Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1950) oli 2.7.2023 varannut matkan Aasiaan ajalle 31.10.2023 – 31.3.2024. A:lla oli ennen matkan varaamista ollut vatsaoireilua (ilmavaivat, löysä vatsa, vetinen erite), joka oli alkanut hänelle 27.2.2023 tehdyn tekonivelleikkauksen jälkeen. Tällöin oli epäilys, että vatsaoireet ovat seurausta leikkauksen jälkeisestä kipulääkityksestä. A hakeutui sittemmin lääkäriin ilmavaivojen takia 17.7.2023. Tällöin A ei enää syönyt kipulääkkeitä, joten vatsavaivojen oletettiin johtuvan jostain muusta ja A:lle tehtiin lähete erikoissairaanhoitoon. A hakeutui kuitenkin jo ennen lähetteen toteutumista yksityislääkärin vastaanotolle, jossa arvioitiin diagnoosiksi ärtyvän suolen oireyhtymä ja A:lle tehtiin lähete kolonoskopiaan. 19.9.2023 suoritetussa kolonoskopiassa A:lla todettiin peräsuolen syöpä, joka leikattiin 7.11.2023. 16.10.2023 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan A oli estynyt matkustamasta sairautensa vuoksi toistaiseksi.
A haki korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan A:n sairauden oireet ovat alkaneet jo ennen matkan varaamista, jolloin matkan peruuntumista ei voida korvata matkavakuutuksesta. A:n sairauden diagnosointia matkan varaamisen jälkeen ei voida myöskään pitää äkillisenä ja odottamattomana muutoksena eivätkä oireet ole pahentuneet matkan varaamisen jälkeen.
Korvauspäätöksen saamisen jälkeen A oli yhteydessä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan, jonka pyynnöstä vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen.
Uudelleenkäsittelyn jälkeisessä päätöksessään vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että vaikkei A:n tapauksessa lääketieteellisiä tutkimuksia ole tehty ennen matkan varaamista, on matkan peruuntumisen syy johtunut diagnosoimattoman sairauden oireilusta. Pitkittyneen oireilun on lopulta todettu johtuneen rektumin tuumorista, jonka oireet ovat alkaneet jo helmikuussa 2024. Päätöksen mukaan sillä ei ole merkitystä korvattavuuteen, onko jokin sairaus diagnosoitu sen vakavuudesta riippumatta matkan varaamisen jälkeen, jos kyseinen sairaus on selkeästi oireillut jo ennen matkan varaamista ilman lääketieteellisiä tutkimuksia. Kyseinen oireilu, joka on estänyt matkalle lähdön ei kuitenkaan ole tullut A:lle yllätyksenä ja äkillisenä ja odottamattomana asiana, mikä on edellytys peruuntumisen korvattavuudelle. Kysymyksessä ei tällöin yhtiön käsityksen mukaan ole myöskään olemassa olevan sairauden äkillinen ja odottamaton pahentuminen, vaikka sairaus on lääkärissä diagnosoitu oireiden pysyessä samanlaisena.
Vakuutusyhtiö selventää myös, että vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei kuitenkaan korvata, mikäli peruuntumiseen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Mikäli oireita on ollut jo useampi kuukausi ennen matkan varaamista ja ne lopulta aiheuttavat matkan peruuntumisen ei sillä ole merkitystä mikä todetaan oireiden aiheuttajaksi tai miksi sairaudeksi oireet lopulta diagnosoidaan, mikäli oireet ovat samankaltaisia kuin ennen matkan varaamista ja kyseessä voidaan katsoa olleen saman diagnosoidun sairauden aiheuttamat oireet. Kyseessä ei ole tällöin äkillinen ja odottamaton sairastuminen matkan varaamisen jälkeen.
Asiakkaan valitus
A oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A viittaa erityisesti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, josta A:n näkemyksen mukaan ilmenee, ettei hän ole ollut matkustuskuntoinen matkan alkaessa. A kertoo, että hänellä oli ollut hieman ripulia matkan varaamista edeltäneenä keväänä, mutta tällöin lääkärit olivat epäilleet vatsaoireiden johtuneen särkylääkkeistä, joita hän joutui syömään ennen lonkkaleikkausta 28.2.2023 ja sen jälkeen. A toteaa, että hän ajatteli olevansa täysin matkustuskuntoinen matkaa varatessaan ja eikä hänelle tullut mieleenkään, että kyseessä voisi olla vakava sairaus.
Edellä todetuin perustein A vaatii edelleen matkan peruuntumisen kustannuksia matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa. A:n valituksessa esittämät seikat eivät tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi aihetta muuttaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa asiassa on riitaa siitä, onko A:n matkan peruuntuminen korvattava matkavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 18.1 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön
- ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.
Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein.
[…]
Ehtojen kohdan 18.2 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet matkan peruuntumiseen tai kustannusten syntymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin vakuutustapahtuman ja kustannusten on katsottava aiheutuneen yksinomaan vakuutusehdoissa mainitusta korvattavasta vakuutustapahtuman syystä.
Matkan peruuntumisen syyn ilmettyä tulee matka tai muu palvelu perua matkanjärjestäjälle tai palveluntarjoajalle välittömästi. Jos matkaa ei peruta, korvataan peruuntumisturvasta enintään se vakuutetun osuus kuluista, joka lain tai matkanjärjestäjän tai muun palveluntarjoajan ehtojen mukaan olisi jäänyt vakuutetun vastuulle, jos matka olisi peruttu.
Matkan peruuntumisturvasta ei korvata matkan peruuntumista, jos
- turva on otettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista,
- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen turvan alkamista tai ottamista tai matkan varaamista,
- peruuntumisen syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila
tai
- peruuntumisen syynä oleva äkillinen sairastuminen tai sairauden paheneminen on aiheutunut lääkeaineen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumaavan aineen käytöstä.
Asian arviointi
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan mm. silloin, kun matkan peruuntuminen aiheutuu pakottavasti vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta. Vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että on tapahtunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinko. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Käsillä olevassa tapauksessa A on joutunut peruuttamaan 31.10.2023 alkavaksi suunnitellun matkansa Aasiaan 19.9.2023 diagnosoidun peräsuolen syövän vuoksi. A oli varannut matkan 2.7.2023.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:ta hoitanut terveyskeskuslääkäri on 26.7.2023 päivätyssä ilmoituksessa todennut, että A:n oireiden taustalla on todennäköisesti särkylääkkeiden käyttö ja A on ohjattu käyttämään ilmavaivoja helpottavia itsehoitolääkkeitä. 14.8.2023 päivätyn yksityisen lääkärikeskuksen lausunnon mukaan A:lle 27.2.2023 tehdyn lonkkaleikkauksen jälkeen A:lla on ollut vatsaongelmia, kuten vatsan turpoamista ja ulosteen löysyyttä. Sittemmin oireena on ollut vetinen erite peräaukosta, mutta ulosteen konsistenssi on ollut muutoin normaalia. Käynnin yhteydessä A:lle kirjoitettiin lähete kolonoskopiaan. Todennäköiseksi diagnoosiksi lausunnossa asetettiin ärtyvä suoli -oireyhtymä. 19.9.2023 kolonoskopiassa oli löydöksenä rektumin tuumori, joka koepalan oton jälkeen varmistui peräsuolen syöväksi.
Lautakunta toteaa tapauksessa olevan riidatonta, että A:n matka on peruuntunut A:lla matkan varaamisen jälkeen diagnosoidun peräsuolen syövän vuoksi ja että mainittua syöpää on sinänsä pidettävä lääketieteellisesti pakottavana syynä peruuttaa matka. A:lla oli kuitenkin ollut lieviä vatsaoireita jo ennen matkan varaamista, mutta niiden aiheuttajaksi oli epäilty A:n lonkkaleikkauksensa vuoksi käyttämiä kipulääkkeitä. A:ta hoitaneet lääkärit eivät ole ennen matkan varaamista eikä myöskään sen varaamisen jälkeen osanneet epäillä oireiden syynä olevan syöpäkasvain. Diagnoosi on varmistunut vasta A:lle tehdyn kolonoskopian jälkeen 19.9.2023.
Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n tavanomaista ja vaarattomana pidettyä vatsaoireilua ei voida pitää sellaisena oireiluna, että sen perusteella voitaisiin katsoa, että matkan peruuntumisen syy, eli peräsuolen syöpä, olisi vakuutusehtojen kohdan 18.2 tarkoittamalla tavalla ilmennyt ennen matkan varaamista. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä erityisesti siihen, ettei A:n lievää vatsaoireilua ollut edes tutkittu ennen matkan varaamista. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n matkalle lähtö on estynyt pakottavasti äkillisestä sairastumista ja se tulee korvata vakuutuksesta.
Lopputulos
Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen matkan peruuntumisesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Haapasaari
Jyrä
Kankkunen
Malmberg