Tapahtumatiedot

A (s. 1944) kaatui 12.10.2022 illalla hoivakodissa. Röntgenkuvauksessa 13.10.2022 todettiin oikean reisiluun kaulan murtuma. Lonkkaan asetettiin 14.10.2022 osatekonivel. A oli osastohoidossa 17.10.2022 saakka, jonka jälkeen hän palasi hoivakotiin. Ennen kaatumistaan A oli kävellyt ilman apuvälineitä. Kaatumisen ja lonkkaleikkauksen jälkeen A ei enää pystynyt kävelemään itsenäisesti ja pääasialliseksi liikkumisen apuvälineeksi jäi pyörätuoli. A:n asiamiehenä toimiva B haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 23.11.2023 ja 26.1.2024 päivätyillä korvauspäätöksillä yhteensä haittaluokkaa 3 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

B haki vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä muutosta 14.2.2024 päivätyllä sähköpostiviestillä. B totesi, että A:n omalääkäri oli arvioinut haittaluokaksi 15.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa korvauspäätöksen 19.3.2024. Yhtiö totesi, että useissa A:n nivelissä on kuvattu olevan vaikeita liikerajoituksia vaikeuttaen päivittäistoimintoja. Lonkan toiminnallisessa tilassa ei ole kuvattu merkittäviä puutteita. Lonkkaan pystyi varata täydellä painolla eikä lonkassa ole kuvattu esiintyvän kipuja. Yhtiö katsoi, että leikkauksen jälkitilan voitiin katsoa vaikuttaneen leikatun alaraajan toiminnallisen tilan huonontumiseen aiheuttaen lievän toiminnallisen haitan. Liikuntakyvyn heikentyminen ajallisesti lonkkaleikkauksen jälkeen ei yhtiön näkemyksen mukaan kuitenkaan poissulkenut sitä, etteikö A:n perussairauksilla olisi ollut merkitystä toipumiseen ja liikuntakyvyn heikentymiseen. Haitta-korvaus maksetaan vain siltä osin, kun pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta. Yhtiö ei muuttanut aiemmin antamiaan korvauspäätöksiä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa B:n välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. B katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 15.

B toteaa, että A oli ennen tapaturman sattumista toimintakykyinen. A pystyi kävelemään, pukeutumaan sekä käymään vessassa ja suihkussa itsenäisesti. Lisäksi A kävi kävelylenkeillä hoitajan tai omaisen kanssa. Tapaturman jälkeen A:n toimintakyky meni täysin. A sairasti vuonna 2020 aivoverenvuodon, minkä jälkeen hän asui yksinään omassa asunnossa. Hoivakotiin A muutti 2021 elokuussa. Vaikka A sairastaa Alzheimerin tautia, osasi hän kuitenkin kävellä. A on ollut tapaturmasta lähtien pyörätuolissa.

Lisäkirjelmässään B toteaa katsovansa, että A:n toimintakyky on heikentynyt ainoastaan tapaturman takia. A:n muut sairaudet eivät ole vaikuttaneet tapaturman sattumiseen eivätkä sitä seuranneisiin vammoihin. Lääkärinlausunnossa 17.1.2024 asiaan otetaan kantaa, mutta vakuutusyhtiö tuntuu ohittavan toteen näytetyt faktat. Ennen tapaturmaa A:n liikuntakyky oli hyvä ja verrattavissa täysin terveeseen samanikäiseen henkilöön. Lisäksi B huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan haittaluokka 10 ja sitä korkeammat haittaluokat tulee maksaa kaksinkertaisena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa A:lle ensin haittaluokka-asetuksen kohdan 2.1 perusteella haittaluokkaa 2 vastaavan korvauksen. Sittemmin yhtiö käsitteli asian uudelleen ja maksoi A:lle lisäkorvausta haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 perusteella niin, että A:lle maksettu pysyvän haitan korvaus vastasi haittaluokkaa 3. Yhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena lievä toiminnanvajavuus. Muilta osin yhtiö toistaa vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn korvauspäätöksessä esitetyt perustelut.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.10.2022—17.1.2024.

Potilaskirjauksista ilmenee, että A:lla on perussairauksina Alzheimerin tauti, kohonnut verenpaine, kohonnut kolesteroli, uniapnea, luukato ja huono kuulo. Lisäksi A:lla oli ollut vuonna 2020 kovakalvonalainen verenvuoto, jota oli hoidettu konservatiivisesti. A on asunut syyskuusta 2021 lähtien hoivakodissa.

13.10.2022 päivätyn potilaskirjauksen mukaan A oli löydetty edellisenä iltana lattialta istumasta. A oli ilmeisesti kaatunut. Kädessä oli mustelma ja jalassa turvotusta. A oli aiemmin kävellyt itsenäisesti, mutta nyt A ei ottanut painoa jalalle, vaikka kaksi hoitajaa avusti häntä. A oli valitellut myös virtsatessa ilmenevää kirvelyä.

13.10.2022 päivätyn oikean lonkan röntgenkuvauslausunnon mukaan A:lla todettiin reisiluun kaulan murtuma.

14.10.2022 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:lle tehtiin leikkaustoimenpide, jossa A:n oikeaan lonkkaan asetettiin puolitekonivel. A sai kivun sallimissa rajoissa täysipainovarausluvan.

19.10.2022 päivätyn ortopedian ja plastiikkakirurgian osaston loppuarvion tekstin mukaan A oli ollut osastolla hoidettavana aikavälillä 13.—17.10.2022. Leikkauksen jälkeinen kuntoutuminen oli lähtenyt osastolla asianmukaisesti käyntiin. A oli palannut hoivakotiin 17.10.2022. Pitkäaikaisdiagnooseiksi on kirjattu aiemmin kerrottujen perussairauksien lisäksi laboratoriotutkimuksella varmistettu koronavirusinfektio.

27.10.2023 päivätyn geriatrin E-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A oli ollut ennen lonkkamurtumaa itsenäisesti ja ilman apuvälineitä liikkuva. Lonkkamurtuman jälkeinen kuntoutus oli ollut vaikeaa edenneen muistisairauden vuoksi. A oli palannut hoivakotiin pyörätuolissa ja kuntoutunut sittemmin hitaasti rollaattori apuvälineenään hoitajan auttamana liikkuvaksi. Lääkäri arvioi, että A:n liikuntakyky oli heikentynyt pysyvästi murtumasta johtuen, vaikka hoito sinänsä oli toteutunut asiallisesti.

17.1.2024 päivätyn geriatrin vapaamuotoisen lausunnon tekstin mukaan A oli ennen tapaturmaa kävellyt itsenäisesti, pukeutunut sanallisella ohjauksella itse, käynyt vessassa ja peseytynyt ohjatusti. A:lla oli siten ollut toimintakykyä vielä mukavasti jäljellä. Lonkkamurtuman jälkeen A:n toimintakyky oli romahtanut. A oli arjessa täysin autettava. Liikkumisen apuvälineeksi oli jäänyt pääasiassa pyörätuoli ja A oli kuntoutunut niin, että hän pystyi kävelemään lyhyitä matkoja vain hoitajan taluttamana tai hoitajan ollessa välittömässä läheisyydessä. A joutui käyttämään vaippoja ja oli peseytymisessä täysin autettava. Geriatri totesi, että vaikka A:lla oli taustalla etenevä muistisairaus ja aivoverenvuodon jälkitila, oli liikunta- ja toimintakyvyn romahtaminen tapahtunut ajallisesti samaan aikaan lonkkamurtuman kanssa. Geriatri arvioi, että A:lle oli aiheutunut vaikea toiminnanvajaus ja että vamman haittaluokka oli 15.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A on monisairas ihminen, mikä pitää ottaa huomioon arvioitaessa 12.10.2022 sattuneen kaatumisen vaikutusta toimintakykyyn.

Kivioja toteaa, että muuta vammaa kuin lonkkamurtuma ei ole osoitettu. Lonkkamurtuma on hoidettu asianmukaisesti puolitekonivelellä ja täysipainovarauslupa on annettu. Tämän jälkeen lonkassa ei ole esitetty olevan paikallisongelmaa.

Kivioja toteaa, että 17.1.2024 lisälausunnossa mainitaan muun muassa, että A:lle on jouduttu ottamaan käyttöön vaipat ja että A on jäänyt peseytymisessä täysin autettavaksi. Kiviojan mukaan tällaiset seikat eivät liity yksittäiseen lonkkamurtumaan. A:n liikuntakyvyn heikentymisellä ja murtumalla on ajallinen, mutta ei kausaalinen syy-yhteys. Liikuntakyvyn heikentymistä selittävät muut syyt, kuten A:lla todettu etenevä muistisairaus ja kallonsisäisen verenvuodon jälkitila.

Kivioja toteaa, että lonkkamurtuman hoito tekonivelellä vastaa tavallisesti haittaluokka 2. Tässä tapauksessa ei ole osoitettu muuta kaatumiseen liittyvää vammaa, eikä tekonivelessä ole kerrottu olevan ongelmia. Kivioja pitää ilmeisenä, että liikuntakyvyn heikentyminen johtuu A:n pitkälle edenneistä perussairauksista. Toinen arviointitapa olisi käyttää yleisempää alaraajaluokitusta. Sen kohdan 2.2 mukaan arvioituna tapaturma on aiheuttanut A:lle lievän toiminnanvajauksen, vaikkakin kaikki sairaudet yhteen laskien kyseessä olisikin vaikea toiminnanvajaus. Kivioja arvioi, että A:lla tapaturman seurauksena aiheutunut toiminnanvajaus vastaa haittaluokkaa 2–3.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 12.10.2022 perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen haittaluokasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. 

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. 

Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. 

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvän haitan kaksinkertaiseen korvaukseen ei ole kuitenkaan oikeutta, jos turva on myönnetty 31.12.2021 jälkeen eikä myöskään silloin, kun vakuutuskirjassa on maininta, että turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1, alaraajavammat, mukaan hyvin toimiva lonkan tekonivel vastaa haittaluokan 2 mukaista haittaa.

Haittaluokkataulukon kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on perussairauksina muun muassa Alzheimerin tauti ja luukato. Lisäksi A:lla on ollut vuonna 2020 kovakalvonalainen verenvuoto. A:lle on sattunut 12.10.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hänelle aiheutui reisiluun kaulan murtuma oikealle. Murtuma hoidettiin 14.10.2022 leikkauksella, jossa A:n lonkkaan asetettiin puolitekonivel. Ennen tapaturman sattumista A käveli itsenäisesti, pukeutui sanallisella ohjauksella itse, kävi vessassa ja peseytyi ohjatusti. Lonkkamurtuman jälkeen A:n toimintakyky on huonontunut niin, että hän on arjessa täysin autettava. A käyttää liikkumisen apuvälineenä pääasiassa pyörätuolia. Lisäksi A pystyy kävelemään lyhyitä matkoja hoitajan taluttamana tai hoitajan ollessa välittömässä läheisyydessä. A joutuu käyttämään vaippoja ja on peseytymisessä täysin autettava.

Alzheimerin tauti on etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Tauti on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus. Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen heikentyminen. Taudinkuvaa hallitsee tiedonkäsittelyn lisääntyvä heikentyminen. Taudin edetessä neuropsykiatristen oireiden esiintyvyys lisääntyy, ne vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee. (Muistisairaudet, Käypä hoito -suositus 11.12.2023)

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Kaatumisen jälkeen A:lla todettu lonkkamurtuma on hoidettu asianmukaisesti leikkauksella, jossa A:lle asetettiin puolitekonivel. A:ta koskevista selvityksistä ei ilmene, että A:lla olisi todettu kaatumisen seurauksena muita vammoja tai että tekonivelessä olisi ollut ongelmia. Lonkan tekonivelen hyvä toiminnallinen tulos vastaa yleensä haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Ottaen huomioon A:n terveydentilasta esitetty selvitys, lautakunnan hankkima asiantuntijalausunto ja edellä kuvattu koskien Alzheimerin taudin kulkua Vakuutuslautakunta katsoo, että suurimmaksi osaksi A:n toimintakyvyn heikentymiseen ovat vaikuttaneet A:n perussairaudet ja kovakalvonalaisen verenvuodon jälkitila, eikä A:n näistä johtuva haitta ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on suorittanut A:lle riittävän korvauksen 12.10.2022 sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov