Tapahtumatiedot
Sairauskassan jäsen haki korvausta triathlonvalmennusohjelman kustannuksista helmi- ja maaliskuulta vuodelta 2024 personal trainer -etuutena. Valmennusten kustannus oli yhteensä 198 euroa.
Sairauskassa pyysi jäsentä täydentämään hakemustaan kopiolla valmentajan jäsenelle laatimasta henkilökohtaisesta suunnitelmasta, jotta kassa voisi selvittää, voidaanko kustannusta pitää kassan sääntöjen mukaisena personal trainer -palveluna.
Jäsen ilmoitti, että kyseessä on hänen valmentajansa laatiman henkilökohtainen triathlon-valmennusohjelma. Jäsen kertoi, että kyseessä on triathloniin ja ikäsarjassa kilpailemiseen laadittu harjoitusohjelma painottuen pitkille matkoille eli täysmatkan ja puolimatkan kisoihin sekä hyvään suoritukseen niissä. Itse harjoitusohjelma on sähköisessä sovelluksessa, josta valmentaja näkee heti tehdyt harjoitukset ja voi nopeasti kommentoida niitä. Sovelluksesta ei voi toimittaa harjoituksien sisältöä muuten kuin avaamalla kyseisen päivän kohdalta sen päivän harjoituksen. Harjoituksia on kuukausitasolla keskimäärin 40–45 kappaletta, joten jäsen pitää kohtuuttomana pyyntöä toimittaa koko harjoitusohjelman sisältö kassalle. Tarvittaessa hän olisi valmis esittelemään harjoitusohjelman sisältöä omalta laitteeltaan.
Sairauskassa antoi asiassa 21.3.2024 ja 26.3.2024 kielteiset korvauspäätökset, todeten, ettei kyseessä ole sairauskassan sääntöjen mukaan korvattava kustannus. Kassan mukaan kyseessä on ollut kilpailutoimintaan valmentautuminen. Vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairauden hoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä (kassan säännöt 14 §).
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja on saattanut asian FINEn ratkaistavaksi. Jäsen vaatii, että hänelle suoritetaan korvaus hakemistaan personal trainer -palveluista. Jäsenen mukaan valmentajan kanssa ei ole asetettu kilpailutavoitetta, eikä hän ole valmistautumassa kilpailuihin vaan liikkuu terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi. Jäsen katsoo, että hylkäämällä korvaushakemus eritasoiset liikkujat asetetaan eri asemaan. Jokaisen liikkujan omaan tasoon soveltuva harjoitusohjelma motivoi kuntoilijaa jatkamaan terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. Liikunnalla saatu terveys ei pysy yllä kauaa, jos liikuntaa ei harrasta. Triathlonharrastus on liikuntana varmasti yksi monipuolisimpia sisältäen aerobista- ja lihaskuntoharjoittelua. Talvisin harjoitteluun kuuluu esimerkiksi hiihto.
Sairauskassan hallitus käsitteli jäsenen valituksen ja antoi tämän perusteella vastauksen FINElle. Sairauskassa katsoo, että kilpailuun valmentautumista henkilökohtaisen triathlon-valmennusohjelman avulla ei voida korvata kassan personal trainer -palveluna. Kustannuksien ei katsota olevan vakuutuskassalain 1 §:n mukaista sairaudenhoitoa eikä kassan sääntöjen 14 §:n mukaista terveyden edistämisestä ja ylläpitämisestä tai sairauden estämisestä ja hoitamisesta johtuvaa lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoa eikä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä.
Sairauskassa toteaa personal trainer -palvelun olevan uusi etuus koko vakuutuskassakentässä, ja että se otettiin käyttöön vakuutuskassassa kokeiluna vuodelle 2024. Kassan nettisivuilla on ohjeistettu etuuden hakemisesta ja kerrottu, että personal trainer -palveluna korvataan palvelua, jonka on antanut personal trainer eli henkilö, joka on laatinut asiakkaalle henkilökohtaisen enintään vuoden
mittaisen suunnitelman. Suunnitelman tarkoituksena voi olla esimerkiksi ohjaus kuntosalivalmennukseen, painonpudotukseen, parempiin terveystottumuksiin tai henkiseen hyvinvointiin. Nettisivuille on lisätty esimerkkejä korvattavista ja ei-korvattavista kustannuksista sitä mukaan, kun erityyppisistä kustannuksista on haettu korvauksia kassasta personal trainer -palveluna. Maininta kilpailutoimintaan valmentautumisesta on lisätty sivuille kyseessä olevan hakemuksen myötä.
Sairauskassan säännöt ja lainsäädäntö
Vakuutuskassalain 1 §:n (Soveltamisala) mukaan tätä lakia sovelletaan Suomen lain mukaan rekisteröityyn vakuutuskassaan, joka myöntää korvausta sairauden, vian tai vamman johdosta tai eroavustusta tai hautausavustusta tai muita sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin kuuluvia avustuksia (vakuutuskassa).
Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.1.2024 alkaen) 14 §:n (Lisäetuudet) mukaan Vakuutuskassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka terveyden edistämiseksi ja ylläpitämiseksi, sairauden estämiseksi ja hoitamiseksi sekä raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. (…)
Kustannuksista korvataan:
(…)
Seuraavista, kohtien 3–16 kustannuksista, korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa
(…)
16) 1.1.2024 – 31.12.2024 annettu personal trainer -palvelu, johon sisältyy henkilökohtainen suunnitelma. Henkilökohtainen suunnitelma, jonka perusteella etuus myönnetään, on voimassa enintään yhden vuoden.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tulisiko sairauskassan maksaa jäsenelle korvausta hänen ostamastaan henkilökohtaisesta triathlonvalmennusohjelmasta sairauskassan personal trainer -etuutena.
Jäsenelle on oikeus saada lisäetuuskorvauksia sairauskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Kassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata 1.1.2024 – 31.12.2024 annettu personal trainer -palvelu, johon sisältyy henkilökohtainen suunnitelma. Henkilökohtainen suunnitelma, jonka perusteella etuus myönnetään, on voimassa enintään yhden vuoden. Kustannuksista korvataan 50 % siten, että korvausten yhteissumma on enintään 600 euroa kalenterivuodessa.
Tässä tapauksessa jäsen on hakenut korvausta ostamastaan henkilökohtaisesta triathlonvalmennusohjelmasta helmi- ja maaliskuulta 2024. Lisäselvitystä antaessaan jäsen on kertonut, että kyseessä on triathloniin ja ikäsarjassa kilpailemiseen laadittu harjoitusohjelma painottuen pitkille matkoille eli täysmatkan ja puolimatkan kisoihin sekä hyvään suoritukseen niissä.
Sairauskassa on katsonut, ettei jäsenen hakema kustannus ole vakuutuskassalain 1 §:n mukaista sairaudenhoitoa eikä kassan sääntöjen 14 §:n mukaista terveyden edistämisestä ja ylläpitämisestä tai sairauden estämisestä ja hoitamisesta johtuvaa lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoa eikä lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa tai terveyden edistämistä ja ylläpitämistä. Lisäksi kassa on todennut, että kassan nettisivuilla on kerrottu, että personal trainer -palveluna korvataan palvelua, jonka on antanut personal trainer eli henkilö, joka on laatinut asiakkaalle henkilökohtaisen enintään vuoden mittaisen suunnitelman. Suunnitelman tarkoituksena voi olla esimerkiksi ohjaus kuntosalivalmennukseen, painonpudotukseen, parempiin terveystottumuksiin tai henkiseen hyvinvointiin.
FINE toteaa, että kassan säännöissä ei ole asetettu personal trainer -etuuden korvattavuuden osalta tarkempia vaatimuksia siitä, kuka palvelun on antanut tai mihin tarkoitukseen palvelu on hankittu. Edellytyksenä on, että kyseessä on jäsenelle henkilökohtaisesti laadittu suunnitelma. Kassan sääntöjä on kuitenkin tulkittava kokonaisuutena, minkä vuoksi voidaan edellyttää, että kyseessä tulisi olla sellainen palvelu, jonka voidaan katsoa edistävän tai ylläpitävän jäsenen terveyttä kassan sääntöjen 14 §:n mukaisesti. Sen sijaan personal trainer -etuuteen eivät sovellu sääntöjen 14 §:n mukaiset vaatimukset tietynlaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön antamasta hoidosta tai yleisesti lääketieteellisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaisesta sairaudenhoidosta.
FINE katsoo, että jäsenen ostamassa triathlonvalmennuksessa on kyse kassan sääntöjen tarkoittamasta henkilökohtaisesta valmennusohjelmasta, jonka voidaan katsoa edistävän ja ylläpitävän jäsenen terveyttä. Lisäksi FINE toteaa, että kassan säännöissä ei ole asetettu rajoitusta sen osalta, että kilpailutoimintaan tähtäävää valmennusohjelmaa ei korvattaisi, joten pelkästään sen perusteella, että jäsenen on ollut tarkoitus valmennusohjelman avulla parantaa suoritustaan kilpailussa, ei korvausta voi evätä.
Edellä mainituin perustein FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan sääntöjen mukaisen lisäetuuskorvauksen jäsenen hankkimasta valmennusohjelmasta personal trainer -etuutena.
Lopputulos
FINE suosittaa sairauskassaa maksamaan jäsenelle sääntöjen mukaisen lisäetuuskorvauksen jäsenen hankkimasta henkilökohtaisesta triathlonvalmennuksesta personal trainer -etuutena.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen