Tapahtumatiedot

Asiakas otti marraskuussa 2020 syntyneelle koiralleen eläinvakuutuksen vakuutusyhtiöstä vakuutusmyyjän soitettua ja tehtyä tarjouksen vakuutusten siirrosta. Vakuutus tuli voimaan 18.7.2023.

Asiakas haki vakuutuksesta korvausta eläinsairaalakäynnistä 6.8.2023 sekä kontrollikäynnistä 21.8.2023. Koiran vasemmassa takajalassa oli alkanut voimakas ontuma, ja todennäköinen diagnoosi oli immuunivälitteinen polyartriitti eli autoimmuuniperäinen moniniveltulehdus. Korvauspäätöksessä 22.9.2023 vakuutusyhtiö totesi, että asiakkaan aiemmasta vakuutusyhtiöstä saatujen vahinkorekisteritietojen perusteella koiraa oli aiemmin hoidettu muun muassa epilepsiaan, epileptisiin oireisiin, tapaturmaiseen vammaan, silmätulehdukseen, ihon sairauteen ja jalan sairauteen liittyen. Jalan sairaudessa oli kysymys hoitokäynnistä 25.7.2022 vasemman takajalan ontumiseen liittyen. Selvityksiin perustuen yhtiö katsoi jalan sairauden alkaneen ennen vakuutuksen voimaantuloa, millä perusteella se teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen.

Korvauspäätöksessä todettiin lisäksi, että koiran aiemmista sairauksista ei ollut annettu yhtiölle tietoa vakuutusta ostettaessa. Lain mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee kuitenkin ennen vakuutuksen ostoa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön kysymyksiin koskien vakuutettavaa eläintä. Tässä tilanteessa yhtiöllä on oikeus joko lisätä vakuutukseen mainittuja sairauksia koskeva rajoitusehto tai irtisanoa vakuutus kokonaan. Ratkaisun todettiin riippuvan siitä, olisiko yhtiö myöntänyt vakuutusta oikeilla tiedoilla lainkaan vai olisiko se myönnetty rajoitusehdolla. Asia todettiin käsiteltävän yhtiön riskinvalintayksikössä, ja jos vakuutus irtisanotaan tai siihen lisätään rajoitusehtoja, asiakkaan kerrottiin saavan siitä erillisen tiedonannon.

Vakuutusyhtiö toimitti asiakkaalle verkkopalvelunsa kautta 22.9.2023 otteen vakuutuskirjasta eläinvakuutuksen osalta koskien vakuutuskautta 18.7.2023–17.7.2024. Vakuutuskirjaotteen mukaan vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi korvausta ei makseta, jos syynä on epilepsia ja epileptiset oireet, ihon sairaudet, silmien sairaudet taikka jalkojen sairaudet ja tapaturmat.

Asiakkaan haettua korvausta immuunivälitteisen moniniveltulehduksen kontrollikäynneistä 16.10.2023 ja 1.12.2023 yhtiö totesi korvauspäätöksissä 25.10.2023 ja 15.12.2023, että vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta tai vakuutuskirjassa erikseen rajatusta sairaudesta tai vammasta. Koska vakuutuskirjalla oli rajoitusehdot epilepsiaa ja epileptisia oireita, ihon sairauksia, silmien sairauksia sekä jalkojen sairauksia ja tapaturmia koskien ja koska ilmoitetut kustannukset olivat syntyneet vakuutuskirjalla erikseen rajatusta sairaudesta, ei yhtiö korvannut kontrollikäynneistä aiheutuneita kustannuksia.

Muutoksenhaussa vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakumenettelyyn asiakas kertoi yhtiön vakuutusedustajan ottaneen häneen yhteyttä muutamia viikkoja ennen tätä sairautta tarjoten koti-, henkilö-, auto- ja eläinvakuutuksia. Neuvoteltaessa vakuutuksista vakuutusedustajan kanssa keskustelussa oli esillä se, oliko koiralla ollut aiempia sairauksia, mihin asiakas oli vastannut, että epilepsiakohtaus oli ollut pentuna sekä yli vuosi sitten sittemmin lakannut ontuma takajalassa. Vakuutusedustaja ei maininnut, että eläinvakuutukseen tulisi mitään rajoituksia näihin liittyen eikä hän pyytänyt terveysselvitystä erikseen. Täten asiakkaalle jäi kuva, että eläinvakuutus tulisi voimaan ilman rajoituksia, kuten se oli ollut myös edellisessä vakuutusyhtiössä. Jos tulevista rajoituksista olisi mainittu vakuutusta otettaessa, ei asiakas olisi vaihtanut eläinvakuutusyhtiötä. Eläinlääkäriasemalla sairauden hoitamiseen osallistuneet henkilöt olivat myös sitä mieltä, että sairaus oli uusi eikä aiem­min havaittu. Asiakas vaati korvauspäätösten muuttamista ja vakuutuskirjalle lisättyjen rajoitusten poistamista. Myyntitilanteen osalta asiakas totesi lisäksi, että vakuutusedustaja korosti useaan otteeseen, että hän ainoastaan laskee tarjouksen vakuutuksista ja että päätöstä ei tarvitse tehdä heti. Puhelinmyyntitilanteen lopuksi edustaja oli laskenut vakuutussummat sopimallamme sisällöllä, jonka jälkeen hän päätyi painostamaan tekemään sopimusta heti eikä halunnut vain lähettää tarjousta sähköpostiin luettavaksi. Sopimus tehtiin tuolloin, mutta lopputulos ei vakuutusyhtiön eläinvakuutukseen tekemien muutosten osalta vastaa myytyä sopimusta.

Vakuutusyhtiö ei muuttanut aiempia päätöksiään sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 2.2.2024 tehdyllä ratkaisulla. Myyntitilanteen osalta ratkaisussa todettiin, ettei siitä ole saatavissa puhelutallennetta tai muuta tarkennetta eikä vakuutusedustajan selvityksen mukaan asiassa ole toimittu vaillinaisesti terveysselvityksen kysymysten osalta.

Asiakas haki lisäksi korvausta eläinlääkärikäynnistä 8.2.2024 aiheutuneista kustannuksista. Vahinkoilmoituksen mukaan koiralla oli havaittu normaalista poikkeavaa käyttäytymistä useamman viikon ajan. Korvauspäätöksessä 12.3.2024 yhtiö totesi, että hoitokertomuksen mukaan koira oli viety vastaanotolle moniniveltulehduksen uusimisen poissulkemiseksi sekä kipututkimusta varten. Koiralla oli ollut käytöshäiriöitä, se oli ollut aggressiivinen ja arka. Moniniveltulehduksen hoitoon syksyllä 2023 käytetyn lääkityksen loputtua koiran käytös oli muuttunut aggressiivisemmaksi. Yhtiö katsoi hoitokulujen syntyneen vakuutuskirjalla erikseen rajatusta jalkojen sairaudesta sekä käyttäytymisestä tai luonteenpiirteestä, joiden osalta vakuutusehtoihin sisältyi korvausrajoitus.

Asiakkaan valitus

Asiakas kertoo vakuutusyhtiön vakuutusedustajan soittaneen 19.7.2023 ja tarjonneen yhtiön vakuutuksia vastaavasti, kuin sillä hetkellä oli toisessa vakuutusyhtiössä voimassa. Keskustelun pohjalta vakuutukset siirrettiin nykyiseen vakuutusyhtiöön. Eläinvakuutuksesta keskustellessa asiakas oli maininnut koiran aiemmat sairaudet, eikä edustaja silloin kertonut vakuutuksen erillisistä rajoituksista. Myöskään terveysselvitystä ei pyydetty. Asiakas siten kiistää yhtiön väitteen koskien asiakkaan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä.

Aiemmassa eläinvakuutuksessa erillisiä rajoituksia ei ollut, ja myyntitilanteessa oli sama oletus eli että myöskään uuteen vakuutukseen niitä ei sisälly. Muutama viikko vakuutuksen ottamisen jälkeen koira alkoi äkillisesti varomaan astumista takajalallaan. Eläinlääkärin vastaanotolla syyksi todettiin autoimmuuninen moniniveltulehdus ja tämän sairauden lääkärikulut vakuutusyhtiö on evännyt vedoten aiemmin todettuihin sairauksiin. Korvauspäätöksiä koskevissa keskusteluissa yhtiön kanssa ilmeni, ettei myyntitilanteesta ole puhelutallennetta, vaan yhtiö perusti näkemyksensä myyjän omaan lausuntoon. Vaatimuksenaan asiakas esittää vakuutuksen saattamisen voimaan ilman siihen myöhemmin lisättyjä rajoituksia sekä syntyneiden eläinlääkärikulujen korvaamisen vakuutusehtojen mukaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 3.8.2024 vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset.

Eläinvakuutuksissa vakuutettava riski perustuu merkittävältä osalta vakuutettavan eläimen terveydentilaan, ja siksi vakuutuksen hakijalta pyydetään vakuutuksen oston yhteydessä selvitystä eläimen terveydentilasta. Eläimen terveydentila voi vaikuttaa sekä vakuutusturvan laajuuteen että vakuutusturvan myöntämiseen. Terveydentilan olennaiset tiedot eivät rajoitu diagnosoituihin sairauksiin, vaan myös oireet ovat olennaisia tietoja terveydentilasta. Vakuutusyhtiöillä on lain mukainen oikeus asettaa vakuutukseen rajoituksia tai olla myöntämättä vakuutusta.

Myyntitilanteen osalta yhtiö toteaa, ettei keskustelusta ole puhelutallennetta tai muuta dokumentointia saatavilla. Vakuutuksen myynyt vakuutusedustaja on toiminut tehtävässään noin kymmenen vuotta. Vakuutusedustaja kertoo tiedostavansa, että eläinvakuutuksista reklamoidaan usein, joten hän on erityisen tarkka tehdessään eläinvakuutussopimuksia. Hän kertoo olevansa huolellinen ja tarkka tehdessään terveysselvitystä nykyisistä ja aiemmista sairauksista ja vahingoista. Vakuutusedustaja kertoo kirjaavansa ylös aina, jos eläimellä on jotakin aiempia sairauksia tai jos asia etenee vastuunvalintaan. Hän kertoo, että jos vakuutuksenottaja olisi maininnut epilepsiasta ja ontumasta, edustaja olisi ne varmasti kirjannut.

Myyntitilanteessa koiran terveydentilasta esitettävien kysymysten osalta yhtiö kertoo kysymyksiä olevan kolme: onko eläin terve, eli eläimellä ei ole sairauden tai tapaturman aiheuttamia oireita; onko eläinlääkäriin oltu yhteydessä tai eläintä hoidettu eläinlääkärin toimesta muun kuin perusterveydenhoidon vuoksi ja onko eläimellä säännöllinen lääkitys tai eläinlääkärin määräämä erikoisruokavalio?

Asiakkaan oman kertomuksen mukaan häneltä ei ole kysytty muuta kuin se, että onko eläin juuri nyt terve. Yhtiön vakuutusedustajat ovat kuitenkin velvoitettuja suorittamaan terveysselvityksen myyntitilanteessa, eli heillä ei ole lupaa jättää terveysselvityksen kysymyksiä kysymättä. Asiakas kertoo yhteydenotossaan, että myyntitilanteessa hän on kertonut koiran epilepsiakohtauksista pentuna ja takajalan ontumasta, joka on sittemmin lakannut. Nämä sairaudet eivät ole terveysselvitysprosessissa tulkinnallisia. Sellaisia voivat olla esimerkiksi ripuli, mutta eivät epileptiset oireet. Asiakas ei kuitenkaan omien sanojensa mukaan ole kertonut eläinlääkärikäynneistä, joiden syynä on ollut vierasesine suolistossa, silmätulehdus, ihon punotus, tassun turvotus tai käyttäytymishäiriö, joista löytyy maininta vahinkorekisteristä. Kyseessä olevat sairaudet ovat niin merkittäviä, ettei vakuutusedustaja ole mitenkään voinut menetellä siten, kuin asiakas reklamaatiossaan esittää.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan jätettyä kertomatta koiran aiemmista sairauksista ja lääkärikäynneistä sillä on ollut vakuutussopimuslain 22 ja 18 §:ien perusteella oikeus asettaa vakuutukseen rajoitusehtoja. Samanlaiset rajoitusehdot olisi asetettu vakuutukseen jo vakuutustarjousta tehdessä tai vakuutusta ei olisi myönnetty, jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut myyntitilanteessa täydelliset tiedot vakuutetun koiran terveystilanteesta.

Vakuutusyhtiö toimitti 13.8.2024 vakuutusedustajan 12.8.2024 sähköpostitse antaman selvityksen myyntitilanteesta. Lisäksi yhtiö toteaa vastauksessaan 3.12.2024, että myyntitilanne oli tapahtunut puhelimessa ja tarjous oli poikkeuksellisesti hyväksytty puhelun aikana. Vakuutuksen asiakirjat eli vakuutusehdot, tuotetietoasiakirja, tuoteseloste ja vakuutuskirja oli toimitettu myyntitilanteen jälkeen asiakkaan omille sivuille verkkopalvelussa kirjallisesti. Yhtiön näkemyksen mukaan asiassa on kysymys kuitenkin siitä, mitä kysymyksiä terveysselvityksessä on esitetty ja miten vakuutuksenottaja on niihin vastannut. Yhtiön mukaan asiakas on myyntitilanteessa laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n tiedonantovelvollisuuttaan jättäessään kertomatta tiedossaan olleista eläimensä sairauksista. Vastauksessaan 22.1.2025 yhtiö toteaa, että vakuutusedustaja kertoo olevansa tarkka terveyskysymysten kanssa. Jos puhelussa olisi kerrottu eläimellä todetuista lukuisista sairauksista, on epätodennäköistä, että merkittävä pitkäaikaissairaus, kuten epilepsia, jäisi kirjaamatta.

Selvitykset

Myyntitilannetta koskevassa selvityksessään 12.8.2024 vakuutusedustaja toteaa seuraavaa:
”Olen myynyt vakuutuksia vajaa 10v. Tiedostan että lemmikkivakuutuksista tulee helposti reklamaatioita niin kysyn tiedot erityisen tarkkaan. Myös aikaisemmat sairaudet tai lääkärin määräämän erityisruokavalion. Kirjaan sairaudet vastuunvalintaa varten pois lukien yksittäinen löysä vatsa tai silmätulehdus. En myöskään kirjaa hampaisiin liittyviä asioita tai rokotuksia tai sterilointia.
En voi puhelua muistaa, mutta jos asiakas olisi puhunut epilepsiasta tai ontumisesta niin olisin ne kirjannut. Toki asiakas saattoi tulkita minun puheesta että ”epilepsiaa tai ontumaa” ei tarvitse mainita.”

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sekä vakuutuksenottajan että vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuudesta vakuutuksen myyntitilanteessa. Lisäksi kysymys on vakuutusyhtiön vakuutusehtoja muuttaessaan noudattaman menettelyn vakuutussopimuslain mukaisuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 3 §:n (Säännösten pakottavuus) 2 momentin mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.

Vakuutussopimuslain 5 §:n (Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutusten etämyynnissä kuluttajalle annettavista ennakkotiedoista säädetään kuluttajansuojalain (38/1978) 6 a luvussa.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 18 §:n (Vahinkovakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vahinkovakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan uusia olosuhteita vain, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa; tai
2) vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutuksenantajalle sopimusta päätettäessä ilmoittamissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut 26 §:ssä tarkoitettu muutos.

Lainkohdan 2 momentin mukaan saatuaan tiedon 1 momentissa mainitusta seikasta vakuutuksenantajan on lähetettävä ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja, paitsi jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) 2 momentin mukaan Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Kuluttajansuojalain 6 a luvun 11 §:n (Ennakkotietojen ja sopimusehtojen toimittaminen kirjallisesti tai muulla pysyvällä tavalla) 1 momentin mukaan ennakkotiedot ja sopimusehdot on hyvissä ajoissa ennen sopimuksen tekemistä toimitettava kuluttajalle henkilökohtaisesti, kirjallisesti tai sähköisesti siten, että kuluttaja voi tallentaa ja toisintaa ne muuttumattomina. Sama koskee tietoja, jotka elinkeinonharjoittajan on muun lainsäädännön mukaisesti annettava kuluttajalle ennen rahoituspalvelua koskevan sopimuksen tekemistä.

Lainkohdan 2 momentin mukaan, jos sopimus tehdään kuluttajan pyynnöstä sellaista etäviestintä käyttäen, että tietoja ja sopimusehtoja ei voida antaa 1 momentissa tarkoitetulla pysyvällä tavalla ennen sopimuksen tekemistä, tiedot ja sopimusehdot on annettava pysyvällä tavalla viipymättä sopimuksen tekemisen jälkeen.

Vakuutusehdot

Yleisten sopimusehtojen, voimassa 14.11.2020 alkaen, kohdan 13.1 (Sopimusehtojen muuttaminen vahinkovakuutuksessa vakuutuskauden aikana) vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan uusia olosuhteita, jos
- vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset tiedot vakuutusyhtiön vastuun arvioimista varten
- sopimusta tehtäessä vakuutusyhtiölle ilmoitettu olosuhde tai vakuutuskirjaan merkitty asiantila on vakuutuskauden aikana siten muuttunut, että vahingonvaara on olennaisesti lisääntynyt.

Saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta vakuutusyhtiö lähettää ilman aiheetonta viivytystä ilmoituksen siitä, miten ja mistä ajankohdasta vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

Eläinvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2023 alkaen, kohdan 3.1 (Eläinlääkärikulut) mukaan tästä turvasta korvataan eläinlääketieteellisesti perustellut ja välttämättömät sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset
- eläinlääkärin toteaman sairauden tai vamman hoitoon käytettyjen tai määrättyjen lääkkeiden, sidetarpeiden tai niihin verrattavien kustannukset
[…]

Ehtokohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut
1) ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta tai vakuutuskirjassa erikseen rajatusta sairaudesta tai vammasta
6) luonneviasta tai käyttäytymishäiriöstä

Asian arviointi

Asiakas on vienyt koiransa eläinlääkäriin hieman alle kolme viikkoa sen jälkeen, kun eläinvakuutus oli alkanut nykyisessä vakuutusyhtiössä. Vahinkokäsittelyn yhteydessä saamiensa tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi asiakkaan laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa asiakkaan jätettyä ilmoittamatta tiedossaan olleista koiran sairauksista. Yhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta tai vammasta. Lisäksi yhtiö toimitti asiakkaalle uuden vakuutuskirjan, johon oli lisätty vakuutuskauden alusta lukien epilepsiaa ja epileptisia oireita, ihon ja silmien sairauksia sekä jalkojen sairauksia ja tapaturmia koskevat rajoitukset. Myöhempien eläinlääkärikäyntien osalta tehdyissä korvauspäätöksissä vakuutusyhtiö vetosi kyseisiin vakuutuskirjalle lisättyihin rajoituksiin.

Asiakkaan mukaan eläinvakuutuksesta myyntitilanteessa keskusteltaessa hän mainitsi koiran aiemmat sairaudet, eikä vakuutusedustaja tuolloin maininnut erillisistä rajoituksista eikä myöskään terveysselvitystä pyydetty. Vakuutusta oli myös tarjottu vastaavasti kuin se tuolloin oli aiemmassa vakuutusyhtiössä voimassa. Asiakas siten kiistää laiminlyöneensä vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa. Asiakkaan vaatiessa vakuutuskirjalle lisättyjen rajoitusten poistamista ja eläinlääkärikulujen korvaamista, lautakunta tulkitsee vaatimuksen sisältävän myös väitteen vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä.

Lautakunta lausuu seuraavassa erikseen vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan tiedonantovellisuudesta sekä näiden velvollisuuksien laiminlyöntiin liittyvistä seuraamuksista.

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Lautakunta toteaa, että tältä osin keskeistä ei ole se, onko kysymykset nimetty terveysselvitykseksi vaan se, mitä kysymyksiä asiakkaalle on esitetty ja mitä hän on niihin vastannut. Vakuutusyhtiö kantaa vastuun siitä, että vakuutusta tehtäessä esitetyt kysymykset ovat riittävän selkeitä. Vakuutusyhtiöllä on myös näyttötaakka asiakkaalle esitetyistä kysymyksistä ja asiakkaan niihin antamista vastauksista.

Vakuutuksen myynti on tapahtunut puhelimitse vakuutusedustajan soitettua asiakkaalle. Puhelinkeskustelusta ei ole käytettävissä tallennetta, vaan vakuutusyhtiö on perustanut näkemyksenä myyntitilanteista koskevaan ohjeistukseensa, vakuutusedustajan antamaan selvitykseen sekä siihen, että asiakkaan omastakin kertomuksesta ilmenee hänen jättäneen kertomatta koiran aiemmista sairauksista.

Yleisen myyntiohjeistuksen osalta lautakunta toteaa, ettei se suoraan osoita nyt käsiteltävässä asiassa myyntitilanteessa käydyn keskustelun sisältöä. Vakuutusedustajan selvityksen osalta lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että selvityksen mukaan edustaja ei tee kirjausta kaikista yksittäisistä sairauksista tai hoitokäynneistä. Edustaja toteaa myös mahdolliseksi, että asiakas saattoi tulkita häneen puheestaan, että epilepsiaa tai ontumaa ei tarvitse mainita. Lautakunta katsoo vakuutusedustajan selvityksen perusteella asiassa jäävän osoittamatta, mitä asiakkaalta tarkalleen on kysytty ja mitä hän on kysymyksiin vastannut. Näyttötaakan tältä osin ollessa vakuutusyhtiöllä lautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakas olisi laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutusyhtiöllä ei näin ollen ole ollut oikeutta lisätä vakuutuskirjalle rajoitusehtoja ja sopimus on siten ollut voimassa alkuperäisen, 21.7.2023 päivätyn vakuutuskirjan sisältöisenä.

Rajoitusehtojen lisäämisen osalta lautakunta toteaa lisäksi, että vakuutusehtojen muuttamisen edellytyksistä säädetään vakuutussopimuslaissa ja lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi poikkeava vakuutusehtojen kohta on lain 3 §:n mukaan mitätön kuluttajaa kohtaan. Vakuutussopimuslain 18 §:ssä vakuutusyhtiölle säädetty oikeus muuttaa vahinkovakuutuksen sopimusehtoja vakuutuskauden aikana syntyy vain kyseisessä lainkohdassa mainituissa tilanteissa. Lautakunta toteaa, että sellaisessakin tilanteessa, jossa vakuutusyhtiöllä katsottaisiin olevan oikeus tehdä sopimusehtoihin muutoksia vakuutussopimuslain 18 §:n perusteella, muutoksia ei voi tehdä taannehtivasti. Näin sen vuoksi, että vahinkovakuutuksen osalta vakuutussopimuslakiin ei sisälly henkilövakuutuksia koskevan 24 §:n 2 momentin kaltaista säännöstä, joka mahdollistaisi vakuutuksenantajan vastuun rajaamisen siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty ilman tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä. Nyt käsiteltävässä tapauksessa muutokset vakuutuskirjalla ovat tulleet voimaan taannehtivasti eli vakuutuskauden alusta lukien. Lautakunta toteaa, että tällaista seuraamusta vakuutussopimuslakiin ei vahinkovakuutuksen osalta sisälly.

Samoin lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 18 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja, paitsi jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.

Ennen vakuutusehtojen muuttamista vakuutusyhtiö on maininnut korvauspäätöksessä, että asia käsitellään yhtiön riskinvalintayksikössä ja jos vakuutus irtisanotaan tai siihen lisätään rajoitusehtoja, asiakas saa siitä erillisen tiedonannon. Päätöstä seuraavana päivänä yhtiö on toimittanut verkkopalvelunsa kautta asiakkaalle otteen vakuutuskirjasta, joka sisältää eläinvakuutuksen uuden vakuutuskirjan. Muuta ilmoitusta asiakkaalle ei ole selvityksen mukaan lähetetty. Lautakunta toteaa vakuutussopimuslaissa nimenomaisesti edellytettävän, että vakuutusyhtiön on lähetettävä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien sopimusehdot muuttuvat. Tähän viittaa myös lain esitöiden (HE 114/1993, s. 36) maininta siitä, että muutosilmoituksessa on lisäksi mainittava vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus. Termi ilmoitus viittaa myös siihen, että asiakkaalle on ilmoitettava, miten sopimusehdot muuttuvat. Vaikka vakuutuskirjalle lisätyt rajoitukset ovat tässä tapauksessa sinänsä helposti vakuutuskirjalta havaittavissa, katsoo lautakunta, ettei uuden vakuutuskirjan toimittaminen täytä laissa asetettua edellytystä ilmoituksen lähettämisestä.

Edellä todetun perusteella rajoitusten lisääminen ei ole tapahtunut vakuutussopimuslain 18 §:ssä menettelylle asetettujen vaatimusten mukaisesti, joten vakuutusyhtiö olisi myös tällä perusteella menettänyt oikeutensa vedota väittämäänsä tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus

Lautakunta toteaa, että kun kyseessä on ollut vakuutuksen alkaessa hieman yli 2,5 vuoden ikäinen koira, on ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneesta sairaudesta aiheutuvaa vahinkoa koskevaa rajoitusta pidettävä sellaisena vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitettuna olennaisena rajoituksena, johon vakuutusyhtiön olisi tullut tietoja ennen sopimusta antaessaan kiinnittää huomiota.

Vakuutusyhtiön asiassa esittämän selvityksen perusteella yhtiö ei ole toimittanut vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisia tietoja asiakkaalle ennen sopimuksen tekemistä. Asiakkaan mukaan vakuutusten myyntiä koskeva yhteydenotto on tapahtunut vakuutusedustajan toimesta, mitä väitettä vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt. Huomioiden tämän ohella se, ettei vakuutusyhtiö ole väittänytkään, että sopimus olisi tehty puhelinkeskustelun yhteydessä nimenomaisesti asiakkaan pyynnöstä samoin kuin se, että asiakkaan kertoman mukaan vakuutusedustaja on kiirehtinyt sopimuksen tekemistä, katsoo lautakunta, ettei asiassa ole kysymys kuluttajansuojalain 6 a luvun 11 §:ssä tarkoitetusta tilanteesta, jossa laissa tarkoitetut ennakkotiedot tiedot ja sopimusehdot voidaan antaa pysyvällä tavalla viipymättä sopimuksen tekemisen jälkeen.

Edellä todetuilla perusteilla lautakunta katsoo, että eläinvakuutusta koskeva sopimus on voimassa ilman vakuutusyhtiön vetoamaa, ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneita sairauksia koskevaa rajoitusehtokohtaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa eläinvakuutuksen vakuutuskirjalle sopimuksen alkamisen jälkeen lisäämänsä rajoitukset ja että vakuutusyhtiö korvaa koiran hoitokulut vetoamatta ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneita sairauksia koskevaan rajoitusehtoon.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Koponen
Sihteeri Korpelainen

Jäsenet:
Kinnunen
Pynnönen Andersson
Ståhlberg
Yrttiaho