Tapahtumatiedot

Asianajotoimisto A Oy haki ottamastaan henkilökeskeytysvakuutuksesta korvausta osakkaansa A:n nyrjäytettyä nilkkansa työmatkalla 5.12.2023. A oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle 6.12.2023 ja tutkimuksissa oli sittemmin todettu muun muassa telaluun murtuma. A katsottiin lääkärinlausunnoissa työkyvyttömäksi ajalla 6.12. - 31.12.2023. A Oy:n arvio tilikauden liikevaihdosta ilman vahinkoa oli 1 500 000 euroa. A Oy:n mukaan loppuvuoden liikevaihto oli aina 20-30 prosenttia alkuvuotta suurempi. A:n tuottama osuus liikevaihdosta oli 60 prosenttia.

Vakuutusyhtiö korvasi A Oy:lle päätöksellään 18.12.2023 keskeytysvahingosta A:n työkyvyttömyysajalta kolmen vuorokauden omavastuuajan jälkeen 28 107,48 euroa. A Oy:n tuloslaskelman mukainen myyntikate oli 96 prosenttia ja keskimääräinen liikevaihto 110 189,65 €/kk ajalta 1-10/2023. A Oy:n aiemmin ilmoittama A:n osuus liikevaihdosta oli 50 prosenttia. Myyntikate kuukaudessa oli siten 96 % x 110 189,65 € = 105 782,06 €, A:n osuus siitä 52 891,03 €/kk ja korvausosuus 23 vuorokauden vastuuajalta 40 549,79 €. Yhtiö vähensi määrästä vakuutusehtojen nojalla A:n tapaturmavakuutuksesta maksetun päivärahan 12 442,31 euroa.

Vakuutusyhtiö oikaisi päätöksillään 29.1.2024 ja 22.2.2024 korvausratkaisuaan vedoten A:n puhelinilmoitukseen 5.1.2024 ja kirjelmään 19.1.2024. Niiden mukaan A oli yhdeksän kuukautta aiemmin ostanut ajalle 16.12.2023 – 1.1.2024 lomamatkan, jonka aikana ei ollut tarkoitus työskennellä. Ilmoitusten perusteella A:n työkyvyttömyydestä ei ollut aiheutunut yritystoiminnan keskeytystä eikä vakuutuksesta korvattavaa taloudellista vahinkoa 15.12.2023 jälkeen. Keskeytyskorvausta oli siten maksettu liikaa 19 553,03 euroa. Vakuutusyhtiö vaati A Oy:ltä summan palauttamista.

Asiakkaan valitus

A Oy on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta vaatien, että vakuutusyhtiön on luovuttava vaatimasta henkilökeskeytysvakuutuksesta suoritetun korvauksen palauttamista osaksikaan, ja että vakuutusyhtiön on suoritettava puuttuvana keskeytysvakuutuskorvauksena 12 158,25 euroa korkolain 4 §:n 1 momentin mukaisine korkoineen 22.2.2024 lukien.

Perusteluinaan A Oy on lausunut, että A oli ostanut vakuutusyhtiön mainitseman 21 127,48 euron hintaisen lomamatkan itselleen ja puolisolleen tammikuussa 2023. Matkan hinnasta ei voinut enää saada peruutettaessa palautusta, joten A oli päättänyt vammasta huolimatta lähteä matkalle. A ei tehnyt matkalla töitä. A Oy:n mielestä on selvää, että ilman matkaa vakuutusyhtiö olisi ollut velvollinen maksamaan korvauksen keskeytysvakuutuksesta. Sillä seikalla, että A oli päättänyt toteuttaa matkansa sairausloman aikana, ei A Oy:n mielestä ole merkitystä. Henkilö saa käyttää sairauslomansa haluamallaan tavalla, kunhan se ei vaaranna parantumista. Vaatimus vakuutuskorvauksen palauttamisesta oli siten perusteeton.

A Oy:n mielestä vakuutuskorvaus oli myös maksettu liian pienenä. A Oy:n koko tilikauden 2023 liikevaihto oli 1 539 405,01 euroa, josta 96 prosentin käyttökate on 1 477 828,81 euroa. A:n osuus 50 prosenttia siitä on 738 914,41 euroa eli 61 576,20 euroa kuukaudessa. Korvausta olisi siis pitänyt maksaa (23 : 30 pv) x 61 576,20 euroa eli 47 298,42 euroa. Määrästä voitiin vähentää A:lle maksetut tapaturmapäivärahat yhteensä 7 032,69 euroa. Myös vähennettyjen päivärahojen määrä 12 442,31 euroa oli siten liian suuri. Oikea keskeytysvakuutuskorvauksen määrä on 40 265,74 euroa, joten korvausta on maksamatta 12 158,25 euroa. Vakuutusyhtiö oli myös vaatinut korvauksen palauttamista virheellisesti ajalta 16.12. – 31.12.2023, vaikka A:n matka oli alkanut vasta 17.12.2023.

Lisäkirjelmässään 23.3.2024 A Oy on toistanut asiassa lausumansa ja korjannut vaatimansa lisäkorvauksen määräksi 9 453,40 euroa. A Oy on vedonnut vuoden 2023 tuloslaskelman mukaiseen toteutuneeseen liikevaihtoon. A:n poissaololla joulukuussa 2023 ei ollut välitöntä vaikutusta kyseisen kuukauden liikevaihtoon, vaan liikevaihdon alenema ilmeni vasta ajan myötä, koska toimeksiantoja oli jäänyt saamatta. Vakuutuskorvaus tuli laskea A Oy:n laskelman mukaisesti. A:n matka oli alkanut 17.12.2023 ja 16.12.2023 on ollut normaali työpäivä.

Lisäkirjelmässään 27.3.2024 A Oy on todennut vakuutusyhtiön kuitanneen  päätöksellä 26.3.2024 A:lle sattuneen uuden vahingon johdosta maksamastaan korvauksesta nyt riidanalaisen 17 526,49 euron määrän. A Oy katsoo, että kuittaamalla riitaisen saatavan vakuutusyhtiö on menetellyt hyvän vakuutustavan vastaisesti, ja pyytää lautakuntaa lausumaan asiasta. A Oy:n mielestä kuittaus oli perusteeton.

Lisäkirjelmässään 17.4.2024 A Oy on lausunut, että lennon lähtöajan ja matkallelähdön valmistelun vaatiman ajan perusteella A olisi ehtinyt tehdä 16.12.2023 täyden työpäivän, jolta keskeytyskorvaus oli jätetty perusteettomasti maksamatta.

Lisäkirjelmässään 29.8.2024 A Oy on toistanut kuittauksesta lausumansa todeten vakuutusyhtiön tienneen kuittaushetkellä aiemman korvauspäätöksen riitauttamisesta, mutta vakuutusyhtiö ei ollut odottanut lautakunnan ratkaisua. Väitetyn vastasataavan periminen ei ollut vaarantunut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt A Oy:n vaatimukset. Perusteluinaan vakuutusyhtiö on lausunut A Oy:n itse todenneen, ettei A työskennellyt lomamatkansa aikana. Matkan hinnalla, sen peruuttamisen korvattavuudella ja sillä, että ilman matkavarausta A olisi voinut tehdä työtä ja vakuutusyhtiöllä olisi silloin ollut korvausvelvollisuus, ei ole asiassa merkitystä.

Merkityksellistä oli vain se, että A oli ennen tapaturman sattumista varannut matkan, jolle hän myös lähti, jolloin mitään tapaturmasta aiheutunutta liiketoiminnan keskeytymistä ei ole tapahtunut. Liiketoiminta ei keskeytynyt tapaturman vaan lomamatkan vuoksi ja matka oli varattu ennen tapaturman sattumista. Tulevan lomamatkan vuoksi A oli luonnollisesti järjestänyt työtehtävänsä niin, että matkan aikana työtehtäviä ei ole. Liiketoiminta oli tarkoitus keskeyttää matkan ajaksi. Se, että tapaturma sattui ennen matkalla lähtöä, ei vaikuta asian arviointiin. Vakuutuksesta ei korvata lomamatkasta syntynyttä liiketoiminnan keskeytymistä tai vähentymistä.

Vakuutuksesta olisi tullut maksaa korvausta A Oy:n antamien tietojen perusteella omavastuupäivät huomioiden vain ajalta 9.12.2023 -15.12.2023. Palauttamisvaatimus on siten aiheellinen.

Vakuutusyhtiö on lausunut korvausmäärästä, että A Oy:n esittämä koko tilikauden 2023 liikevaihto sisälsi keskeytysajan ja loman ajan toteutuneen liikevaihdon. A Oy ei ollut toimittanut muutoksenhaussa esittämäänsä tietoa 2023 toteutuneesta liikevaihdosta. A Oy:n vaatimalla A:n osuudella liikevaihdosta, 61 576,20 euroa, laskettuna ja vastuuajan 9.12.2023 -15.12.2023 (7 vrk) mukaisella tapaturmavahingon päivärahalla 3 786,79 euroa (7 vrk x 540,97 euroa) vähennettynä korvausmääräksi saatiin 7/30 x 61 576,20 euroa = 14 367,78 euroa - 3 786,79 euroa = 10 580,99 euroa.

Päätöksessä 22.2.2024 oli ilmoitettu takaisinperittäväksi osuudeksi 19 553,03 euroa. A Oy:n ratkaisupyynnön tietojen perusteella laskettuna takaisin perittävä korvausosuus on 28 107,48 euroa – 10 580,99 euroa = 17 526,49 euroa, jonka vakuutusyhtiö on ilmoittanut hyväksyvänsä enemmän riidan välttämiseksi. A oli puhelimitse 5.1.2024 kertonut ostaneensa aiemmin loma-matkan ajalle 16.12.2023 - 1.1.2024, joten päätös periä korvaus takaisin mainitulta ajalta perustui A:n antamaan tietoon.

Lisäävastineessa 4.4.2024 vakuutusyhtiö on huomauttanut A:n lennon lähtöajan olleen lentolipun mukaan 17.12.2023 klo 00.30. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut jättävänsä lautakunnan harkintaan sen, kuinka todennäköisesti A olisi tehnyt 16.12.2023 täyden työpäivän.

Lisävastineessaan 1.8.2024 vakuutusyhtiö on lausunut, että A Oy:n toiminta oli ollut A:n toisen vahingon johdosta keskeytyneenä 6.1. – 9.2.2024. Siitä suoritetusta korvauksesta on kuitattu nyt puheena oleva liikaa maksettu korvausmäärä 17 526,49 euroa. Ratkaisu on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutusyhtiölle on syntynyt mainittu saaminen A Oy:ltä, ja A Oy:lle on syntynyt uuden vahingon perusteella vastasaaminen vakuutusyhtiöltä. Pakollisen kuittauksen edellytykset, saamisten vastakkaisuus, samanlaatuisuus ja perimiskelpoisuus, täyttyivät. Saatavan perimiskelpoisuus ei tarkoita riidattomuutta. Siten vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on ollut oikeus vähentää mainittu määrä uudesta vahingosta maksetusta korvauksesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä osin A Oy:lle on aiheutunut henkilökeskeytysvakuutuksesta korvattavaa liiketoiminnan keskeytymistä vakuutukseen nimetyn henkilö A:n lääkärinlausuntojen mukaiselta työkyvyttömyysajalta
6.12. – 31.12.2023.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

A Oy:n ottamaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2023 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen 703 kohdan 1 mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu Keskeytysvakuutusehtojen KE 03 ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1, Korvattavat vahingot, mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 3, Vahingon määrä, mukaan vahingon määrää laskettaessa otetaan vähennyksenä huomioon vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle lakisääteisistä järjestelmistä tulevat korvaukset sekä vahingon vuoksi säästyneet kustannukset, joiden seurauksena vahingon määrä on pienentynyt.

Vakuutuksesta maksettava enimmäiskorvausmäärä tapaturmaa ja sairautta kohden on merkitty vakuutuskirjaan.

Vakuutusehtojen kohdan 4, Muita määräyksiä, mukaan muilta osin noudatetaan yleisiä keskeytysvakuutusehtoja ja yleisiä sopimusehtoja.

Keskeytysvakuutusehtojen KE 03, voimassa 1.1.2022 alkaen, kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus vakuutuskaudella sattuneesta
- [...]
- erityisehdoissa tai vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) mainitusta muusta tapahtumasta.

Vakuutusehtojen KE 03 kohdan 6.1.1, Vahingon määrä vakuutuskaudella ja sen ylittävältä osalta, mukaan keskeytysvahingon määrä arvioidaan liikevaihdon vähenemisen perusteella. Vahingon määrä lasketaan siitä vastuuajan keskeytysvakuutuskatteen määrästä, joka olisi toteutunut, ellei vahinkoa olisi sattunut. Vahingon määrä on näin määritellyn vastuuajan keskeytysvakuutuskatteen ja toteutuneen keskeytysvakuutuskatteen välinen erotus. Jos vahinko- ja vastuuaika jatkuvat yli vakuutuskauden, lasketaan vakuutusarvo sekä ilman esinevahinkoa syntyvä keskeytysvakuutuskate ja sen väheneminen vuoden mittaiselta ajanjaksolta, joka päättyy keskeytysvahingon päättyessä, kuitenkin viimeistään vastuuajan päättyessä.

Vakuutusehtojen KE 03 kohdan 7, Muita määräyksiä, mukaan jokainen näiden ehtojen kohta on tulkittava sen periaatteen mukaisesti, että tämän vakuutuksen tarkoituksena ei ole tuottaa vakuutuksenottajalle hyötyä, vaan korvauksen todellisesta, näiden ehtojen mukaisesta keskeytysvahingosta.
[...]

Asian arviointi

Lautakunnalle toimitettujen asiakirjojen mukaan A on 5.12.2023 sattuneen tapaturman johdosta katsottu työkyvyttömäksi ajalla 6.12. – 31.12.2023.  Vakuutusyhtiö on maksanut päätöksellä 18.12.2023 A Oy:lle A:n työkyvyttömyyden aiheuttaman keskeytysvakuutuskatteen menetyksestä 23 vuorokaudelta 28 107,48 euron korvauksen. Myöhemmin A:lta saamiensa tietojen perusteella vakuutusyhtiö on oikaissut korvauspäätöstään katsoen, että A:n tapaturma oli aiheuttanut A Oy:lle liiketoiminnan keskeytymisen vain 6.12. – 15.12.2023 A:n lähdettyä 16.12.2023 jo ennen tapaturmaa varaamalleen ulkomaanlomamatkalle. Vakuutuksen kolmen vuorokauden omavastuuosuus huomioiden korvausta on jäänyt näin ollen suoritettavaksi vain seitsemältä vuorokaudelta. Vakuutusyhtiö ilmoitti A Oy:lle perivänsä liikaa maksetun korvauksen takaisin. Se on sittemmin kuitannut mainittuna osuutena 17 526,49 euroa A Oy:lle toisen vahingon johdosta 26.3.2024 maksamastaan vakuutuskorvauksesta.

A Oy:n ja vakuutusyhtiön erimielisyys koskee sitä, onko A Oy:llä oikeus keskeytysvakuutuskorvaukseen myös A:n ulkomaanlomamatkan ajalta 16.12. – 31.12.2023, ja ellei ole, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus kuitata mainitulta ajalta maksettu mutta riitautettu korvausosuus 26.3.2024 toisen vahingon perusteella maksamastaan vakuutuskorvauksesta.

Lautakunnan käsityksen mukaan osapuolet eivät ole asiassa eri mieltä siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on käyttänyt korvauksen laskennassa A Oy:n keskeytysvakuutuskatteena 96 prosenttia, A:n osuutena yrityksen liikevaihdon muodostumisesta 50 prosenttia eikä siitä, että vakuutusyhtiö on vähentänyt korvausajalta A:lle työtapaturman perusteella maksettujen päivärahojen määrän. Vakuutusyhtiö on niin ikään ilmoittanut asian lautakuntakäsittelyn aikana suostuvansa käyttämään korvausmäärän laskennassa A Oy:n valituksessaan ilmoittamaa liikevaihdon määrää.

Lautakunta toteaa, että vakuutus on voimassa vain vakuutussopimuksessa erikseen määritellyn vaaran ja vahingon varalta. Vakuutusyhtiön A Oy:lle myöntämän henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutussopimuksessa nimetyn henkilön sairaudesta tai tapaturmasta johtuneesta työkyvyttömyydestä yritykselle aiheutunut keskeytysvakuutuskatteen menetys. Muista syistä aiheutuneet katemenetykset eivät oikeuta vakuutuskorvauksen saamiseen.

A Oy on lautakunnalle toimittamissaan kirjelmissä kertonut A:n varanneen kyseisen lomamatkan jo tammikuussa 2023. A Oy:n kertoman mukaan A ei ollut matkan aikana tehnyt töitä, ja lautakunta pitää ilmeisenä, ettei A:n ole ollut alun alkaenkaan määrä työskennellä lomamatkansa aikana. Näin ollen A:n työpanos ei olisi ilman 5.12.2023 sattunutta tapaturmaakaan ollut A Oy:n käytettävissä kyseisen lomamatkan aikana. Tämän perusteella lautakunta katsoo, ettei A Oy ole osoittanut, että A:n tapaturma olisi aiheuttanut sille liikevaihdon ja keskeytysvakuutuskatteen menetystä A:n lomamatkan ajalta. Sillä A Oy:n esittämällä seikalla, mitä seurauksia lomamatkan peruuttamisesta mahdollisesti olisi A:lle aiheutunut, ei ole käsiteltävässä asiassa merkitystä vakuutusyhtiöllä A Oy:tä kohtaan olevan korvausvelvollisuuden kannalta.

A:n lomamatkan keston osalta lautakunta toteaa A:n matkan menolennon lähtöajan olleen asiakirjojen mukaan 17.12.2023 klo 00.30. Koska A:n lomamatka on alkanut 17.12.2023, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön on korvattava A:n tapaturmasta A Oy:lle aiheutunut keskeytysvahinko 16.12.2023 saakka eli kahdeksalta (8) vuorokaudelta. Vakuutusyhtiön tulee näin ollen suorittaa A Oy:lle keskeytysvahingosta yhden vuorokauden keskeytysaikaa vastaava lisäkorvaus.

Koska vakuutusyhtiö on saanut tiedon A:n lomamatkasta vasta korvauspäätöksen 18.12.2023 antamisen jälkeen, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus periä liikaa maksamansa korvausosuus takaisin A Oy:ltä. Asian näin päättyessä lautakunta katsoo, ettei enemmän lausunnon antamiseen vakuutusyhtiön kuittausoikeuden osalta ole asiassa syytä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa A Oy:lle aiheutuneesta keskeytysvahingosta lisäkorvauksen yhden vuorokauden keskeytysaikaa vastaavalta osuudelta. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua lopputulokseltaan asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Häyhä                                              
Sihteeri Isokoski

Jäsenet

Finne
Nurmela
Rajamäki
Vyyryläinen
Wallin