Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1966) liukastui 21.2.2005 X:n kaupungin kunnossapitovelvollisuuden alaisella suojatiellä seurauksin, että A loukkasi vasemman kyynärpäänsä.

Korvauksia A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin X:n kaupungin vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman. A:lle suoritettiin korvauksia muun muassa vahingon aiheuttamista hoitokuluista sekä sen aiheuttamasta tilapäisestä haitasta.

Sittemmin A:n kyynärpään ongelmat pahenivat ja A vaati korvausta myös vahinkotapahtuma aiheuttamasta työkyvyttömyydestä vuodesta 2013 aina vuoteen 2022 sekä erinäisistä hoito- ja lääkekuluista, joiden osalta yhtiö on katsonut, ettei niistä ole käytettävissä riittävää selvitystä ja etteivät ne enää myöskään ole seurausta 21.2.2005 liukastumistapaturmasta. Lääkekulujen osalta yhtiö tarkentaa vielä, että lähinnä vain tavanomaisten kipulääkkeiden (Burana ja Panadol) osalta voidaan niiden katsoa olevan seurausta 21.2.2005 aiheutuneesta henkilövahingosta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse A:n lääkekulujen ja työkyvyttömyyden korvattavuudesta 21.2.2005 tapaturman lukuun. Valituksen mukaan A:n kyynärpäähään oireilu paheni lopulta vuonna 2014 vuoden 2005 hoitolinjauksien jälkeen. Kun säryt jatkuvasti pahenivat, A:n olkapää tähystettiin vuonna 2015. Tähystyksessä kyynärpäästä poistettiin muun muassa irrallisia luupaloja sekä vapautettiin hermoja pinteestä. Tähystyksen jälkeen A oli sairauslomalla ja lopulta jatkuvat säryt aiheuttivat A:lle paniikkihäiriön joulukuussa 2016.

Valituksessaan A toteaa myös, että päätöstään antaessaan vakuutusyhtiö ei ole huomioinuta kaikkia A:n toimittamia lääkärinlausuntoja tai muita selvityksiä. Yhtiö ei myöskään ole vastannut A:n sähköpostitiedusteluihin ja kaiken kaikkiaan asian käsittely on ollut hyvin hidasta. Kun A vihdoin sai haettua muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin 10.7.2020, sai hän kielteisen vastauksen vasta 22.2.2021. A kokee, että hänen kipujaan on vähätelty ja särkylääkkeiden aiheuttamia ongelmia ei ole uskottu. A painottaa, että hän on ollut liukastumisen vuoksi poissa työelämästä vuosia ja että hän on menettänyt sekä ammattinsa että elantonsa.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä kertoo ensinnäkin, ettei hän ollut ymmärtänyt, miksi vaaditun ansionmenetyksen määrä tulee ilmoittaa yhtiölle. A on myös ajatellut, että veroerittelyt olisivat riittävä selvitys A:n tuloista ja edelleen A toteaa, ettei yhtiö ollut selkeästi edes pyytänyt lisämateriaalia.

Seuraavaksi A huomauttaa, että vastoin kuin yhtiö esittää, hän on valittanut 23.8.2020 korvauspäätöksestä 24.8.2020 ja vastauksen hän sai 22.2.2021.

A toteaa myös, että hänen kärsimänsä kipumasennus on hyvin yleistä etenkin, kun kivut ovat jatkuneet vuosia. A:n elämä ei ollut kivutonta myöskään liukastumista seuranneina vuosina 2005–2013, vaan hän söi tällöinkin Buranaa ja Rennietä. Sittemmin raskaiden työtehtävien vuoksi A:n kiputilanne paheni ja hän jäi pitkälle sairauslomalle keväällä 2013. A kokee myös, että vakuutusyhtiö on temppuillut materiaalien toimittamisessa A:lle ja samalla vaatinut A:lta erilaisia lisäselvityksiä. Yhtiö on myös esittänyt, että koska kyseessä on vapaaehtoinen vakuutus, niin siitä ei voi saada korvausta kaikista A:n hakemista kulueristä. A:n käsityksen mukaan vapaaehtoisuus ei ole peruste korvauksen epäämiselle. A esittää myös epäilyksensä vakuutusyhtiön käyttämän asiantuntijalääkärin pätevyydestä tai onko hänellä ylipäänsä ollut kaikki materiaali käytettävissään. A:n mukaan yhtiö on kieltäytynyt toimittamasta hänelle vakuutuskirjaa eikä se ole myöskään koskaan kertonut, kenen vastuulle vakuutuksen omavastuu kuuluu

Lisäkirjelmässään A toteaa, että pitää todennäköisesti paikkansa, että A olisi kyennyt johonkin kevyeen työhön, mutta A:lla ei ollut tällaiseen työhön koulutusta. A miettiikin, että mikä olisi tällainen työ, johon vakuutusyhtiö on ajatellut hänen pystyvän. A kummeksuu myös vakuutusyhtiön esittämää väitettä korvausvaatimusten mahdollisesta vanhentumisesta, kun kaikki vaatimukset liittyvät samaan tapahtumaketjuun. A toteaa, että on mahdollista, että kyynärpää tulee vielä myöhemmin vaatimaan lisäleikkauksen. Edellä toteamillaan perusteilla A vaatii edelleen ansiomenetystä korvattavaksi vakuutuksesta 2005 liukastumisen seurauksena ajalta 2013–2022. Niin ikään A vaatii lääkekulujen korvaamista samoin perustein. Lääkkeiden yksilöimisen osalta A viittaa toimittamiinsa kirjelmiin ja niiden liitteisiin ja vaatii sellaisten lääkkeiden korvaamista, joita hänelle ei ole tähän mennessä korvattu.

Toisessa lisäkirjelmässään A haluaa vielä todeta muun muassa sen, että hänellä jouluna 2016 todettu paniikkihäiriö on niin ikään seurausta vuoden 2005 liukastumisesta, koska hänellä oli ollut ennen paniikkihäiriötä kolmen päivän ajan rajuja kipuja. Sittemmin A on oppinut hallitsemaan paniikkikohtauksen alkamista kiputerapiassa harjoitetulla hengitystekniikalla. Kipu on ainoa syy, joka laukaisee paniikkikohtauksen.

Lisäkirjelmässään A käy läpi koulutus- ja työtaustaansa. A kertoo olleensa unelmatyössään maalarina yrityksessä, jonka toinen omistaja hän oli. Hän joutui kuitenkin luopumaan ammatistaan ja yrityksestään kipujen ja kyynärvarren lukkoilun takia. A yritti ennen korvausten hakemista vuosina 2006–2012 tehdä niin paljon töitä kuin oli mahdollista. A:n oli kuitenkin pakko jäädä sairauslomalle kesäkuussa 2013 ja vasta tällöin A oli ymmärtänyt, että vastuuvakuutuksesta saattaisi olla mahdollista saada vielä korvausta. Aiemmin A oli saanut vakuutuksesta ainoastaan 600 euron kertakorvauksen. A toteaa, ettei hän ollut aiemmin saanut vakuutusyhtiöltä sellaisia korvauspäätöksiä, joista olisi ilmennyt hänen asiassaan olennaiset lainkohdat ja muut perustelut. Tiettyjen vaatimusten korvaaminen päättyi myös yhtäkkiä, kun A:n asian käsittelijä yhtiössä vaihtui. A toteaa, että muun muassa Renniet korvattiin ensi alkuun ilman ongelmia.

A ihmettelee sitä, että yhtiön mielestä hänen olisi pitänyt ensin olla yhteydessä yhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen. A toteaa muun muassa, että vakuutusyhtiö ei missään kohtaa ole osoittanut hyvää toimintatapaa käsittelyn yhteydessä. Yhtiön asiakaspalvelijat eivät ole halunneet kommunikoida A:n kanssa millään tavalla käsittelyn edetessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Ensinnä yhtiö toteaa, että A:n kyynärnivel on vuonna 2005 tapahtuneen liukastumisen seurauksena mennyt osittain sijoiltaan ja mediaaliset nivelsiteet ovat vaurioituneet. Vamman jälkitilana A:lla todettiin vasemman kyynärnivelen posttraumaattinen nivelrikko. Vakuutusyhtiö on vastineensa mukaan korvannut A:lle edellä mainituista tiloista aiheutuneen henkilövahingon kokonaisuudessaan.

A:n vaatiman ansionmenetyskorvauksen osalta asiaa on käsitelty ensimmäisen kerran vuonna 2016. A on 23.10.2015 korvaushakemuksessaan ilmoittanut ansionmenetysten olleen huomattavat. Yhtiö on sittemmin 3.3.2016 pyytänyt A:ta toimittamaan selvitykseksi Kelan ja työeläkeyhtiön päätökset sekä selvitystä A:n työsuhteista, palkoista sekä verotustiedot ajalta 2008–2015. A ole toimittanut pyydettyjä selvityksiä, joten ansionmenetysasiaa ei ole voitu käsitellä vastuuvakuutuksen perusteella. Tämän jälkeen A palasi ansionmenetysasiaan vasta helmikuussa 2019, jolloin A toimitti uuden korvausvaatimuksen, jonka liitteenä olivat verotustiedot vuosilta 2008–2015, jotka A:n mukaan osoittavat sen, ettei hän ole saanut muuta tuloa kuin työmarkkinatukea ja sairaspäivärahaa. Yhtiö katsoi, ettei selvitys ole ollut riittävä, eikä ansionmenetysasiaa ole edelleenkään voitu käsitellä.

Työkyvyttömyyden osalta vakuutusyhtiö toteaa, että korvauspäätöksessä 10.7.2020 on erikseen todettu, ettei A:n työkyvyttömyys ole syy-yhteydessä liukastumisessa syntyneeseen vammaan tai sen jälkitilaan. Vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei A ole hakenut mainittuun päätökseen muutosta ennen yhteydenottoaan FINEen 21.2.2024. Vakuutusyhtiö viittaa edelleen päätökseensä ja toteaa, että A:n työkyvyttömyyteen ovat vaikuttaneet vakuutustapahtumasta riippumattomat muut sairaudet ja terveydelliset seikat. Yhtiö toteaa, että lähtökohtaisesti henkilöä ei voida pitää työkyvyttömänä silloin kuin hän työttömänä työnhakijana. Joka tapauksessa yhtiö esittää, että työkyvyttömyysasiaan liittyen on kanneaika kulunut loppuun ennen kuin A:n valitus on saapunut FINEen. Myös ansionmenetysvaatimus on ainakin osittain vanhentunut velan vanhentumisesta annetun lain nojalla.

