Tapahtumatiedot
Asianajotoimisto A Oy on hakenut korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta osakkaalleen A:lle (s. 1961) 8.2.2024 tehdyn vatsaleikkauksen 8.2. – 8.3.2024 aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella. Hoitokertomuksen 8.2.2024 mukaan kyse oli mahalaukun ohitusleikkauksesta diagnoosilla E66.8, Muu lihavuus. A:lla oli diagnosoitu 1980-luvulla tyypin 2 diabetes. Hänellä oli lisäksi verenpainetauti, hyperlipidemia ja uniapnea. Lähtöpaino oli ollut 132 kg ja painoindeksi 40,7. Vakuutusyhtiölle vastaanottokäynniltä 6.1.2024 toimitetun lausunnon mukaan A oli ollut ylipainoinen nuoruudesta alkaen. Hänellä oli 1992 todettu diabetes ja metabolinen oireyhtymä. Diabetekseen oli ollut vuodesta 2010 insuliini- ja tablettihoito. A:lla oli lisäksi verenpaine- ja kolesterolilääkitys ja obstruktiivinen uniapnea.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta päätöksellään 26.3.2024. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Yhtiö vetosi 6.1.2024 päivättyyn potilaskertomukseen, jonka mukaan A oli ollut nuoruudesta alkaen ylipainoinen. Siten leikkauksen ja työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus oli alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa 2.12.2009.
Asiakkaan valitus
A Oy on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta vaatien, että vakuutusyhtiön vetoama rajoitusehto on jätettävä huomioimatta ja henkilökeskeytysvakuutuksesta on suoritettava vakuutuskorvaus.
Perusteluinaan A Oy on lausunut, että vakuutukset olivat olleet voimassa vakuutusyhtiössä jo edeltäneiden kommandiittiyhtiöiden aikana vuodesta 1988 alkaen. Vakuutukset oli päivitetty syksyllä 2009 vakuutusyhtiön asiamiehen tavattua A:n. A Oy:lle oli tarjottu uutta henkilökeskeytysvakuutusta, joka tuli voimaan 2.12.2009.
Vakuutusyhtiö on vakuutusta myöntäessään tiennyt A:n yritystoiminnasta ja hänen ilmoittamistaan henkilökohtaisista vakuutuksista. Yhtiöryhmään kuuluva henkivakuutusyhtiö oli myöntänyt 1980-luvulla A:lle sairauskuluvakuutuksen, jossa korvattavien sairauksien ulkopuolelle oli rajoitettu muun muassa ylipainosta johtuvat sairaudet. A Oy:n mielestä on selvää, että vakuutusedustaja oli välttämättä havainnut A:n runsaan ylipainon. Siitä huolimatta vakuutusyhtiö oli aktiivisesti tarjonnut vakuutusta ja tehnyt A Oy:n kanssa henkilökeskeytysvakuutussopimuksen. Vakuutusyhtiö on ottanut riskin siitä, että se joutuisi maksamaan korvauksia, jos A myöhemmin sairastuisi ylipainonsa takia tai muusta syystä.
Vahinkotapahtumia ei ollut sattunut ensimmäiseen seitsemään vuoteen. Vuodesta 2017 lähtien A oli alkanut iän myötä sairastella. Hänellä on huomattava ylipaino ja hän sairastaa insuliini- ja tablettihoitoista kakkostyypin diabetesta, minkä lisäksi hänellä on verenpainetta ja uniapnea. Hänellä on ollut vakavaa unettomuutta. A:n huomattavan työmäärän vuoksi sairauslomat eivät olleet yllätys. A Oy on ollut vakuutuksen ottaessaan siinä käsityksessä, että se varautui vakuutusturvalla A:n sairauksiin. A on viimeiset 15 vuotta käynyt vuosittain sisätautilääkärin vastaanotolla, ja lääkäri on joka kerta suosittanut hänelle lihavuusleikkausta. A päätti syksyllä 2023 mennä kyseiseen leikkaukseen, joka tehtiin 8.2.2024. Sairauslomaa määrättiin ensin 8.3.2024 ja sitten 24.3.2024 saakka.
A Oy pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä virheellisenä. Vakuutusyhtiö on vakuutuksen myöntäessään tiennyt A:n olleen useita kymmeniä kiloja ylipainoinen. Vakuutusyhtiö oli aiemmin myöntänyt A:lle sairauskuluvakuutuksen, jonka ehdoissa ylipainosta johtuvat sairaudet oli suljettu korvauksen ulkopuolelle. Näistä seikoista huolimatta vakuutusyhtiö oli tarjonnut henkilökeskeytysvakuutusta ilman, että vakuutuksen sisältyi mitään rajoituksia. Vakuutusyhtiö ei ollut vakuutussopimusta tehtäessä pyytänyt A:lta terveysselvitystä. A Oy ja A eivät olleet näissä oloissa voineet ymmärtää, että vakuutusyhtiö kieltäytyisi myöhemmin maksamasta korvausta vedoten A:n ylipainoon, josta se sopimusta tehdessään tiesi.
Vakuutusyhtiö ei ollut vakuutussopimusta tehtäessä ilmoittanut A Oy:lle, että se vetoaisi rajoitusehtoon nimenomaan ylipainon osalta. Vakuutusyhtiön velvollisuus olisi ollut ilmoittaa hakijalle vakuutussopimusta tehtäessä, että se saattaisi vedota rajoitusehtoon. Tällöin A Oy olisi voinut harkita, oliko sen järkevää tehdä vakuutussopimusta. A Oy on ollut siinä uskossa, että mikä tahansa A:lle työkyvyttömyyden aiheuttava tapaturma tai sairaus oikeutti korvaukseen henkilökeskeytysvakuutuksesta.
Kyseinen rajoitusehto on vakioehto. Vakioehdon luonne ankarana ja toisen osapuolen yksin laatimana ehtona huomioon ottaen vakuutusyhtiöllä on ollut korostettu informaatiovelvollisuus siitä, että se vetoaa tai voi vedota rajoitusehtoon. Vakuutusyhtiö on A Oy:öön verrattuna vahvempi sopijaosapuoli ja vakuutussopimus on sen laatima. A Oy:n mielestä vakuutusyhtiö ei voi näissä oloissa pätevästi vedota rajoitusehtoon, vaan se on oikeustoimilain tarkoittamalla tavalla kunnianvastaista ja arvotonta ottaen huomioon vakuutussopimuksen solmimiseen johtaneet tapahtumat ja sen, että ehtoon vetoaminen johtaa kohtuuttomuuteen.
A Oy on vedonnut lisäkirjelmässään 28.4.2024 siihen, ettei A:n työkyvyttömyyden syy ollut lihavuus vaan leikkaus sen poistamiseksi. A oli ollut ylipainoinen nuoresta saakka. Ylipainoisuutta koskevien tilastotietojen mukaan suomalaisista lihavia on lähes 1,6 miljoonaa henkilöä. Lihavuusleikkausten määrä on kuitenkin pieni. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt tienneensä vakuutuksen myöntäessään A:n suuresta ylipainosta. Sen on pitänyt vakuutusalan ammattilaisena ymmärtää, että juuri tällainen henkilö saattaa hakeutua lihavuusleikkaukseen. Tästä huolimatta vakuutusyhtiö oli vastuutaan rajoittamatta aktiivisesti markkinoinut henkilökeskeytysvakuutusta. Vakuutusyhtiön asiamies ei ollut käynyt vakuutusehtoja läpi eikä tuonut esille sitä, että yhtiö saattaisi myöhemmin vedota johonkin rajoitusehtoon.
A on asianajajana erikoistunut työoikeuteen eikä vakuutuksiin. Rajoitusehtoon vetoaminen oli tullut täytenä yllätyksenä. Kun A:n aiemmassa henkilökohtaisessa sairauskuluvakuutuksessa oli ylipainoa koskeva rajoitusehto, A oli ymmärtänyt, ettei saman vakuutusyhtiön myöntämässä henkilökeskeytysvakuutuksessa ole mitään rajoitusehtoja, kun vakuutusyhtiö ei ollut sellaista halunnut vakuutuskirjaan kirjata.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on kiistänyt A Oy:n vaatimuksen ja toistanut korvauspäätöksessään lausumansa. Vakuutusyhtiön mukaan A oli pyytänyt vakuutusyhtiön yhteydenottoa 26.11.2009, koska työkyvyttömyyskeskeytysturvan korvauskatto 30 000 euroa henkilöä kohti oli ollut liian alhainen. A Oy oli pyytänyt tarjousta 100 000 ja 200 000 euron määrille, jonka pohjalta vakuutusyhtiö oli tehnyt tarjouksen. A Oy oli hyväksynyt tarjouksen 2.12.2009.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan asiakkaan ulkomuoto ei osoita hänen sairauksiaan eikä tulevia sairauskuluja. Vakuuttamispäätöksiä ei voida tehdä henkilön ulkomuodon perusteella. Henkilökeskeytysvakuutuksessa ei edellytetty eikä nykyisinkään edellytetä terveysselvitystä. Toteutunutta riskiä ei kuitenkaan vakuuteta ja vakuutusten korvauspiiriin kohdistuu aina rajoituksia. Väite, että vakuutusyhtiö olisi tarjonnut henkilökeskeytysvakuutusta ilman mitään rajoituksia, ei pidä paikkaansa.
A on erittäin kokenut asianajaja, joten hänellä on keskivertokansalaista parempi kyky ymmärtää vakuutusehtoja. Siten A Oy:lle ei ole voinut perustellusti tulla yllätyksenä, että vakuutusehtoihin sisältyi rajoitus, jonka mukaan vakuutus ei korvaa vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Se, että A:n henkilökohtaisessa sairauskuluvakuutuksessa oli aikanaan edellytetty terveysselvitystä, ei vaikuta asian arviointiin. Kyse on kahdesta eri vakuutuksesta, eikä se, että toisessa vakuutuksessa edellytettiin terveysselvitystä, johda siihen, että henkilökeskeytysvakuutuksessa ei voisi olla lainkaan rajoitusehtoja.
Vain se, että vakuutuksessa on korvattavuutta koskevia rajoituksia, ei tee rajoituksesta yllättävää tai ankaraa. Ehtoon vetoaminen ei ole kunnianvastaista ja arvotonta. A Oy on itse todennut vakuutussopimuksen sisällöltään selväksi. On riidatonta, että A oli selvästi ylipainoinen jo ennen vakuutuksen alkamista. Asia ilmenee lääkärinlausunnoista. Riidatonta on myös, että ehtokohdan 2.1 perusteella ennen vakuutuksen alkamista olleen sairauden hoidosta johtuva liiketoiminnan keskeytys ei ole vakuutuksesta korvattava.
Vakuutusyhtiön mukaan kyse onkin siitä, millä edellytyksillä sisällöltään selvän vakuutusehdon soveltamisesta voidaan poiketa vakuutuksenottajan eduksi. Korkein oikeus on ratkaisussaan KKO 2001:135 todennut muun muassa, että sellaiseen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Käsiteltävässä tapauksessa ei kerrotuin perustein ole edellytyksiä laajentaa vakuutusturvaa yli vakuutusehdoissa määritellyn turvan.
FINE on myös muun muassa ratkaisussaan FINE-007834 todennut, että kyseisessä tapauksessa sovellettu rajoitusehto oli vakuutusalalla yleinen, ja että vakuutusyhtiöllä oli oikeus vedota rajoitukseen ja se oli tulkinnut ehtoa kuluttajan kannalta asianmukaisesti. Kyse ei ollut kohtuuttomuudesta.
Vakuutusyhtiöt eivät tunnetusti vakuuta toteutunutta riskiä. Korvauspäätöksessä mainittu ehtokohta 2.1 noudatti tätä vakuutusalalla yleisesti vallitsevaa käytäntöä. Ehdon soveltaminen käsiteltävässä asiassa ei siten ole kohtuutonta, eikä siihen vetoaminen ole kunnianvastaista ja arvotonta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse vakuutusyhtiön velvollisuudesta suorittaa korvausta A Oy:lle myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta vakuutukseen nimetyn henkilö A:n työkyvyttömyyden perusteella. Kysymyksen ratkaisemiseksi on otettava kantaa siihen, onko vakuutusyhtiöllä ollut A:n työkyvyttömyyden syyn perusteella oikeus vedota vakuutussopimuksen vakioehtoihin sisältyvään rajoitukseen, jonka mukaan henkilökeskeytysvakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa, tai sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin, sellaisena kuin lainkohta on ollut voimassa vuonna 2009 vakuutussopimusta tehtäessä, mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.
A Oy:n henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2023 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1, Vakuutuksen tarkoitus, mukaan [vakuutusyhtiö] sitoutuu Keskeytysvakuutusehtojen KE 03 ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1, Korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.2, Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, jonka voidaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsoa saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, siinäkin tapauksessa, että sairaus on ollut oireeton, eikä henkilö ole ollut tietoinen sairauden olemassaolosta,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,
[...]
Asian arviointi
A Oy:n kertoman ja A:n hoitoasiakirjojen perusteella asiassa on riidatonta, että vuonna 1961 syntynyt A on ollut nuoruudestaan saakka, eli jo ennen puheena olevan henkilökeskeytysvakuutuksen alkamista, huomattavan ylipainoinen. A Oy:n korvaushakemus ja osaltaan myös muutoksenhaku on perustunut siihen, että A on katsottu työkyvyttömäksi ylipainoisuuden hoitamiseksi 8.2.2024 tehdyn lihavuusleikkauksen takia.
Sairaus tai tapaturmavamma voi aiheuttaa työkyvyttömyyttä joko välittömien oireidensa tai tilan vuoksi tehtyjen hoitotoimenpiteiden aiheuttamien toimintakyvyn rajoitteiden vuoksi. Vakiintuneessa kielenkäytössä itse sairautta tai tapaturmavammaa pidetään työkyvyttömyyden aiheuttajana myös viimeksi mainitussa tilanteessa. Tämän vuoksi lautakunta katsoo A:n lihavuusleikkaukseen liittyneen työkyvyttömyyden aiheutuneen hänen ylipainoisuudestaan eli henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaisesta sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt jo ennen vakuutuksen voimaantuloa 2.12.2009. Lautakunta ei pidä vakuutusehtoa tältä osin merkitykseltään epäselvänä.
A Oy on vedonnut keskeisesti siihen, ettei vakuutusyhtiö ollut ennen henkilökeskeytysvakuutuksen myöntämistä pyytänyt A:lta terveysselvitystä hänen vakuutuksen tekemistä edeltäneistä sairauksistaan niiden rajoittamiseksi vakuutuksen ulkopuolelle, kuten A:n aiemmassa henkilökohtaisessa sairauskuluvakuutuksessa oli tehty. Kertomansa mukaan A Oy ei sen vuoksi ollut voinut ymmärtää, että vakuutusyhtiö tulisi vetoamaan A:n selvästi havaittavissa olleen ylipainon osalta vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoitukseen. A Oy ei ole kirjelmissään väittänytkään, etteikö se olisi vakuutussopimusta tehtäessä saanut vakuutusyhtiöltä vakuutukseen sovellettavaksi tulevia vakuutusehtoja. A Oy:n kertoman mukaan vakuutusta tarjonnut vakuutusyhtiön edustaja ei kuitenkaan ollut käynyt vakuutusehtoja läpi ja tuonut esiin sitä, että vakuutusyhtiö ”myöhemmin saattaisi vedota johonkin rajoitusehtoon”.
Lautakunta toteaa A Oy:n väitteiden osalta ensiksikin, että asiassa on kyse keskeytysvakuutuksesta, jonka kohteena on vakuutussopimuksessa yksilöidyn liiketoiminnan tulos. Vakiintuneen tulkinnan mukaan, kuten lautakunta on esimerkiksi ratkaisussaan FINE-049169 (2022) katsonut, henkilökeskeytysvakuutusta ei ole pidetty vakuutussopimuslain 37 §:ssä tarkoitettuna henkilövakuutuksena. Siten terveysselvityksen pyytämistä ei ole katsottu henkilökeskeytysvakuutuksessa pakolliseksi vakuutusta edeltäneiden sairauksien rajaamiseksi vakuutuksen ulkopuolelle, vaan kysymyksessä olevan vakuutusehtojen kohdan 2.2 kaltaisen sairausehdon käyttäminen on katsottu henkilökeskeytysvakuutuksissa sallituksi.
Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuudesta on lausuttu hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 26 - 27) lain 5 §:n 1 momentin perustelujen kohdalla muun muassa, että tarpeellisia ovat esimerkiksi tiedot vakuutuksenantajalla tarjolla olevista vakuutusmuodoista, vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista. Vakuutuksen ottamista harkitsevalle henkilölle on annettava riittävästi tietoja, jotta hän voi arvioida vakuutuksen tarkoituksenmukaisuutta, verrata tarjolla olevia vaihtoehtoja ja saada oikean käsityksen vakuutusturvan kattavuudesta. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.
Tietoja annettaessa on kiinnitettävä huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä. Hallituksen esityksen mukaan hakijan yksilöllisiin olosuhteisiin on kiinnitettävä huomiota silloin, kun vakuutuksen ottaminen perustuu vakuutuksen hakijan ja vakuutuksenantajan edustajan välisiin keskusteluihin.
Sovellettaessa lain 9 §:ää vakuutuksenottajan vakuutuksesta saaman aiheellisen käsityksen arvioinnin tulee hallituksen esityksen mukaan (HE 114/1993 vp s.29-30) perustua objektiivisiin näkökohtiin. Lähtökohtana on sen arviointi, mihin käsitykseen tavallinen vakuutuksen hakija kyseisessä tilanteessa perustellusti voi päätyä. Jos vakuutuksenottajalle syntynyt väärä käsitys johtuu esimerkiksi siitä, ettei hän ollut kohtuullisen huolellisesti perehtynyt saamiinsa tietoihin, hän ei voi vedota säännökseen.
Arvioinnissa voidaan hallituksen esityksen mukaan poikkeuksellisesti nojautua myös subjektiivisiin seikkoihin, jotka vakuutuksenantajan tai sen edustajan on otettava huomioon, mikäli ne ovat tai niiden pitäisi olla vakuutuksenantajan tai edustajan tiedossa. Esimerkiksi vakuutuksenottajan iän tai muun havaittavan syyn takia puutteellinen kyky ymmärtää saamaansa tietoa voidaan ottaa arvioinnissa huomioon. Jos toisaalta vakuutuksenottajalla on vakuutusalan erityistuntemusta, voidaan ottaa huomioon paitsi se, mitä hän tiesi, myös se, mitä hänen olisi asiantuntemuksensa perusteella pitänyt tietää. Hallituksen esityksen mukaan voidaan esimerkiksi edellyttää, että vakuutuskäytäntöä hyvin tuntevan henkilön olisi pitänyt ymmärtää oikein vakuutuksen sisältö, vaikka vakuutusesite objektiivisesti arvioiden antaisikin siitä harhaanjohtavan kuvan.
A Oy:n selvityksen mukaan A Oy:tä oli vakuutusneuvottelussa vuonna 2009 edustanut A itse. A on pitkän ammatillisen kokemuksen omaava asianajaja. Vaikka vakuutukset eivät ole A Oy:n kertoman mukaan A:n erikoistumisala, lautakunta katsoo, ettei A Oy:tä edustanutta A:ta voida kokeneena asianajajana verrata vakuutusyhtiön sopimusosapuolena tavalliseen kuluttajaan. Siten A Oy:n on esimerkiksi täytynyt olla hyvin selvillä siitä, että vakuutussopimusta tehtäessä myös sillä itsellään on ollut velvollisuus perehtyä tekeillä olleen sopimuksen ja vakuutusehtojen sisältöön. Henkilökeskeytysvakuutuksen erityisehdot ovat laajuudeltaan alle sivun mittaiset ja puheena oleva rajoitusehto on ilmennyt niistä selkeästi.
Asiaa arvioidessaan lautakunta on kiinnittänyt huomiota myös siihen, että vakuutusyhtiön selvittämän mukaan A oli ollut nimettynä henkilönä asianajotoimistonsa ottamassa henkilökeskeytysvakuutuksessa jo nyt puheena olevaa vakuutusta edeltäneessä vakuutussopimuksessa. Riidanalaiseksi käynyt rajoitusehto on sisältynyt jo mainittuun aiempaan henkilökeskeytysvakuutukseen. Vakuutusyhtiön kertoman mukaan, mitä A Oy ei ole kiistänyt, mainittu vakuutussopimus päivitettiin vuona 2009 A Oy:n aloitteesta, koska aiemman vakuutuksen korvauskatto oli ollut liian alhainen.
Selostamansa seikat huomioon ottaen lautakunta katsoo, etteivät A Oy ja sitä edustanut A vain sen perusteella, että vakuutusyhtiö on vuonna 2009 myöntänyt henkilökeskeytysvakuutuksen ilman terveysselvitystä ja se perusteella vakuutukseen liitettyjä yksilöllisiä rajoitusehtoja, ole voineet perustellusti päätyä käsitykseen, jonka mukaan vakuutus olisi ollut voimassa ilman mitään rajoituksia ja niin, ettei vakuutusyhtiö tulisi vetoamaan vakuutuksen vakioehtoihin sisältyviin yleisiin vastuunrajoituksiin. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutussopimusten ei myöskään voida perustellusti olettaa korvaavan vahinkoja, joiden syy on tiedossa jo vakuutussopimusta tehtäessä.
Vakuutussopimussuhteissa noudatettavien perustavien periaatteiden mukaan vakuutus voidaan lähtökohtaisesti myöntää tulevaisuudessa mahdollisesti uhkaavan epävarman vahingon varalta. Sen sijaan jo toteutuneiden, varmaksi tiedettyjen tai hyvin todennäköisten vahinkojen varalle vakuutuksia ei pääsääntöisesti myönnetä. Sanotusta syystä vakuutusehtojen kohdan 2.2 rajoitusta, jonka mukaan vakuutuksesta sovittaessa olemassa olevat sairaudet eivät kuulu vakuutuksen piiriin, ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää vakuutussopimuksessa luonteeltaan yllättävänä ja ankarana. Asiassa ei muutoinkaan ole tullut ilmi seikkoja, joiden perusteella mainittuun rajoitusehtoon vetoamista olisi pidettävä kunnianvastaisena ja arvottomana taikka A Oy:n kannalta kohtuuttomuuteen johtavana.
Näin ollen lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole velvollinen suorittamaan korvausta A Oy:lle myöntämästään henkilökeskeytysvakuutuksesta A:n 8.2.2024 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita sen muuttamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Häyhä
Sihteeeri Isokoski
Jäsenet
Finne
Nurmela
Rajamäki
Vyyryläinen
Wallin