Tapahtumatiedot
A (s. 1958) pyörtyi 11.6.2023 kaksi kertaa vessaan mennessään kaatuen lattialle ja loukaten oikean olkapäänsä. Olkapäähän tehtiin leikkaustoimenpide 18.12.2023. A haki leikkauskuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.1.2024. Yhtiö viittasi A:n olkapäähän tehtyjen kuvantamistutkimusten löydöksiin ja katsoi, että olkapäähän tehty toimenpide johtui olkapäässä olleista rappeumamuutoksista. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei asiassa ollut kyse vakuutusehtojen tapaturmamääritelmän mukaisesta tapaturmasta, vaan A oli pyörtynyt sairauden, eli vatsataudin, seurauksena. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta olkapään leikkauskuluista.
A haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että 11.6.2023 tapahtuneen pyörtymisen ja kaatumisen seurauksena aiheutunut vahinko korvataan kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Tapaturmapäivänä A pyörtyi kahdesti lyöden päänsä ja oikean olkapäänsä kylpyhuoneen lattiaan. Heti tapaturman sattumisen jälkeen olkapäässä tuntui kipua eikä A pystynyt nostamaan sitä tai käyttämään kättään. Kesän 2023 aikana olkapään kipu voimistui. Olkapää leikattiin joulukuussa 2023.
A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöön, jonka mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapahtuman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle. A toteaa, että hän kaatui oikean olkapäänsä päälle kahdesti.
A viittaa korkeimman oikeuden antamaan ratkaisuun KKO 2012:73 ja toteaa syy-yhteyden osalta olevan riittävää, että vammat ovat todennäköisesti seurausta tapaturmasta. A katsoo, että hänelle 11.6.2023 sattunut tapaturma on ollut sellainen, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen valossa voi aiheuttaa myös terveen kiertäjäkalvosimen repeämän. Lisäksi A toteaa, ettei hänellä ole ollut ennen tapaturmaa tavanomaista elämää häiritseviä kiputiloja tai vaikeuksia käyttää kättään. A pitää selvänä ja vähintäänkin todennäköisenä, että olkapään leikkaustarve on syy-yhteydessä tapaturmaan. Olkapään leikkaustarpeelle ei ole hoitokertomuksissa todettu muuta syytä.
A katsoo vakuutusyhtiön väittäneen korvauspäätöksessään virheellisesti, että pyörtyminen on johtunut vatsataudista. A:ta koskevissa hoitokertomuksissa ei ole todettu, että hän olisi pyörtynyt vatsataudin tai minkään muunkaan taudin seurauksena, vaan niissä on nimenomaan todettu vammamekanismin olevan epäselvä. A viittaa FINEn Vakuutuslautakunnan antamiin ratkaisusuosituksiin FINE-063536 ja FINE-018566 ja toteaa, että ratkaisusuosituksissa tavanomaisen pyörtymisen, jollainen myös hänen tapauksessaan on kyseessä, on katsottu oikeuttavan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lisäkirjelmässään A toteaa, että vakuutusyhtiö on esittänyt ainoastaan yleisluonteisia väitteitä tapaturman ja vamman aiheutumisen sairausperäisyydestä. Vakuutusyhtiö ei ole kyennyt yksilöimään, mihin lääketieteellisiin selvityksiin sen johtopäätökset perustuvat. A katsoo, ettei tällainen yksilöinti olisi edes mahdollista, sillä vakuutusyhtiön johtopäätökset eivät saa tukea häntä koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä. Potilaskertomuksessa todetaan nimenomaisesti, että vammamekanismi on epäselvä.
A katsoo, ettei hänen olkapäänsä vamma ole sairausperäinen. Olkakirurgin lausunnon mukaan diagnoosina on kiertäjäkalvosimen repeämä, jonka syyksi on todettu ”Ulkoinen syy: Kaatuminen samalla tasolla”. A pitää näin ollen selvänä, että vamma on aiheutunut kaatumisesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:n pyörtyminen ja siitä aiheutuneet vammat ovat aiheutuneet A:n sairaudesta huonovointisuuden, vatsataudin ja alhaisen verenpaineen vuoksi. Pyörtymisiä edeltävästi A:lla oli ollut pahoinvointia.
A:n olkapäässä on ollut jo useamman vuoden ajan kipu- ja kuormitusoiretta, ja olkapään tilanne on mennyt huonommaksi 11.6.2023 tapahtuneen kaatumisen takia. Olkapäässä on todettu laajat ja pitkälle vetäytyneet kiertäjäkalvosimen repeämät, sekä jänteiden kiinnitysalueen gangliokysta, joka on krooninen rappeumaperäinen muutos. Lisäksi lihakset ovat rasvoittuneet. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olkapään leikkaushoidossa on ollut kyse olkapään sairauden hoidosta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle aiheutuneeseen vammaan on olen-naisesti myötävaikuttanut A:n sairaus, ja lisäksi olkapäässä todetut löydökset ovat sairausperäisiä. Yhtiö katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole perusteita.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaannin jälkeen vakuutusyhtiö on ilmoittanut edelleen katsovansa, että A on pyörtynyt sairauden seurauksena. Mikäli Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vahinkotapahtuma ole aiheutunut A:n sairaudesta, tulisi vahinkotapahtuman liittyvänä korvattavaksi ainoastaan ensimmäisen lääkärikäynnin ja röntgentutkimuksen kulut.
Vakuutuslautakunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusyhtiön asiaan soveltamassa rajoitusehdossa 4.2.1 ei ole rajattu korvauspiirin ulkopuolelle sairauden aiheuttamia vahinkotapahtumia. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n kaatuminen on johtunut pyörtymisestä. Yhtiön näkemyksen mukaan pyörtyminen taas on aiemmin esitetyin tavoin johtunut sairaudesta, tarkemmin vatsataudista. Näin ollen kaatumisesta aiheutuneita vahinkoja tulee ehtokohdan 4.2.1 alakohdan 1 mukaisesti pitää vammana, joka on aiheutunut sairaudesta. Jos asiassa katsotaan, että tapahtuma eli kaatuminen ei ole ollut välitön seuraus sairaudesta eli vatsataudista, vatsatautia tulee saman ehtokohdan mukaisesti pitää tapaturmasta riippumattomana sairautena, joka on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan. Tämän tulkinnan mukaan sairaus eli vatsatauti on aiheuttanut pyörtymisen, mikä on olennaisesti johtanut kaatumiseen ja sitä kautta vamman syntymiseen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.6.—18.12.2023.
11.6.2023 päivättyjen päivystyksen tekstien mukaan A oli palannut edellisenä päivänä matkalta. A oli hakeutunut päivystykseen, koska hänellä oli ilmennyt äkillisesti pahoinvointia ja vatsakipua. A oli ripuloinut kolme kertaa ja pyörtynyt kahdesti wc-käyntien yhteydessä. A oli lyönyt päänsä. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikean olkapään kannattelua hankaloitti olkapään kipu. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Olkapään röntgentutkimuksessa ei todettu selvää murtumaa. A:lla todettiin vatsatauti.
15.9.2023 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:n olkapää ei edelleenkään toiminut. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen taivutus oli 60 astetta ja loitonnus 45 astetta. Ulkokiertovoima oli olematon. A sai lähetteen magneettitutkimukseen.
19.9.2023 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan todettiin, että lapalihasjänteet olivat revenneet koko leveydeltä. Ylempi lapalihasjänne oli vetäytynyt olkanivelraon tasolle. Olkaluun nivelpinnassa todettiin pientä luupiikkiä. Suuremmassa olkakyhmyssä oli hyytelörakko. Olkalisäke-solisluunivelen nivelkapseli oli paksuuntunut ja turvonnut. Ylemmässä ja alemassa lapalihaksessa nähtiin rasvoittumista. Murtumia ei todettu.
18.8.2023 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:n oikeaan olkapäähän tehtiin tekonivelleikkaus.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon 11.6.2023 sattuneen vahinkotapahtuman ja A:n oikean olkapään hoidontarpeen välisestä syy-yhteydestä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A pyörtyi 11.6.2023 kahdesti loukaten oikean olkapäänsä. Päivystyksessä neurologin arviossa todettiin oikeassa silmäkulmassa kolmen sentin haava. Oikean käden kannattelua hankaloitti oikean olkapään kipu. Neurologinen status oli kunnossa. Röntgentutkimuksessa ei todettu olkapään rakenteiden vauriota. Silmäkulman haava ommeltiin ja A pääsi kotiutumaan. Ortopedin arviossa 15.9.2023 oikean olkanivelen aktiivinen taivutus oli 60 astetta ja loitonnus 45 astetta. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin lapalihasten surkastuminen ja niiden jänteiden repeämät sekä olkanivelen nivelrikkoa. Ortopedi suoritti 18.12.2023 käänteistekonivelen asettamisen.
Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimuksina ensikäynti ja sen yhteydessä tehty röntgentutkimus. A:n oikean olkapään oireiston pitkittymisen taustalla ovat kuvantamistutkimuksissa todetut laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja lapalihasten surkastuminen, jotka ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisi tiloja, eikä niillä ole yhteyttä 11.6.2023 vahinkotapahtumaan.
Karjalainen arvioi, että A:lle on tapahtunut 11.6.2023 vahinkotapahtuman yhteydessä oikean olkapään venähdys. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei ole todettu vammalöydöksiä eikä olkapään rakenteiden vaurioita. A:n olkapäähän tehty toimenpide on sairausperäisten tilojen hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 11.6.2023 tapahtuneen pyörtymisen seurauksena aiheutuneen olkapäävamman tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2) […]
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli ripuloinut 11.6.2023 kolme kertaa. Päivystyksessä A:lla todettiin vatsatauti. A oli pyörtynyt kahdesti wc-käyntien yhteydessä lyöden päänsä. Lisäksi oikea olkapää oli kipeytynyt. Lautakunta katsoo asiassa osoitetun, että A:n pyörtymisten syynä on ollut sairaus eli vatsatauti.
Vakuutusyhtiö on viitannut tapaturmamääritelmän osalta vakuutusehtojen rajoitusehtokohtaan, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei myöskään makseta.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei edellä kerrottu rajoitusehtokohta sanamuotonsa mukaisesti rajaa korvattavien vakuutustapahtumien ulkopuolelle sairaudesta johtuvia tapahtumia. Lautakunta katsoo, että vaikka A:n pyörtyminen on johtunut sairaudeksi katsottavasta tilasta, ei olkapään vahingoittuminen johdu sairaudesta, vaan kaatumisesta. Koska rajoitusehdossa ei rajata korvauspiirin ulkopuolelle sairaudesta aiheutuneita vakuutustapahtumia, ei vatsatautia voida pitää sellaisena tapaturmasta riippumattomana sairautena, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammaan. Lautakunta katsoo, ettei kyseinen rajoitusehto sovellu nyt käsiteltävänä olevaan tapaukseen. Asiassa tulee näin ollen arvioida, miltä osin A:n oikean olkapään oireilu ja hoidon tarve ovat seurausta 11.6.2023 sattuneesta tapaturmasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A pyörtyi kahdesti 11.6.2023 vatsataudin yhteydessä. Päivystyksessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu muuta epänormaalia kuin oikean olkapään kipu, jonka vuoksi A:n oli hankala kannatella oikeaa kättään. Oikean olkapään röntgentutkimuksessa ei todettu selvää murtumaa. Oikean olkanivelen magneettitutkimuksessa 19.9.2023 todettiin lapalihasten surkastuminen ja niiden jänteiden repeämät sekä olkanivelen nivelrikkoa. Olkapäähän tehtiin tekonivelleikkaus 18.12.2023.
Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei A:lla ole todettu tapaturman 11.6.2023 jälkeen tehdyssä olkapään röntgentutkimuksessa vammalöydöksiä tai olkapään sijoiltaanmenoa. Lautakunta katsoo, että A:lle 19.9.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat olemaan rappeumaperäisiä ja että A:lle on aiheutunut 11.6.2023 tapaturman seurauksena oikean olkapään venähdysvamma.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle tapaturman aiheuttamat hoitokulut magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 19.9.2023 asti. Edellä mainitun ajankohdan jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut eivät johdu 11.6.2023 tapaturmasta, vaan A:n olkapäässä todetuista tapaturmasta riippumattomista rappeumalöydöksistä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:n oikean olkapään hoitokulut 19.9.2023 asti asianmukaisine viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov