Tapahtumatiedot

A (s. 1967) on vakuutettuna kuntayhtymän ottamassa tapaturmavakuutuksessa. Vahinkoilmoituksen mukaan A kaatui 10.11.2021 sulkapalloa pelatessaan oikean olkapäänsä päälle. A haki korvausta vamman hoitokuluista tapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A haki 6.9.2023 päivätyllä lääkärilausunnolla korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 13.11.2023 päivätyn korvauspäätöksen. Yhtiö totesi, että se oli antanut A:lle jo aiemmin korvauspäätöksen, jonka mukaan yhtiö katsoi tapaturman aiheuttamaksi korvattavaksi vahingoksi oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän paheneman. A:lle oli jo vuonna 2005 tehty kroonisten oikean olkapään kipujen vuoksi tähystys ja olkalisäkkeen avarrus. Kyseisessä toimenpiteessä A:lla oli todettu kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihasjänteen rappeumamuutoksia. Yhtiön A:lta saamien tietojen mukaan A ei ollut käynyt oikean olkapään oireilun vuoksi lääkärissä 4.10.2022—6.9.2023 välisenä aikana. Lääkärinlausunnon 6.9.2023 mukaan A:lla oli todettu oikean olkavarren etukautta nostossa 10–20 asteen vajaus. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut tapaturman seurauksena aiheutunut haittaluokituksen kohtaan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) yltävää haittaa. Lisäksi yhtiö katsoi haitan aiheutuneen A:n perussairauksista eli kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta, eikä 10.11.2021 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö katsoi, ettei A:lla ollut ilmennyt sellaista lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen.

A haki vakuutusyhtiöltä ja vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Lisäkirjelmässään A viittaa FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että hänelle aiheutui tapaturman seurauksena vammoja, jotka eivät vaivanneet häntä ennen kaatumista. A:lla on jatkuvaa särkyä ja liikerajoitusta määrätyissä asioissa. Esimerkiksi kahvia kahvikuppiin kaataessaan A joutuu nostamaan toisella kädellä oikean käden rannetta, samoin astioita kaapista ottaessaan. A ei enää pysty kipujen vuoksi kuin silloin tällöin käymään salilla, kalastamaan tai tekemään fysioterapiassa annettuja harjoitteita. Virvelin heittäminen alkaa sattua jo muutaman heiton jälkeen. A käy joissakin päivätoimintaryhmissä. Frisbeen heittäminen ei oikein onnistu, eikä moni muukaan asia. Ennen tapaturmaa kaikki asiat onnistuivat. Ylöspäin ja sivulle suuntautuvat liikkeet sattuvat.

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämänsä perustelut. A:lle tehtiin tapaturman jälkeen röntgentutkimus, jossa ei todettu traumaattisia luumuutoksia. Sen sijaan AC-nivelessä oli nähtävissä nivelrikkoa. A:lle 21.9.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin oikeassa olkanivelessä laaja kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä. Jänteet olivat pitkälle vetäytyneet. Lihasrappeuma oli kohtalaista. Lisäksi takalabrum näytti rappeutuneelta. A:lla on perussairautena kiertäjäkalvosimen rappeuma ja AC-nivelen artroosi, jotka eivät johdu 10.11.2021 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei oikean olkapään pysyvä haitta ole aiheutunut tapaturmasta, eikä korvausta voida näin ollen maksaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A kaatui 10.11.2021 sulkapalloa pelatessaan oikean olkapäänsä päälle. Terveyskeskuslääkärin 11.11.2021 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä. Tunnustelussa ei ilmennyt arkuutta luissa. Olkanivelen passiivinen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta. A:lle tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Olkapään ruhjeen hoidoksi määräytyi kipulääkitys ja lepo sekä mobilisaatio ja tilan seuranta.

Karjalainen toteaa, että terveyskeskuslääkärin kontrollissa 24.1.2022 todettiin, että A:n oikean olkanivelen liikelaajuudet olivat rajoittuneet joka suuntaan, eniten kohotuksessa. Röntgentutkimuksessa todettiin, että olkalisäkkeenalainen tila oli matalahko ja olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa. Hoidoksi määräytyi olkalisäkkeenalainen lääkeainepistos ja mobilisaatio fysioterapian tukemana. Terveyskeskuslääkärin kontrollissa 21.3.2022 todettiin, että oikean olkanivelen taivutus jäi vaakatasoon ja loitonnus vielä alemmas. A sai lähetteen ortopedin arvioon.

Karjalainen toteaa, että A:lle 21.9.2022 tehdyssä olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä ja vetäytyminen sekä lapalihasten kohtalainen surkastuminen ja voimakas olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Ortopedin arviossa 4.10.2022 todettiin, että olkanivelten liikkeen olivat täydet ja voimat erittäin hyvät. Tunnustelussa todettiin oikealla lievä arkuus hauiksen pitkän pään jänteen kulku-uran ja olkalisäke-solisluunivelen seudussa. Jatkohoidoksi määräytyi lihasten vahvistaminen liikeharjoittein.

Karjalainen toteaa, että terveyskeskuslääkärin arviossa 6.9.2023 todettiin seuraavaa: olkanivelet näyttivät symmetrisiltä, oikean olkanivelen taivutus oli 10–20 astetta vajaa, loitonnus oli 110 astetta sekä kierroissa ja ojennuksessa oli pientä vajausta.

Karjalainen arvioi, että A:lla magneettitutkimuksessa todetut lapalihasten jänteiden repeämät ja jänteiden vetäytyminen sekä lapalihasten kohtalainen surkastuminen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Näissä ei ole tapahtunut muutoksia tapaturman yhteydessä. Tapaturmasta ei ole siten aiheutunut pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot

Tapaturmavakuutusehtojen (vakuutuskausi 1.1.–31.12.2021) kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuskirjassa mainittu pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.

Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaan. Haittaluokka 1 vastaa 5 prosentin pysyvää haittaa ja luokka 20 täyttä 100 prosentin pysyvää haittaa.

Korvauksena maksetaan lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä.

Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin ensimmäisestä haittakorvausta koskevasta päätöksestä on kulunut kolme vuotta, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Lisäkorvausta ei makseta, jos haitta-aste nousee sanotun kolmen vuoden määräajan jälkeen.

Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vain siltä osin kun sen on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 10.11.2021 tapaturman seurauksena oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän pahenema. Osapuolten välillä on erimielisyyttä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 tasolle (haitta-aste 10 prosenttia) yltävää pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen yleinen haitta. Rajoitusehdon mukaan, jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vain siltä osin, kun sen on katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Edellä kerrottujen vakuutusehtojen soveltaminen tarkoittaa sitä, että arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvää haittaa huomioon otetaan vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Tämä tarkoittaa, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin korvattavaan tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä muutoksista, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. 

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 10.11.2021 sulkapalloa pelatessaan kaatui koko painollaan oikean olkapäänsä päälle. A hakeutui samana päivänä lääkäriin, jossa todettiin olkanivelen selvä liikerajoitus. Olkapäässä ei todettu turvotusta, mustelmaa eikä virheasentoa. Olkapään röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäkkeenalaisen tilan ahtautta sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa, mutta ei murtumaa. Kontrollikäynnillä 11.11.2021 olkanivelen passiivinen taivutus ja loitonnus olivat 90 astetta. Olkapään toipumista jäätiin seuraamaan.

A sai 24.1.2022 ja 21.3.2022 kortisonipistokset oikeaan olkapäähän hankaloituneen kiputilanteen ja joka suuntaan rajoittuneiden liikelaajuuksien takia. Olkapään ja olkavarren varjoainemagneettitutkimuksessa 21.9.2022 todettiin ylemmän ja alemman lapalihasjänteen totaalirepeämät ja vetäytyminen, lapalihasten surkastumaa, olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen takaosan rappeumaa sekä olkalisäke-solisluunivelen voimakasta nivelrikkoa. Ortopedin vastaanotolla 4.10.2022 todettiin, että olkapää oli lähtenyt liikkumaan, liikelaajuudet olivat täydet ja voimat erittäin hyvät. Konservatiivista hoitoa jatkettiin.

E-lääkärinlausunnon 6.9.2023 tekstin mukaan oikean olkanivelen aktiivinen taivutus jäi 10–20 astetta vajaaksi. Loitonnus onnistui noin 110 asteeseen. Kierroissa ja ojennuksessa oli pientä vajausta.

FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut oikean olkapään oireilua jo ennen tapaturmaa. Toimenpidekertomuksen 5.4.2005 mukaan A:lla on ollut krooninen olkapään kiputila, joka on aiheuttanut työkyvyttömyyskierteen. Noin vuoden konservatiivisen hoidon jälkeen on päädytty 5.4.2005 tähystykseen, jossa on muun muassa avarrettu olkalisäkkeenalaista tilaa ja siistitty ylemmän lapalihaksen jänteen hapsuisuutta. Diagnoosiksi toimenpidekertomukseen on merkitty kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja kiertäjäkalvosimen rappeuma.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:n oikeassa olkapäässä on ollut jo vuonna 2005 työkykyä haittaava krooninen kiputila, jota on hoidettu leikkauksella. Tuolloin on muun muassa siistitty ylemmän lapalihasjänteen rappeumamuutoksia. FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa on katsottu, että A:n olkapäässä magneettitutkimuksessa 21.9.2022 todetut löydökset sopivat olemaan rappeumaperäisiä. Ottaen huomioon olkapään aiempi oireilu, tapaturman 10.11.2021 jälkeinen lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo, että A:n olkapään pitkittynyt oireilu on seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista, eikä magneettitutkimuksessa todettujen löydösten ja A:n oikean olkapään nykyoireilun voida katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen perusteita pysyvän haitan korvauksen maksamiselle ei ole. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola