Tapahtumatiedot

Asiakkaan (syntynyt vuonna 2006) vasen polvi vääntyi salibandypelin äkkijarrutustilanteessa 1.4.2023. Todettu eturistisiteen repeämä korjattiin jännesiirteellä 20.4.2023. Korvausta vahingosta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta, ja vakuutusyhtiö korvasi tapaturman perusteella vamman hoitokuluja, joiden enimmäiskorvausmäärää jäi tämän vahingon osalta jäljelle 29,10 euroa.

Asiakkaalle sattui uusi tapaturma 2.1.2024, kun hän horjahti vasemman jalan puolelle juostessaan salibandyharjoituksissa, ja polvessa tuntui muljahdus. Harjoitusten jälkeen polvi tuli aristavaksi ja sitä oli vaikea suoristaa. Polvessa todettiin magneettikuvauksessa 12.1.2024 jännesiirteen repeämä. Vakuutusyhtiö korvasi magneettikuvauksen, mutta epäsi korvauksen 13.2.2024 suoritetusta eturistisiteen uusintaleikkauksesta ja sen jälkeisestä hoidosta. Vakuutusyhtiö on katsonut 2.2.2024 päivätyssä korvauspäätöksessään, että 13.2.2024 suoritetun leikkauksen tarve johtui aikaisemman tapaturman leikkauksen jälkitilasta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Valituksen mukaan asiakas on pelannut salibandya SM-tasolla ja osallistunut myös maajoukkuenringin harjoituksiin. Hän oli kuntoutunut ensimmäisen tapaturman jälkeen niin hyvin, että pystyi lääkärin luvalla jatkamaan salibandyharjoituksia joulukuussa 2023. Vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus 13.2.2024 tehdystä eturistisiteen uusintaleikkauksesta ja sen jälkeisestä kuntoutuksesta, koska hoito oli seurausta 2.1.2024 sattuneesta tapaturmasta eikä liittynyt aikaisempaan 1.4.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Leikkaushoito oli välttämätön, jotta asiakas saattoi jatkaa salibandyn pelaamista.

Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, että leikkauksen tarve oli syy-yhteydessä vuonna 2023 sattuneeseen tapaturmaan. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaisesti terve polven eturistiside vaatii revetäkseen voimakasenergisen vammamekanismin, kuten äkillisen polven yliojentumisen tai kiertymisen kaaduttaessa. Voimakasenergisen vamman seurauksena aiheutuneen repeämän lisäksi todetaan tyypillisesti veripolvi ja magneettitutkimuksessa luuruhjeet sääriluun ja reisiluun ulommassa nivelnastassa. Asiakkaan kuvaama horjahdustapahtuma 2.1.2024 ei sovi vammamekanismiltaan tai energiamäärältään aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Tapahtuman seurauksena saattoi aiheutua lähinnä polven venähdystasoinen vamma.

Venähdystasoiset vammat paranevat muutaman viikon aikana eivätkä ne edellytä leikkaushoitoa. Polvessa ei tapaturman 2.1.2024 jälkeen todettu voimakasenergiseen tapahtumaan viittaavia muutoksia kuten veripolvea tai luun ruhjevammaa. Samaan polveen oli 1.4.2023 sattunut tapaturma, jossa polven eturistiside oli revennyt ja se oli korjattu siirteellä leikkauksessa 20.4.2023. Siirteen vaurioituminen horjahdustasoisen tapahtuman seurauksena viittaa siirteen heikkokuntoisuuteen tai viallisuuteen. Tapaturman 2.1.2024 aiheuttaman venähdysvamman osuus tuli riittävästi korvatuksi magneettikuvauksen tulosten kuulemiseen mennessä eikä tämän jälkeen aiheutuneilla tutkimus- ja hoitokuluilla ole enää syy-yhteyttä 2.1.2024 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta maksettavien korvausten enimmäismäärät perustuvat vakuutuskirjassa vakuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa oleviin vakuutusmääriin. Tapaturman 1.4.2023 sattumishetken mukaisesta 10 000 euron vakuutusmäärästä oli käytetty ennen uusintaleikkausta 9 970,90 euroa, joten jäljellä oleva vakuutusmäärä ei riittänyt uuden leikkauksen kustannuksiin.

Lääketieteellinen selvitys

1.4.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa vasemmassa polvessa todettiin eturistisiteen repeämä, sääriluun ulkonivelnastan rustovauriot sekä sisäsivusiteen venähdys.

3.4.2023 ortopedin vastaanottokäynnillä todettiin vasemman polven voimakas turvotus, polven taivutus onnistui 90 asteeseen ja ojennusvajaus oli 30 astetta. Polven testaaminen luotettavasti ei onnistunut kivun ja turvotuksen vuoksi. Polven punktiolla saatiin 45 millilitraa vahvasti veristä nivelnestettä. Asiakkaalle oli tehty 4-6 hoitokerran sisältävä lähete fysioterapiaan.

20.4.2023 toinen ortopedi suoritti asiakkaalle eturistisiteen ja sisäsivun nivelsiteen korjausleikkauksen.

15.8.2023 kontrollikäynnillä kävely sujui ja polvi oli vakaa. Polven liike onnistui 140 asteeseen, polvinivelessä ei ollut juurikaan nestelisää, reisilihas aktivoitui hyvin eikä asiakkaalla ollut kipuongelmaa. Jatkohoidoksi määrätiin lihasten vahvistamista ja kuormittamisen lisäämistä. Asiakas sai luvan jatkaa pallopelejä yhdeksän kuukauden kuluttua leikkauksesta.

15.12.2023 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalle annettiin lupa jatkaa kevyitä joukkueharjoituksia kuormitusta hiljalleen nostaen.

3.1.2024 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan polvi oli kipeytynyt suorassa juoksussa. Polvessa oli lievää ojennusvajetta, mutta polvinivelessä ei ollut nestettä.

Magneettikuvauksesta 12.1.2024 laaditun lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin ACL-graftin eli eturistisiteen jännesiirteen turpeutta ja repeämä yläkiinnytystasolla.

Asiakkaalle suoritettiin 13.2.2024 eturistisiteen uusintakorjausleikkaus jännesiirteellä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on katsonut lausunnossaan, että 2.1.2024 tapahtuneen tapaturman perusteella on aiheellista korvata ensikäynti, jossa polven todettiin olevan vakaa, eikä polvinivelessä ollut nestelisää. Karjalainen on katsonut, että asiakkaan polven oireiston taustalla on aikaisemman tapaturman hoitotoimenpiteen jälkitila, eturistisidesiirteen löystyminen ja repeämän vähittäinen synty. Karjalaisen mukaan eturistiside ei vaurioidu esitetyllä vahinkomekanismilla. Eturistisiteen siirteen löystyminen ja todetun repeämän synty on seurausta lajille ominaisten normaalien suoritteiden aiheuttamasta siirteen kuormittumisesta.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien, 1.7.2023 voimaan tulleiden henkilövakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä. Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa
-vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan vasemman polven eturistisidesiirteen repeämä seurausta 2.1.2024 sattuneesta tapaturmasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

Asiakkaan vasen polvi on kipeytynyt 2.1.2024 asiakkaan horjahtaessa juostessaan salibandyharjoituksissa. 12.1.2024 suoritetussa magneettitutkimuksessa havaittiin, että aiemmassa leikkauksessa kiinnitetty jännesiirre oli revennyt. FINE katsoo, että tapaturma 2.1.2024 on arvioitava siitä annetun tapahtumakuvauksen perusteella vammamekanismiltaan suhteellisen lieväksi. Kuvattu tapaturmamekanismi ei sovi tyypillisesti aiheuttamaan asiakkaalla todetun kaltaisia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Asiassa käytettävissä olevien tapahtumatietojen, lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että vasemman polven jännesiirteen repeämä on aiheutunut vähitellen eturistisidesiirteen löystyttyä, mikä on seurausta asiakkaan harrastamalle lajille ominaisesta kuormituksesta. Näin ollen vamman laajuuteen on vaikuttanut vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaisesti 2.1.2024 sattuneesta tapaturmasta riippumaton syy, eivätkä polven hoitokulut 12.1.2024 jälkeiseltä ajalta ole yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan tapaturman 2.1.2024 lukuun korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Nikunlassi