A:n vaatimien lääkekulujen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että A on lähtökohtaisesti vaatinut korvauksia kaikista hänelle määrätyistä lääkkeistä. Valituksesta ei kuitenkaan ilmene, mitä lääkkeitä tai miltä ajalta hankittuja lääkkeitä valitus koskee. Selvyyden vuoksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on korvattu kaikki vahinkotapahtumaan syy-yhteydessä olevat lääkekulut. Sijoiltaanmenon tai sen jälkitilan hoitona voidaan pitää tavanomaisia kipulääkkeitä, eli Buranaa ja Panadolia. Muut A:lle määrätyt lääkkeet, kuten Tramal, Atarax ja Rennie, liittyvät muiden sairauksien hoitoon eikä niitä näin ollen korvata vastuuvakuutuksesta. Jos lautakunta katsoisi A:n esittämien lääkekulujen olevan syy-yhteydessä vuoden 2005 vahinkotapahtumaan, yhtiö toteaa, että muutoksenhakuaika asiassa vuosien aikana annettuihin lääkekuluja koskeviin päätöksiin on päättynyt ja mahdollinen muutos lääkekulujen korvaamista koskevaan päätökseen voi näin ollen koskea ainoastaan 21.2.2023 tai sen jälkeen lääkekuluista annettuja päätöksiä.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettuna olevalla X:n kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on 21.2.2005 liukastumisen jälkeen todettu vasemman kyynärnivelen sijoiltaanmeno, joka asetettiin paikalleen päivitysosastolla. Tässä yhteydessä Karjalainen huomauttaa, ettei enempää alkuvaiheen hoitotietoja ole nähtävillä. Sittemmin 3.5.2005 kontrollikäynnillä A:n kyynärnivelen ojennusvajaus oli 45 astetta ja taivutus oli 120 astetta. Käynnin yhteydessä jatkohoidoksi määrättiin käden mobilisaatio, fysioterapia sekä sairausloma 15.5.2005 saakka. A:n käden seurannassa ilmeni sittemmin kyynärnivelen kipuoireistoa ja magneettikuvauksessa kyynärvarressa todettiin sisemmän sivusiteen kiinnityksen repeämää, jota hoidettiin konservatiivisesti. Kontrollikäynnillä 26.10.2005 A:lla todettiin edelleen kyynärnivelen kiertovajausta, jonka hoidoksi suunniteltiin mobilisaatio sekä lihasten vahvistaminen.

Käynnin 17.9.2013 yhteydessä laaditussa fysiatrin arviossa ei vasemmassa kyynärpäässä ollut kliinisesti tunnustellen merkittävää aristusta olkaluun sivunivelnastoissa. Kyynärnivelen taivutus ja ojennus olivat voimakkaat ja yläraajatunnot olivat symmetriset ja normaalit. MRI-tutkimuksessa 20.11.2013 kyynärnivelen uloimmat nivelpinnat olivat siistit, mutta sisäsivulla oli vähäistä nivelpintojen reunojen terävöitymistä. Käsikirurgin arviossa 18.12.2013 kyynärnivelen ulkosivu oli vakaa, sisäsivulla oli lievää löysyyttä ja liikelaajuudet olivat täydet. 11.8.2014 suoritetussa tähystyksessä todettiin, että nivelpinnat olivat ehyet ja siistit eikä nivelessä ollut irtokappaleita. 20.4.2015 A:lle tehtiin kyynärhermon vapautus, nivelen puhdistus ja irtokappaleiden poisto. Nivelpinnoilla todettiin lievää rustorappeumaa, mutta nivelen epävakautta ei todettu.

28.12.2016 A:lla todettiin paniikkihäiriö, jonka hoitona olivat jatkossa lääkitys ja terapiat. Terveyskeskuslääkärin 1.7.2019 laaditun arvion mukaan kyseessä oli vaikea-asteinen paniikkihäiriö, jonka hoitona olivat lääkitys, terapiat ja psykofyysinen kuntoutus. 7.7.2020 A:lle tehtiin mahalakun tähystys närästysoireiston selvittämiseksi. Tähystyksessä todettiin ruokatorven alaosassa selkeä mahalaukun sisällön aiheuttama ärsytysoireisto, jota särkylääkityksen arvioitiin pahentaneen. Tilan hoidoksi määräytyi vatsansuojalääkitys.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että A:lla on vahinkotapahtuman 21.2.2005 jälkeen todettu vasemman kyynärnivelen sijoiltaanmeno, jota hoidettiin konservatiivisesti ja jonka paranemistulos oli hyvä. Karjalaisen näkemyksen mukaan A:lle myöhemmin tehdyt kyynärnivelen tähystys, kyynärhermon vapautus ja vapautuksen yhteydessä tehty kyynärnivelen puhdistus eivät ole olleet varsinaisesti aiheellisia todettujen kyynärnivelen hyvien toiminnallisten tilojen perusteella. Karjalainen katsoo kuitenkin, että niiden korvaaminen tutkimuskuluina 21.2.2005 vahinkotapahtuman lukuun on perusteltua mukaan lukien niiden jälkeiset lyhyet sairaslomajaksot. Vahingon jälkitilan hoidossa myös Panadol ja Burana on perusteltua korvata lyhyinä käyttöjaksoina sekä tarvittaessa niiden käytön aikaisen mahalaukun ärsytysoireistoon käytetty mahalaukun suojalääkitys. Karjalainen toteaa myös, että vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, vaan kyynärnivelen toiminallinen tilanne on hyvä.

Selvyyden vuoksi Karjalainen toteaa vielä, että A:n psyykkinen oireisto sekä mahalaukun takaisinpäin purkautumisen aiheuttama ruokatorven alaosan limakalvoärsytys ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja. Näin ollen paniikki- ja mahaoireiston selvittäminen eivät kuulu vahingon hoitoon.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa vahingonkärsijä A:lle 21.2.2005 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavien lääkekustannusten määrästä sekä siitä miltä osin A:n työkyvyttömyyden on katsottava johtuneen vahinkotapahtumasta 2013 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi tapauksessa on riitaa siitä, onko A menettänyt työkyvyttömyyttä koskevan vaatimuksen osalta muutoksenhakuoikeutensa kanneajan päätymisen johdosta tai onko osa A:n esittämistä ansionmenetykseen liittyvistä vaatimuksista esitetty liian myöhään.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Vakuutussopimuslain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat. Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 203.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon sekä julkista valtaa käytettäessä aiheutuvan varallisuusvahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutusyhtiö on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiön väitteet kanneajan päättymisestä ja korvausoikeuden vanhentumisesta

Vakuutusyhtiö on vastineessaan esittänyt, että A on menettänyt muutoksenhakuoikeutensa vakuutussopimuslain 74 §:n nojalla työkyvyttömyysvaatimuksensa suhteen, koska hän ei ole valittanut 10.7.2020 annetusta vakuutusyhtiön päätöksestä ennen 21.2.2024 muutoksenhakuaan FINEen.

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän kor­vausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen joh­dosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätök­sestä ja tästä määräajasta. Säännöksessä todetaan lisäksi, että vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa eli­messä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:ssä.

Niin ikään vakuutusyhtiö on esittänyt vastineessaan, että ainakin osa A:n esittämistä ansionmenetysvaatimuksista on esitetty liian myöhään ja näin ollen niitä on pidettävä vanhentuneina. Vanhentumisen osalta yhtiö viittaa lakiin velan vanhentumisesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksessa tulee velan vanhentumisesta annetun lain sijaan sovellettavaksi erityislain vanhentumissäännös eli vakuutussopimuslain 73 §.

Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuu­tus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Vakuutussopimuslain esitöiden (HE 114/1993 s. 69) mukaan rinnastussääntö on otettu momenttiin selvyyden vuoksi, sillä tarkoin yksilöityjen korvausvaatimusten esittäminen saattaa vaatia aikaa vieviä selvityksiä. Jos vahinkoilmoitus on jätetty momentissa säädetyssä määräajassa, vakuutuksenantaja ei voi vedota vanhentumiseen, vaikka täsmennetty korvausvaatimus esitettäisiin myöhemmin.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan ensimmäinen ilmoitus A:lle 21.2.2005 sattuneesta vahinkotapahtumasta on tehty vakuutusyhtiölle 13.7.2005. Tällöin yhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka perusteella A:lle korvattiin erinäisiä hoitokuluja sekä korvausta tilapäisestä haitasta 600 euroa. Sittemmin A esitti asiassa uuden korvausvaatimuksen 30.7.2014, jossa hän ilmoitti vahinkotapahtumassa aiheutuneiden vammojen oireiden pahentuneen keväällä 2013 ja että hän on joutunut jäämään sairauslomalle oireilun vuoksi. Lisäksi A hakee korvausta aiheutuneista hoito-, lääke- ja matkakuluista. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö antoi päätöksen erinäisten A:n vaatimien kuluerien korvaamiseksi. Seuraavaksi A toimitti vakuutusyhtiölle 23.10.2015 päivätyn korvausvaatimuksen, jossa hän ilmoittaa, että vahinkotapahtumasta aiheutuneet ansionmenetyksen ovat mittavat ja käy läpi koulutus- ja työhistoriaansa. Tämän lisäksi A esittää korvattavaksi erinäisiä muita vuoden 2005 vahinkotapahtumasta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 3.3.2016, jossa se korvasi A:lle muun muassa erinäisiä hoito-, matka- ja lääkekuluja sekä pyysi ansionmenetyksen toteamiseksi toimittamaan erinäisiä selvityksiä A:n tuloista ja etuuksista sekä verotiedot vuosilta 2008–2015. Tämän jälkeen A lähetti seuraavan kerran korvaushakemuksen vakuutusyhtiöön 24.2.2019, jossa hän selostaa vaikeaksi kehittynyttä kiputilaa ja toistaa aiemmat vaatimuksensa korvaamatta jääneiden lääkekulujen osalta. Lisäksi A toimitti myös yhtiön pyytämät verotiedot, joista A:n näkemyksen mukaan ilmenivät tarvittavat tiedot. Tämän jälkeen A kiirehti hakemustaan 9.9.2019 ja yhtiö antoi 15.10.2019 päätöksen, jossa se korvasi erinäisiä A:n hoitoon liittyviä kuluja yhteensä 2.469,29 euroa. A täydensi korvaushakemustaan heti 27.10.2019 ja 29.10.2019 hän lähetti vielä selvityspyynnön liittyen asiansa hoitoon. Yhtiö on vastannut A:lle sähköpostilla 14.4.2020, jossa A:lle on pahoiteltu asian käsittelyn viivästymistä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se edelleen korvasi erinäisiä A:n vaatimia hoito- ja lääkekuluja, mutta totesi, että A:n työkyvyttömyyden ja psyykkisten ongelmien ei voida katsoa olevan seurausta A:lle vuonna 2005 aiheutuneeseen kyynärseudun vamman jälkitilaan. A oli tyytymätön korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta 23.8.2020. Yhtiö antoi asiassa päätöksen 22.2.2021, jolla se maksoi A:lle 8,36 euroa A:n vaatimista lääkekuluista. Muilta osin yhtiö toteaa, ettei se katso aiheelliseksi muuttaa aiemmin antamaansa päätöstä. Myös tämän päätöksen jälkeen yhtiö korvasi A:lle edelleen erinäisiä Buranan ja Panadolin käytöstä aiheutuneita kuluja. A on sittemmin ollut yhteydessä vielä vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun 27.1.2022. Sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa lausuntonsa, jonka mukaan se voi käsitellä asiaa ainoastaan 22.2.2021 ja 6.9.2021 päätösten osalta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että työkyvyttömyyttä koskevassa asiassa vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksensä 10.7.2020, mutta A on pyytänyt asiassaan uudelleenkäsittelyä, jonka johdosta yhtiö on 22.2.2021 päätöksessään todennut, ettei perusteita päätöksen muuttamiselle ole. Vakuutuslautakunta toteaa, että mikäli vakuutuksenantajan korvaushakemuksen johdosta tekemä päätös on osittain tai kokonaan kielteinen, tapahtuu käytännössä usein niin, että vakuutettu lähettää vakuutuksenantajalle uutta korvausvaatimustaan tukevaa selvitystä pyytäen vakuutuksenantajaa käsittelemään asian uudelleen. Tämä voi samassa vahinkoasiassa toistua useita kertoja. Jos vakuutuksenantaja ei vakuutetun vaatimuksen johdosta muuta alkuperäistä ratkaisuaan, on vakuutussopimuslain perusteella tulkinnanvaraista, missä tilanteissa vakuutuksenantajan jatkovastauksia on pidettävä lain 74 §:ssä tarkoitettuina päätöksinä, joista alkaisi uusi 74 §:n mukainen kanneaika. Hyvän vakuutustavan mukaan vakuutusyhtiön on kuitenkin annettava asiasta uusi päätös aina silloin, kun se saa korvauksen hakijalta uuden selvityksen, joka ei ole ilmeisen aiheeton.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on uudelleenkäsittelypyyntönsä liitteenä toimittanut yhtiölle muun muassa potilaskertomuksia omakannasta. Kysymys oli myös A:n ensimmäisestä muutoksenhausta työkyvyttömyyttä koskevassa asiassa.  Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika on alkanut kulumaan yhtiön 22.2.2021 antaman päätöksen jälkeen ja näin olen 21.2.2024 FINElle saapunut valitus voidaan käsitellä myös mahdollisen työkyvyttömyyden osalta.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan esittänyt myös, että A:n esittämiä ansionmenetystä koskevia korvausvaatimuksia on ainakin osittain pidettävä vanhentuneina. Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun tapahtumien kulkuun käsillä olevassa asiassa ja toteaa, että A on ensi kerran ilmoittanut yhtiöön 30.7.2014, että vuoden 2005 vahinkotapahtumasta on aiheutunut hänelle ansionmenetystä keväästä 2013 alkaen. Näin ollen käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on saanut tiedon vuonna 2005 sattuneen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä vuoden 2013 aikana ja ilmoittanut siitä yhtiölle 30.7.2014. Lautakunta katsoo, ettei A:n korvausoikeus mahdollisen ansionmenetyksen määrän osalta ole vanhentunut siltä osin, kun se kohdistuu 30.7.2013 jälkeiseen aikaan.

Syy-yhteys ja työkyvyttömyyden sekä lääkekulujen korvattavuus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Tämä merkitsee sitä, että käsillä olevassa tapauksessa A:n vaatimien hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja ansionmenetyksen korvattavuutta arvioitaessa otetaan huomioon se, ovatko ne syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatujen tapahtumatietojen kanssa.

Käsillä olevassa tapauksessa A on vaatinut korvausta vahinkotapahtuman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 2013–2022. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n työkyvyttömyyden ei voida katsoa olevan seurausta 2005 vahinkotapahtumasta. Myöskään A:n psyykkinen oirekuva ei vakuutusyhtiön käsityksen mukaan ole seurausta kyynärnivelen sijoiltaanmenosta. Lisäksi A vaatii korvattavaksi kaikkia vaatimiaan lääkkeitä, joita vakuutusyhtiö ei ole vielä korvannut. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n vaatimat lääkkeet eivät muilta osin ole määrätty 2005 tapaturmassa syntyneiden vammojen hoitoon kuin Buranan ja Panadolin. Näin ollen A:n vaatimat lääkkeet, kuten Rennie ja Atarax, ovat määrätty vahinkotapahtumasta riippumattomien sairaustilojen hoitoon.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on 21.2.2005 liukastumisen jälkeen todettu vasemman kyynärnivelen sijoiltaanmeno. 3.5.2005 kontrollikäynnillä kyynärnivelen ojennusvajaus oli 45 astetta ja taivutus oli 120 astetta. Käden jatkohoidoksi ohjeistettiin mobilisaatio, fysioterapia ja sairausloma 15.5.2005 saakka. Käden seurannassa ilmeni sittemmin kyynärnivelen kipuoireistoa ja magneettikuvauksessa kyynärvarressa todettiin sisemmän sivusiteen kiinnityksen repeämää, jota hoidettiin konservatiivisesti. Käden oireilun pahentuessa vuonna 2013 A hakeutui uudelleen hoitoon, jolloin MRI-tutkimuksessa 20.11.2013 todettiin, että A:n kyynärnivelen uloimmat nivelpinnat olivat siistit, mutta sisäsivulla oli vähäistä nivelpintojen reunojen terävöitymistä. Käsikirurgin arviossa 18.12.2013 kyynärnivelen ulkosivu oli vakaa, sisäsivulla oli lievää löysyyttä ja liikelaajuudet olivat täydet. 11.8.2014 suoritetussa tähystyksessä todettiin, että nivelpinnat olivat ehyet ja siistit eikä nivelessä ollut irtokappaleita. 20.4.2015 A:lle tehtiin vielä kyynärhermovapautus, nivelen puhdistus ja irtokappaleiden poisto. Sittemmin joulukuussa 2016 A:lla todettiin paniikkihäiriö, jonka hoidoksi valikoituivat lääkitys ja terapiat ja joka sittemmin 2019 terveyskeskuslääkärin arvion mukaan oli kehittynyt vaikea-asteiseksi. A:n vatsaoireiden selvittämiseksi hänelle 7.7.2020 tehty vatsalaukun tähystys, jossa ruokatorven alaosassa selkeä mahalaukun sisällön aiheuttama ärsytysoireisto, jota särkylääkityksen arvioitiin pahentaneen.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:n oireiston sekä 21.2.2005 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sekä A:n mahdollisen työkyvyttömyyden syistä. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on vahinkotapahtuman 21.2.2005 jälkeen todettu vasemman kyynärnivelen sijoiltaanmeno, jota hoidettiin konservatiivisesti ja joiden paranemistulos oli hyvä. Lausunnossa esitetyn näkemyksen mukaan, vaikka A:lle myöhemmin tehdyt kyynärnivelen tähystys, kyynärhermon vapautus ja vapautuksen yhteydessä tehty kyynärnivelen puhdistus eivät ole olleet varsinaisesti aiheellisia todettujen kyynärnivelen hyvien toiminnallisten tilojen perusteella, niin niiden korvaaminen tutkimuskuluina 21.2.2005 vahinkotapahtuman lukuun on perusteltua mukaan lukien niiden jälkeiset lyhyet sairaslomajaksot. Vahingon jälkitilan hoidossa myös Panadol ja Burana ovat olleet perusteltua korvata lyhyinä käyttöjaksoina sekä tarvittaessa niiden käytön aikaisen mahalaukun ärsytysoireistoon käytetty mahalaukun suojalääkitys. Asiantuntijalausunnossa todetaan vielä, että vahingon jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, vaan kyynärnivelen toiminallinen tilanne on hyvä. Lausunnon mukaan myös A:n psyyken oireisto sekä mahalaukun takaisinpäin purkautumisen aiheuttama ruokatorven alaosan limakalvoärsytys ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuihin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimiinsa asiantuntijalausuntoihin ja katsoo, että A:lle tulee korvata vuoden 2005 vahinkotapahtumasta aiheutunut työkyvyttömyys 11.8.2014 suoritetun tähystyksen jälkeen kuukauden ajalta ja 20.4.2015 kyynärhermovapautuksen jälkeen niin ikään kuukauden ajalta. Ottaen huomioon, ettei A ole esittänyt määrällistä vaatimusta kärsimästään ansionmenetyksestä taikka ylipäänsä riittävää selvitystä vaatimuksen perusteista, palauttaa lautakunta asian tältä osin vakuutusyhtiön käsittelyyn. A:n muiden vaatimusten osalta lautakunta toteaa niiden johtuvat vuoden 2005 vahinkotapahtumasta riippumattomista sairausperäisistä syistä ja näin ollen Vakuutuslautakunnalla ei ole perusteita suosittaa näiltä osin lisäkorvausta.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa A:lle korvauksen ansionmenetyksestä ajalta 11.8.2014–12.9.2014 sekä ajalta 20.4.2015–21.5.2015 sen jälkeen, kun A toimittanut vakuutusyhtiölle ansionmenetysasian käsittelemiseksi tarvittavat tiedot. Muilta osin Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Malmberg
Räty-Ivanov