Tapahtumatiedot

A (s. 1985) on vakuutettuna työnantajan henkilöstölleen ottamassa terveysvakuutuksessa, josta korvataan tapaturman ja sairauden aiheuttamia hoitokuluja. A:lle on tehty 4-vuotiaana piilokivesleikkaus laskeutumattoman kiveksen takia. A hakeutui lokakuussa 2022 siemennesteanalyysiin, jossa todettiin alhainen siittiömäärä. A otti työterveyshuoltoon yhteyttä ja sai lähetteen urologille. Uudelleen tehdyssä siemennesteanalyysissä A:n siemennesteen siittiömäärä oli edelleen alhainen, ja A sai lähetteen jatkotutkimuksiin. Tutkimuksissa ei kuitenkaan löydetty syytä alhaiselle siittiömäärälle. A katsoi, että ensimmäisen siemennesteanalyysin jälkeen tehdyt tutkimukset olivat tarpeen mahdollisen sairauden tutkimisen takia. A haki tutkimisesta aiheutuneista kuluista korvausta terveysvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 12.5.2023 päivätyn korvauspäätöksen. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että asiasta saatujen tietojen mukaan kyseessä ei ollut ollut minkään oireen tai sairauden tutkiminen- ja hoito, vaan hedelmällisyyden tutkiminen. Yhtiö katsoi, että korvattavaksi haetut kulut olivat aiheutuneet lapsettomuuden tutkimisesta, eikä tällaisia kuluja korvattaisi vakuutuksesta.

A haki korvauspäätökseen muutosta. Yhtiö antoi asiassa 29.5.2023, 7.6.2023, 20.6.2023 ja 18.9.2023 päivätyt korvauspäätökset, joiden mukaan korvauspäätöksen muuttamiselle ei ollut aihetta. Lisäksi vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi 20.11.2023 asiassa korvauspäätökseen, joka niin ikään oli A:n kannalta kielteinen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan korvaus ensimmäisen siemennesteanalyysin jälkeen aiheutuneista alhaisen siittiömäärän tutkimiseen liittyvistä kuluista.

Sairaushistoriansa takia A hakeutui lokakuussa 2022 siemennesteanalyysiin, jonka hän maksoi itse. A ei hae tästä tutkimuskulusta korvausta. Testissä todetun poikkeavan löydöksen johdosta A otti yhteyttä työterveyslääkäriinsä keskustellakseen siitä, voisiko löydös viitata vakavaan sairauteen. Työterveyslääkäri laati lähetteen erikoislääkärille. A kävi urologian erikoislääkärin kanssa läpi sairaushistoriansa sekä poikkeavan löydöksen ja urologin mukaan kyseessä saattoi olla vakavakin sairaus, joka vaatisi tutkimista. A sai lähetteen jatkotutkimuksiin.

Vakuutusyhtiöltä saamansa kielteisen korvauspäätöksen jälkeen A pyysi lausunnon toiselta lääkäriltä erikoislääkärin tarpeellisiksi katsomista jatkotutkimuksista. A on toistuvasti pyytänyt vakuutusyhtiötä viittamaan vastauksissaan tähän dokumenttiin, mutta vakuutusyhtiö ei ole niin tehnyt. A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö ei vastauksissaan kiistä tutkimusten kuuluvan vakuutuksen piiriin, vaan se kiistää niiden lääketieteellisen perusteen. A:n on vaikea hyväksyä tätä, sillä hän on hakeutunut tutkimuksiin alan erikoislääkärin lähetteellä ja suosituksesta sairauden tutkimista varten. A viittaa toisen lääkärin kirjoittamaan lausuntoon, jossa on kuvattu sitä, miksi hänen tapauksessaan on ollut lääketieteellisesti perusteltua tehdä tutkimuksia sairausepäilyn vuoksi.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen A on toimittanut lisäkirjelmän, jossa hän toteaa katsovansa muun muassa, että asiantuntijalausunnossa on esitetty virheellisiä väittämiä. A toteaa, että asiantuntijalausunnossa on esitetty olettamuksia hänen motiivistaan hakeutua tutkimuksiin. Vaikka alhainen siittiömäärä johtaakin lapsettomuuteen, se ei ole ollut kuitenkaan syy tutkimuksiin hakeutumiselle.

Vakuutusyhtiön vastine

A on ratkaisusuosituspyynnössään tuonut esiin, että hänelle tehdyt tutkimukset ovat olleet oleellisia mahdollisten terveysongelmien vuoksi. Laskeutumattoman kiveksen vuoksi A:lla on kohonnut kivessyövän riski.

Asiakirjojen mukaan laskeutumaton kives tai alhainen siittiömäärä ei ole aiheuttanut A:lla oireita. A:lle tehdyissä laajoissa tutkimuksissa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Yhtiön näkemyksen mukaan huomattavan alhainen siittiömäärä ei todennäköisesti ole oire sairaudesta. Kirjallisuuden mukaan syitä alhaiseen siittiömäärään ovat huomattava ylipaino tai laihuus, tupakointi, runsas alkoholin käyttö, lääkeopioidit, anaboliset steroidit, kemikaalialtistus, liian myöhään korjattu laskeutumaton kives ja sairastettu klamydia.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lla lapsuudessa hoidetun laskeutumattoman kiveksen ja alhaisen siittiömäärän välillä on todennäköinen syy-yhteys. A:lla ei ole todettu oireita, jotka viittaisivat esimerkiksi kivessyöpään.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääketieteelliseen näyttöön perustuvaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä välttämätöntä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yhtiö on tutustunut kaikkiin asiassa esitettyihin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, että niiden perusteella A:lle tehdyt tutkimukset ovat olleet terveystarkastuksia ja/tai lapsettomuuden syiden selvittämistä. Alhaista siittiömäärää ei yksinään voida pitää sellaisena oireena, jota olisi välttämätöntä tutkia. Tehdyt tutkimukset eivät ole lääketieteellisesti arvioiden olleet vakuutusehtojen tarkoittamia välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai toteamiseksi, eivätkä ne siten ole korvattavia terveysvakuutuksesta.

Lääkärinlausunnon 20.10.2022 mukaan varsinaisia lapsettomuushoitoja ei ole aloitettu, mutta asia on ollut ajankohtainen. A on hakeutunut tutkimuksiin ennakoiden mahdollista poikkeamaa tausta huomioiden. Yhtiö toteaa, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta rokotuksista, terveystarkastuksista tai tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista. Näin ollen tutkimus- ja hoitokulut eivät ole korvattavia vakuutuksesta ennaltaehkäisevänä hoitona.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan korvausta ei makseta raskaudentilasta tai synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, raskauden ehkäisystä, lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta, keinohedelmöityksistä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta aiheutuneista kuluista. Vakuutuksesta ei myöskään korvata lapsettomuuden hoitoa tai tutkimista. Näin ollen tutkimus- ja hoitokulut alhaisen siittiömäärän syyn selvittämiseksi eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.10.2022—10.8.2023.

Urologin 20.10.2022 päivättyyn tekstiin kirjatun lähetteen mukaan A:lla oli todettu siemennesteanalyysissä alhainen siittiömäärä. A:lta oli 4-vuotiaana korjattu laskeutumaton kives, mutta muuta merkittävää ei esitiedoissa ollut. Tekstiin kirjattujen esitietojen mukaan varsinaisia lapsettomuushoitoja ei ollut aloitettu, mutta asia oli ajankohtainen. A oli hakeutunut tutkimuksiin ennakoiden mahdollista poikkeamaa tausta huomioiden. Tekstiin kirjattujen nykytilatietojen mukaan A:n yleistila oli hyvä, hän oli hoikka ja esinahka liikkui. Virtsaputken suu oli avoin. Urologi arvioi, että oikea kives oli tunnusteltaessa mahdollisesti vähän pienempi kuin vasen kives. Muuta poikkeavaa ei kiveksissä todettu ja ne olivat aristamattomat. Suunnitelmana oli, että A kävisi noin kuukauden kuluttua uudelleen siemennesteanalyysissä. Mikäli siittiömäärä olisi edelleen pienempi kuin 10 milj./ml, selviteltäisiin taustasyitä. Jatkotutkimuksiksi määrättiin kivesten ultraäänitutkimus ja verikokeita.

Urologin 1.12.2022 päivätyn etäkontaktin tekstin mukaan A oli käynyt uudessa siemennesteanalyysissä, ja tulos oli alle 0.3 milj./ml. A sai lähetteen laboratoriokoetutkimuksiin (muun muassa perusverenkuva, S-Testo, S-FSH, S-LH, S-TSH, S-PRL ja B-krom-D) ja kivesten ultraäänitutkimukseen.

Urologin 5.1.2023 päivätyn tekstin mukaan A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei ollut todettu poikkeavia löydöksiä. Syytä madaltuneelle siittiömäärälle ei tullut esiin. A ja urologi keskustelivat lähetteestä hedelmällisyyshoitojen puolelle.

16.5.2023 päivätyn ”Lääkärin lausunto korvauspäätöksen muutoksenhakua varten” nimisen asiakirjan tekstissä todetaan muun muassa, että kiveksen laskeutumattomuuteen liittyy 10-kertaisesti suurentunut riski sairastua kivessyöpään, ja noin 10 % kivessyövistä syntyy laskeutumattomaan kivekseen. A:n siemennesteanalyysissä oli todettu huomattavasti ja vakavasti alhainen siittiömäärä. Ensimmäisessä näytteessä oli todettu vain muutama elävä siittiö, toisessa näytteessä siittiöitä oli ollut yhteensä 1,2 miljoonaa. World Health Organizationin (WHO) siemennestetutkimuksen 2010 viitearvotietojen mukaan siittiöiden kokonaismäärä siemensyöksyä kohden oli vähintään 39 miljoonaa. Lausunnon kirjoittanut lääkäri arvioi, että A:lla todettu löydös oli huomattavan poikkeava, eikä löydöstä voida tulkita vain hedelmällisyyden ongelmaksi. Kyse voi olla sairauden oireesta tai pahanlaatuisesta kasvaimesta, kuten kivessyövästä. Tapauksessa tulisi huomioida myös se, että A kuuluu kivessyövän riskiryhmään. A:n tutkimisessa on ollut kyse sairauden tutkimisesta. Mahdollisia syitä alhaiselle siittiötuotannolle ovat muun muassa kivesten kasvaimet ja kivessyöpä, aivolisäkkeen kasvaimet, aivolisäkkeen vajaatoiminta, kilpirauhasen sairaudet, varikoseele eli kivesten laskimolaajentumat, sukupuolielinten alueen tulehdukset ja kromosomipoikkeavuudet. Kivesten ultraäänitutkimuksella voidaan selvittää mahdolliset kiveksen kasvaimet. Aivolisäkkeen sairauksia ja kilpirauhasen sairauksia tutkitaan verikokeilla (mm. FSH, LH, PRL, S-Testo, TSH). Kromosomipoikkeavuudet tutkitaan verikokeella (B-Kromos). Vakavan siittiömäärän vähyyden syynä saattaa olla kromosomipoikkeavuus, yleisemmin Klinefelterin oireyhtymä (47XXY), joka on geneettinen sairaus.

10.8.2023 päivätyssä lääkärinlausunnossa viitataan 16.5.2023 päivättyyn lausuntoon ja toistetaan siinä esitetyt asiat. Lisäksi lausunnossa todetaan, että mikäli on syytä epäillä kivessyövän mahdollisuutta, kuten A:n tapauksessa oli, lääkärin käsin tekemässä tutkimuksessa ja silmämääräisessä havainnoinnissa ei voida luotettavasti saada varmuutta kiveksessä olevasta kasvaimesta. Myöskään kivesten aristamattomuus ei poissulje kasvaimen mahdollisuutta. Vaikka A on perusterve eikä hänellä ole säännöllisiä lääkityksiä, kuuluu hän silti kohonneen kivessyövän riskiryhmään, joka puoltaa jatkotutkimuksia sairauden selvittämiseksi huomattavasti poikkeavan siemennesteanalyysin vuoksi. A ei ole ylipainoinen, tupakoi tai käytä runsaasti tai säännöllisesti alkoholia. Nämä tekijät eivät siten ole poikkeavan siittiömäärän syynä. A:n oireettomuus ei myöskään poissulje vakavan sairauden mahdollisuutta, eikä se ole lääketieteellisesti perusteltu syy evätä jatkotutkimuksia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri Kimmo Taarilta.

Taari käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmeneviä tietoja.

Taari toteaa, että A hakeutui lokakuussa 2022 siemennesteanalyysiin, jossa löydöksenä oli poikkeava alhainen siittiömäärä. A:lta on 4-vuotiaana korjattu laskeutumaton vasen kives leikkaushoidolla. Muuta merkittävää ei esitiedoissa ollut.

Taari toteaa, että A hakeutui tutkimuksiin ennakoiden mahdollisia lapsettomuushoitoja. A kävi urologian erikoislääkärin konsultaatiossa 20.10.2022. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean kiveksen olevan mahdollisesti vähän pienempi, muuta erityistä ei todettu. A:lle ohjelmoitiin jatkotutkimuksia, joissa siittiötiheys oli alle 0.3 milj./ml.

Taari toteaa, että 7.12.2022 kivespussin ultraäänitutkimuksessa oikea kives oli kooltaan 23 x 14 x 30 mm ja vasen n. 27 x 16 x 23 mm. Kiveksissä ei ollut kasvaimia eikä muuta erityistä. Laboratoriokokeiden tulokset olivat viitealueella. Verinäytteen DNA:sta tutkittiin Y-kromosomin mikrodeleetiotutkimus ja lymfosyyteistä kromosomitutkimus. Näissä todettiin miehen normaali karyotyyppi 46, XY. Kromosomit ja kaikki muut tutkimuslöydökset olivat normaalit. Syytä madaltuneelle siittiötiheydelle ei tullut esiin.

Taari toteaa, että A:ta on tutkittu nimenomaan mahdollisia lapsettomuushoitoja ennakoiden. A:lla ei ole todettu mitään oireita tai löydöksiä jonkin sairauden takia. Vakuutuslautakunnan esittämään kysymykseen siitä, ovatko A:lle tehdyt tutkimukset olleet lääketieteellisesti välttämättömiä muusta syystä kuin lapsettomuuden tutkimisen vuoksi, Taari vastaa, että eivät olleet. A:lle tehdyt tutkimukset on tehty lapsettomuuden ja epänormaalin siemennesteanalyysin takia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle alhaisen siittiömäärän vuoksi tehtyjen tutkimusten kulut korvata terveysvakuutuksen sairauskuluturvasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Terveysvakuutuksen (vakuutuskausi 1.9.2022—31.8.2023) ehtojen kohdan 4.2 mukaan sairaus on tila, joka voidaan lääkärin tutkimuksen jälkeen parantaa tai hoitaa tai sitä on mahdollista lievittää hoidon avulla. […]

Ehtojen kohdan 5.4.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaudesta aiheutuneita kuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla. […]

Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääketieteelliseen näyttöön perustuvaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä välttämätöntä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 5.4.1.4 mukaan korvausta ei makseta:
- […]
- ennaltaehkäisevästä hoidosta tai lääkkeistä
- […]
- rokotuksista, terveystarkastuksista tai tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimusten aloittamista
- raskaudentilasta tai synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, raskauden ehkäisystä, lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta, keinohedelmöityksestä, sterilisaatiosta tai sikiön tilan tutkimisesta aiheutuneista kuluista.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman syntymisestä kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa tämän jälkeen vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääketieteelliseen näyttöön perustuvaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä välttämätöntä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Korvattavien hoitokulujen ulkopuolelle on rajattu muun muassa sellaisesta tutkimuksesta aiheutuneet kulut, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimusten aloittamista sekä lapsettomuuden hoidosta tai tutkimisesta aiheutuneet kulut.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on tehty 4-vuotiaana leikkaustoimenpide laskeutumattoman kiveksen takia. Lokakuussa 2022 tehtyjen potilaskirjausten mukaan lapsettomuushoitojen aloittaminen oli ajankohtaista ja A oli hakeutunut siemennesteanalyysiin taustansa huomioiden. Siemennesteanalyysissä todettiin alhainen siittiömäärä, jonka takia A:lle tehtiin lisätutkimuksia. Tutkimuksissa ei kuitenkaan todettu sellaista löydöstä, joka olisi selittänyt alhaisen siittiömäärän. A ja urologi keskustelivat lähetteen tekemisestä hedelmällisyyshoitojen puolelle.

A katsoo, että alhaisen siittiömäärän takia tehdyt tutkimukset ovat olleet välttämättömiä ja tarpeellisia mahdollisen vakavan sairauden tutkimisen takia. Vakuutusyhtiö puolestaan katsoo muun muassa, ettei alhaista siittiömäärää yksinään voida pitää sellaisena oireena, jota olisi välttämätöntä tutkia ja että A:lle tehdyissä tutkimuksissa on ollut kyse lapsettomuuden syiden tutkimisesta sekä sellaisista tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A on hakeutunut lokakuussa 2022 siemennesteanalyysiin mahdollisia lapsettomuushoitoja ennakoiden ja lapsuudessa tehty laskeutumattomaan kivekseen liittyvä leikkaustoimenpide huomioiden. Lautakunnan näkemyksen mukaan siemennesteanalyysissä todettua alhaista siittiömäärää ei yksinään voida pitää sellaisena sairautena tai oireena, jota olisi ollut tarpeen tutkia jostakin muusta kuin lapsettomuuteen liittyvästä syystä. Selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi ollut jotakin muita, esimerkiksi kivessyöpään viittavia, oireita tai että A:lle tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa olisi todettu epänormaaleja löydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tehdyissä tutkimuksissa on ollut kyse sellaisista vakuutusehtojen rajoitusehtokohdan tarkoittamista tutkimuksista, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimusten aloittamista. Lisäksi tutkimuksissa on ollut kyse lapsettomuuden syyn selvittämiseksi tehdyistä tutkimuksista, joista aiheutuvat kulut on niin ikään rajattu vakuutusehdoissa korvattavien kulujen ulkopuolelle.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov