningsbelopp, varvid invaliditetsklass ett (1) i fråga om bestående men motsvarar en tjugondedel av försäkringsbeloppet.

I svaromålet anser försäkringsbolaget alltjämt att olyckan den 12.3.2023 har orsakat A ett bestående men tillhörande invaliditetsklass två (2) enligt punkt 6 i nämnda invaliditetsklassificering. Försäkringsbolaget har för det bestående menet betalat en ersättning på 4 000 euro, vilket är 10 % av försäkrings-        beloppet. Ersättningsbeslutet har fattats utifrån de bilder som A har lämnat in till försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget anser att den utbetalda ersättningen är förenlig med försäkringsvillkoren.

Efter en kompletterande kommentar som A har gett in förtydligar försäkringsbolaget ytterligare att menet har bedömts utifrån A:s bilder och att annan medicinsk utredning inte har varit tillgänglig i ärendet.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

Tvisten i det aktuella fallet gäller vilket belopp som ska betalas till A på grund av bestående men.

Tillämpliga försäkringsvillkor

I punkt 12 i de försäkringsvillkor som tillämpas på fallet sägs det att ur försäkringen betalas i punkt 4 angiven ersättning för bestående men till följd av olycksfall.

Med bestående men avses ett medicinskt bedömt allmänt men, som kroppsskadan orsakar den försäkrade. Vid bedömning av menet beaktas endast skadans art men inte den försäkrades individuella förhållanden som t.ex. yrke eller hobbyn.

Skadans omfattning bedöms utgående från Social- och hälsovårdsministeriets beslut (1012/86). Skadorna indelas i invaliditetsklasserna 1–20 på så sätt, att invaliditetsklass 20 motsvarar fullständigt men. För ett fullständigt, bestående men betalas försäkringsbeloppet angivet i punkt 4. För ett partiellt, bestående men betalas lika många tjugondedelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen anger. Om flera kroppsdelar skadas vid samma olycksfall är ersättningsbeloppet högst försäkringsbeloppet angivet i punkt 4 (invaliditetsgrad 100 %).

Ersättning betalas, ifall olycksfallet förorsakar bestående men, vars invaliditetsgrad är minst 10 % (invaliditetsklass 2).

Bestående men fastställs tidigast ett (1) år efter olycksfallet. Om invaliditetsklassen inom de tre (3) första åren efter att den första engångsersättningen för den bestående skadan betalades höjs med minst två (2) invaliditetsklasser, betalas en tilläggsersättning som motsvarar höjningen i invaliditetsklassen. Förändringar i graden av invaliditetsklass som sker efter den nämnda tiden påverkar inte ersättningsbeloppet.

Ersättning för bestående men betalas inte, om den bestående skadan visar sig senare än tre (3) år efter att olycksfallet inträffade.

Bedömning

Reseförsäkringen är en frivillig försäkring vars innehåll bestäms utgående från ett avtal mellan försäkringstagaren och försäkringsgivaren. Från försäkringen betalas därmed ersättning i den omfattning som fastställts i försäkringsavtalet. Rätten till ersättning för bestående men från en privat olycksfallsförsäkring avgörs utgående från innehållet i respektive försäkringsavtal. När ersättningen för bestående men bestäms i olycksfallsförsäkringarna används invaliditetsklassificeringar som gjorts utgående från lagen om olycksfallsförsäkring (numera lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar). 

I villkoren för A:s försäkring har det fastställts att social- och hälsovårds-        ministeriets beslut om den invaliditetsklassificering som avses i lagen om olycksfallsförsäkring (1012/86) ska tillämpas i fallet. Således ska social- och  hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen (1649/2009) som A hänvisar till inte tillämpas i fallet.

I 1 § 1 mom. i social- och hälsovårdsministeriets beslut om den invaliditets-klassificering som avses i 18 a § lagen om olycksfallsförsäkring (23.12.1986/1012) föreskrivs det att för bestämmande av omfattningen hos sådant allmänt men som avses i 18 a § lagen om olycksfallsförsäkring indelas skador och sjukdomar enligt svårighetsgraden hos det men som de medför i 20 invaliditetsklasser såsom nedan i detta beslut föreskrivs. Klass 20 innebär det största menet och klass 1, vilken används endast då det gäller skador och sjukdomen i ögonen och fingrarna, det minsta menet. I 2 mom. föreskrivs att invaliditetsklassen bestäms genom att man i den tabell som ingår i 3 § söker fram en beteckning, som exakt eller nära motsvarar sjukdomen eller skadan, eller en därmed jämförbar beteckning. Vid invaliditetsklassens bestämmande beaktas endast sjukdomens, skadans och funktionsnedsättningens art men inte individuella faktorer såsom vederbörandes yrke. Funktionsförmågan jämförs med funktionsförmågan hos en frisk person i samma ålder.

I det aktuella fallet kvarstår i den försäkrade A:s panna ett ärr till följd av rese-olycksfallet 12.3.2023. A sökte ersättning från sin resenärförsäkring för det bestående men som ärret medfört. Försäkringsbolaget har till A betalat ersättning för bestående men enligt invaliditetsklass två (2). A yrkar på att i ersättning för menet få det maximibelopp som anges i försäkringsbrevet, 40 000 euro.

Av tydlighetsskäl konstaterar nämnden för det första att enligt de försäkringsvillkor som tillämpas på fallet skulle betalning av hela försäkringsbeloppet till A förutsätta att A:s invaliditetsklass motsvarar klass 20, vilket innebär invaliditetsgraden 100 %. Enligt den tillämpliga invaliditetsklassificeringen avses med detta t.ex. total förlamning i de nedre extremiteterna kombinerad med svår förlamning i de övre extremiteterna. A:s bestående men bedöms däremot utifrån punkt 6 i beslutet om invaliditetsklassificering. I punkten uppräknas de invaliditetsklasser som används vid bedömning av men som drabbat huvudet och ansiktet. Enligt punkten anses ett synligt, förfulande ärr i ansiktet som inte i betydande grad vanställer anletsdragen och inte är särskilt omfattande för-anleda ett bestående men som motsvarar invaliditetsklasserna 0–4. Förfulande ärr i ansiktet motsvarar invaliditetsklasserna 5–8, när de anses förfula ansiktet svårt eller orsaka deformering av ansiktet. Vid invaliditetsklasserna 9–12 är det är fråga om deformering som synnerligen svårt förfular ansiktet, såsom av ärr förorsakad uppseendeväckande avvikelse i ansiktsdragen eller mimiken, omfattande avsaknad av mjukdelar, förlust av näsan eller båda öronbladen.

Försäkringsnämnden hänvisar till de utredningar som gäller A och särskilt till inlämnade fotografier som visar A:s ärr samt till den 11.11.2024 daterade bedömning av skadans art som en läkare gjort och som A sänt in. I läkarutlåtandet bedöms det att det bestående men som ärret medför för A motsvarar invaliditetsklass sju (7), eftersom ärret täcker pannans hela längd och på grund av sin storlek är svårt att skyla över. På grund av att ärret är synligt ställer människor nyfikna frågor. Försäkringsnämnden konstaterar att det av fotografierna som skickats till nämnden framgår att A nästan mitt i pannan har ett lodrätt ärr som framträder tydligt. Vid ärret kan man dessutom i horisontell riktning se något som uppenbarligen är spår av stygn. Till sin färg avviker ärret betydligt från A:s hudfärg, vilket bidrar till att ärret väcker uppmärksamhet.  På basis av fotografierna gör ärret emellertid inte A:s ansikte deformerat. Av de tillgängliga handlingarna framgår inte heller att ärret skulle göra att ansiktet deformeras t.ex. när A:s ansiktsuttryck växlar. På de grunder som konstateras ovan bedömer nämnden att ärret bör anses vara svårt förfulande på grund av att det är framträdande och stort. Enligt försäkringsnämndens uppfattning förorsakar ärret därmed A ett bestående men som motsvarar invaliditetsklass fem (5).

Slutledningar

Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget till A med anledning av skadan som inträffade 12.3.2023 betalar en ersättning för bestående men som motsvarar invaliditetsklass fem (5), med avdrag för den ersättning som redan har betalats till A.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Norros                                                
Sekreterare Hanén

Medlemmar

Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg