Tapahtumatiedot
A (s. 1990) on vakuutettuna vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, joka sisältää mm. turvan sairaudesta aiheutuvan ohimenevän täyden työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut päivärahaa paniikkihäiriön aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalla 4.6.2023 – 31.1.2024.
Vakuutusyhtiö katsoi, että A on ollut työkyvytön ajalla on 4.6 – 18.6.2023, mutta se ei ylitä 30 vuorokauden omavastuuaikaa. Tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Yhtiön mukaan lääketieteellisten selvitysten perusteella A ei ole ollut täysin työkyvytön 19.6.2023 alkaen. Selvityksissä on kuvattu lyhytaikaisia paniikkihäiriökohtauksia, joiden ei katsottu heikentäneen A:n toimintakykyä siinä määrin, että hän olisi ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo kärsineensä pitkään paniikkikohtauksista, jotka pahenivat kesällä 2023 myös päiväsaikaan. A kertoo joutuneensa sairaalaan, mutta sai vain vähäistä apua ja hakeutui sittemmin työterveyteen, jossa aloitettiin lääkitys ja psykologikäynnit. Psykologin tuella A harjoitteli paniikkikohtausten hallintaa arjessa. Psykiatri suositteli psykoterapiaa, joka saatiin käyntiin marraskuussa. Psykoterapiassa nousi esiin toistuva huoli, univaikeudet ja väsymys. Uniapneaa ei alkuvaiheen tutkimuksissa todettu, mutta yöllinen happisaturaatio oli matala. Opinnot jatkuivat osittain, mutta uupumus ja oireet haittasivat niitä.
A lisää 23.2.204 toimittamansa uuden lääkärinlausunnon yhteydessä, että lausunnossa varmistui uniapnea, joka on pitkittänyt toipumista ja aiheuttaa väsymystä edelleen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Lisäksi se katsoo, ettei uniapneaa koskevalla sairauskertomuksella ole merkitystä arvioitaessa työkyvyttömyysajan 19.6.2023–31.1.2024 korvattavuutta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkalalta, jolla on myös vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys.
Laukkala toteaa, että ahdistuneisuushäiriöiden Käypä hoito -suosituksen mukaan ahdistuneisuushäiriöiden kulku yksilötasolla vaihtelee lievästä vaikeaan ja pitkäkestoista työ- ja toimintakyvyn heikkenemää aiheuttavaan. Hoitosuosituksen mukaan essitalopraami on ilmeisesti tehokas paniikkihäiriön hoidossa, ja pienentää oireiden uusiutumisriskiä vuoden mittaisessa hoidossa. A:n paniikkikohtaukset ovat olleet tyypillisiä paniikkikohtauksia usealla terveydenhuollon käynnillä. A:lla on kuvattu autonomisen hermoston kiihotustilan oireina hikoilua, vapinaa, tukehtumisen tunnetta ja sydämentykytystä sisältäviä äkillisiä ja yllättäviä kohtausoireita. WHO ICD -10 diagnoosikoodeja käytettäessä Psykiatrian luokituskäsikirjan mukaan alle neljä paniikkikohtausta kuukaudessa viittaa lievään paniikkihäiriöön, neljä kohtausta kuukaudessa keskivaikeaan ja neljä kohtausta viikossa tai enemmän vaikeaan paniikkihäiriöön.
Laukkalan mukaan A:n työkyky on todennäköisesti ollut alentunut vähintään kolmella viidesosalla ajalla 4.-18.6.2023. A:lla kuvataan alkuvaiheessa tiheitä paniikkikohtauksia, joka sopii diagnoosikoodiin F41.09, määrittämätön paniikkihäiriö, jota terveydenhuollon sairauskertomuksissa on käytetty koskien sairauspoissaoloa 4.–18.6.2023. Sen jälkeen lääkärin hoitopuhelussa 15.6.2023 kuvataan toipumista eikä mainita paniikkikohtauksien jatkumista, ja 20.7.2023 psykiatrikäynnillä kuvataan lieväasteinen oirekuva, siis yksi paniikkikohtaus kahdessa viikossa. Lievä paniikkihäiriön oirekuva, joka on kuvattu sairauskertomuksissa 19.6.2023 eteenpäin ei yleensä aiheuta täyttä työkyvyttömyyttä. Myös erikoislääkärin hoito-ohjeet sopivat toipumiseen ja lievään oirekuvaan. A kuvaa itse opiskelleensa syksyllä puolella teholla.
Sopimusehdot
Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
Ehtojen kohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan [vakuutusyhtiölle] tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 19.6.2023 – 31.1.2024. A toimii työnjohtajana.
A:n vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä, eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan vastaavia vakuutuksia koskevaan vakiintuneeseen käytäntöön FINE katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa FINE pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
A on hakeutunut työterveyshuoltoon 4.6.2023 paniikkikohtausten vuoksi. Esitiedoissa mainitaan, että A:lle on tullut kahden kuukauden ajan paniikkikohtauksia ja aiemmin vain öisin. Oireina on ollut sydämen tykytystä, kuoleman pelkoa, eikä A ole saanut happea. Kuormittavina tekijöinä on ollut opiskelu, työ, pienet lapset ja huonosti nukutut yöt. Päivystyksessä neurologinen status oli ollut normaali. A oli käynnillä ahdistunut kohtauksista, mutta aiemmin mieliala oli ollut normaali. A ohjattiin työpsykologille ja lääkehoitona aloitettiin essitalopraami hoitavana lääkkeenä ja oireita lievittämään propranololi ja melatoniini. Sairauslomaa määrättiin 4.–18.6.2023. Puhelinvastaanotolla 15.6.2023 A:n vointi kuvattiin hyväksi lääkityksen aloittamisen jälkeen. Sairauslomaa jatkettiin 16.7.2023 saakka. 10.7.2023 työterveyslääkärin vastaanotolla A kertoi edellisellä viikolla olleen yksi paniikkikohtaus ja yöt olivat olleet vaihtelevia, mutta kokonaisuutena vointi oli ollut parempi kuin ennen lääkitystä. Sairauslomaa jatkettiin 20.8.2023 saakka ja lääkeannostusta nostettiin. 15.8.2023 kontrollikäynnillä A:n voinnin kuvattiin olleen kohtalaisen tasainen viimeisen kahden kuukauden ajan. Stressinsietokyky ei kuitenkaan ollut vielä työn vaatimalla tasolla. Sairauslomaa jatkettiin 12.11.2023 saakka. 7.11.2023 päivätyssä lääkärinlausunnossa mainitaan, että kesäkuussa BDI oli ollut 15 p ja nyt BDI oli 11 p ja GAD 4 p. Lisäksi mainitaan kertaalleen olleen voimakkaampi paniikkikohtaus. Lääkitystä oli laskettu ja lopetettu kokonaan, mutta nyt lääkitys aloitettiin uudelleen. Sairauslomaa jatkettiin 31.1.2024 saakka.
FINE viittaa käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 15.6.2023 A:lla on kuvattu toipumista, eikä paniikkikohtauksiakaan ole juuri ollut. Myöhemmillä vastaanottokäynneillä oireiden kuvataan olleen lieviä lievään paniikkihäiriöön sopien. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lieväasteinen paniikkihäiriö ei yleensä aiheuta täyttä työkyvyttömyyttä. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi ollut 19.6.2023–31.1.2024 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti