Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1968) liukastui roskia viedessään 23.2.2023 ja otti oikealla kädellä kaatumisen vastaan. Asiakas hakeutui terveydenhoitajan vastaanotolle 6.3.2023 flunssaoireiden vuoksi, mutta kertoi samassa yhteydessä ranteen kipeytyneen noin kuukautta aikaisemmin mahdollisesti kaatumisen seurauksena. Hoidoksi määräytyi lepo ja särkylääkitys. Oikeaan ranteeseen tehtiin röntgentutkimus 24.3.2023, jossa ei todettu vaurioita. 26.5.2023 ranteeseen pistettiin lääkeainepistos jännetuppitulehduksen hoidoksi. Asiakas haki korvausta oikean ranteen tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle aiheutuneita kuluja 24.3.2023 saakka, mutta katsoi, ettei tuon jälkeinen hoidontarve ollut enää syy-yhteydessä 23.2.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan oireilun syynä on jännetuppitulehdus, joka ei ole tapaturma, vaan sairaus.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo käyneensä röntgentutkimuksessa 24.3.2023, mutta ranteesta ei löydetty mitään vikaa. Seuraavilla lääkärikäynneillä ei todettu mitään jännetuppitulehdukseen viittaavaa. Asiakas kertoo käyneensä yksityisellä lääkäriasemalla 26.5.2023, jolloin lääkäri oli sanonut, että kyseessä on tapaturman aiheuttama jännetuppitulehdus.
31.10.2024 toimittamallaan lisäkirjelmällä asiakas kertoo käyneensä käsikirurgian erikoislääkärin vastaanotolla, jossa todettiin asiakkaalla olevan vamman jälkeinen rannekipu. Asiakas kertoo hänellä aiemmin olleen jännetupintulehduksen, jolloin kipu oli ollut erilainen kuin nyt. Asiakas kertoo käden olleen välillä oireeton ja töiden tekemisen onnistuneen ja että oireisto voi kehittyä myös vamman jälkeen. Lääkärin mukaan kipu on vamman aiheuttama ja siten vakuutuksesta korvattava.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 10.10.2024 toimittamallaan vastineella ja toteaa asiakkaan tehneen vahinkoilmoituksen toukokuussa 2023. Ensikäynnin 6.3.2023 sairauskertomustietojen mukaan asiakkaalla oli ollut kuukauden ajan kivulias oikea ranne, joka oli mahdollisesti rasittunut muuton, fyysisen työn ja kaatumisen seurauksena. Oikean ranteen röntgentutkimus tehtiin kuukauden kuluttua kuvatusta tapaturmasta, eikä siinä todettu tapaturmaisia löydöksiä.
Vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisen selvityksen mukaan 26.5.2023 lääkärikäynnillä todettiin ranteen kipu ja turvotus ja jännetupen seutuun laitettiin lääkeainepistos. Seurantakäynnillä 16.6.2023 todettiin pistoksen auttaneen ja ranteen parantuneen. Saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin vedoten vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaalle on 23.2.2023 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut ruhjetasoinen vamma. Vakuutusyhtiön mukaan vamma on tullut korvatuksi 24.3.2023 mennessä, eivätkä sen jälkeiset kulut ole enää vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaan oikean ranteen oireilun syy on peukalon jännetupen tulehtuminen eli sairausperäinen oire.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakas kaatui 23.2.2023 oikealla kädellä vastaanottaen. Asiakkaan ranne kipeytyi. Asiakas hakeutui terveydenhoitajan vastaanotolle flunssaoireiden vuoksi 6.3.2023 ja mainitsi samassa yhteydessä ranteen kipeytyneen noin kuukautta aikaisemmin kaatumisen yhteydessä. Ranteessa oli turvotusta ja kipua pyörittelyn aikana. Asiakas oli yrittänyt välttää oikean käden käyttöä meneillään olleen muuton yhteydessä. Myös asiakkaan työn mainittiin rasittaneen rannetta. Hoidoksi määräytyi lepo ja särkylääkitys.
Oireilun jatkuttua asiakas kävi terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 10.3.2023. Karjalainen mainitsee, ettei käyntikertomukset ole nähtävillä, mutta asiakas on käyttänyt rannetukea ja tulehduskipulääkitystä. Asiakkaalle tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ranteessa. 26.5.2023 käsikirurgin arviossa ranteessa oli värttinäluunpuoleisella sivulla kipua ja turvotusta, peukalon liike oli voimakkaasti aristava. Sormien tunnot olivat normaalit ja ranneluut ja peukalon kämmenluu olivat oireettomat. Iho oli siisti. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos värttinäluun puikkolisäkkeen alueen jännetuppitulehduksen hoitona. 16.6.2023 kontrollikäynnillä ranteen liikkeet olivat hyvät ja kivuttomat, eikä ranteessa ollut turvotusta. Peukalon liikkeessä oli pientä narinaa mutta ei lukkiutumista. Tulehdus oli selvästi rauhoittunut.
Karjalainen toteaa asiakkaan hakeutuneen hoitoon viiveellä flunssan hoitojen yhteydessä. Tuolloin oikeassa ranteessa ei todettu vaurioita. Asiakkaan oikean ranteen oireiston taustalla on Karjalaisen mukaan todettu värttinäluun puikkolisäkkeen jännetuppitulehdus, joka on kehittynyt työn ja muuton aiheuttamasta kuormituksesta. Karjalainen katsoo, että kyseessä on sairausperäinen tila.
Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata 6.3.2023 sairaanhoitajan vastaanotolla käynti.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1-F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean ranteen tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 24.3.2023 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 23.2.2023, kun hän liukastui roskia viedessään. Sairaanhoitajan vastaanotolla 6.3.2023 asiakas mainitsi ranteensa kipeytyneen noin kuukautta aikaisemmin muutosta ja työstä aiheutuneen rasituksen sekä kaatumisen seurauksena. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. 26.5.2023 käsikirurgin arviossa ranteessa oli värttinäluunpuoleisella sivulla kipua ja turvotusta, peukalon liike oli voimakkaasti aristava. Sormien tunnot olivat normaalit ja ranneluut ja peukalon kämmenluu olivat oireettomat. Lääkeainepistoksen jälkeen ranteen oireilu helpotti ja ranne parani nopeasti.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tilanteita, joissa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jokin sairaus tai vika.
FINE katsoo sen käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaan oikean ranteen löydökset viittaavat todennäköisemmin sairausperäiseen tilaan kuin tapaturman aiheuttamaan vammaan. Asiakkaan tapauksessa tapaturman ja hoitoon hakeutumisen välillä on ollut lähes kahden viikon mittainen viive. Tapaturmaisesti aiheutuneet vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, joka johtaa pikaiseen hoitoon hakeutumiseen. Asiakas on terveydenhuollon ensikäynnillä 6.3.2023 kertonut ranteen oireilleen noin kuukauden ajan ja kertonut ranteen rasittuneen mahdollisesti muuton, fyysisen työn ja kaatumisen seurauksena. Röntgentutkimuksessa ranteesta ei tehty tapaturmaisia löydöksiä.
Ottaen huomioon tapaturman lievä vammamekanismi, hoitoonhakeutumisviive ja se, ettei selviä tapaturmaisia löydöksiä todettu FINE katsoo, ettei tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen 24.3.2023 jälkeiseltä ajalta ole ollut perusteltua. FINEn arvion mukaan asiakkaan oikean ranteen tila on seurausta rasituksen aiheuttamasta jännetuppitulehduksesta, joka on sairausperäinen tila, eikä siten yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie