Tapahtumatiedot
A (s. 1988) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta ajalta 18.9.2023–30.4.2024. Vakuutuksessa on 21 päivän omavastuuaika.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 8.12.2023 ja 13.3.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A ollut omavastuuajan jälkeisenä aikana korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan sairautta ei ollut hoidettu vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käsityksen mukaisesti.
Asian ollessa vireillä Vakuutuslautakunnassa vakuutusyhtiö on muuttanut korvauspäätöstään Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen. Vakuutusyhtiö on 10.1.2025 korvauspäätöksellään maksanut päivärahakorvauksen työkyvyttömyysajalta 9.10.2023–30.4.2024 laillisine viivästyskorkoineen.
Asiakkaan valitus
Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön uuden korvauspäätöksen A on vaatinut asian käsittelyn jatkamista vahingonkorvausvaatimuksensa osalta. Valituksessaan A on vaatinut korvausta pitkittyneestä käsittelystä, hyvän vakuutustavan vastaisesta toiminnasta, kuten haasteellisesta yhteydenpidosta ja vastaamatta jättämisestä sekä puutteellisista tiedoista, jotka ovat aiheuttaneet inhimillistä kärsimystä. Lisäksi A vaatii korvausta perusteettomista väitteistä hylkäävässä korvauspäätöksessä sekä sopimusrikkomuksesta liittyen vakuutusehtoihin. A:n viimeisimmän kirjelmän mukaan hän vaatii vahingonkorvausta yhteensä 10 800 euroa.
A vetoaa kohtuuttoman pitkään käsittelyaikaan ja epäinhimilliseen prosessiin, koska vakuutusyhtiö olisi halutessaan pystynyt ratkaisemaan korvausasian A:n hyväksi jo lokakuussa 2023. Sairauskertomukset ovat olleet koko ajan samat. Vakuutusyhtiö muutti ratkaisuaan vasta puolueettoman psykiatrin arvion jälkeen. A:n mielestä ei ole vakuutuksenottajan vastuulla, jos vakuutusyhtiöllä ei ole palkkalistoillaan psykiatria.
A viittaa Finanssiala.fi verkkosivuihin, joiden mukaan korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu. A toteaa, että jos vakuutusyhtiö ei ole kykeneväinen tekemään asianmukaisia ratkaisuja lääkärinlausuntojen perusteella, voidaan miettiä, miten vakuutusyhtiö voi ylipäätään myöntää vakuutuksia. Viivästyskorko ei ole jotain, jonka taakse suojautua, kun korvauksia jätetään maksamatta. Viivästyskorko on hyvitys maksun myöhästymisestä.
A viittaa vakuutusehtoihin ja toteaa, että niiden mukaan A:n olisi kuulunut saada korvaus viipymättä eikä yli vuosi myöhemmin. A:n vahingonkorvausvaatimus ei siis perustu kielteiseen päätökseen, vaan siihen, että vakuutusehtojen mukaan kielteistä korvauspäätöstä ei olisi kuulunut antaa. A:n mielestä korvauspäätös tehtiin muilla perusteilla kuin sillä, mitä A:n ja vakuutusyhtiön välillä on sovittu.
A:n mukaan vakuutusyhtiön toiminta aiheuttaa melko pysyvää ahdistusta. Pohtia voi, olisiko A:n toiminta- ja työkyky palautunut nopeammin, jos taloudellinen ahdinko ja taistelu vakuutusyhtiön kanssa eivät olisi pitkittyneet. A toteaa myös, että tilapäinen tai psyykkinen häiriö kuuluu vahingonkorvauksen piiriin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on antanut 10.1.2025 uuden korvauspäätöksen, jolla se on maksanut päivärahakorvauksen työkyvyttömyysajalta 9.10.2023–30.4.2024 laillisine viivästyskorkoineen.
A:n vahingonkorvausvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että korvaus pitkittyneestä käsittelystä maksetaan vakuutussopimuslain mukaisesti viivästyskorkojen muodossa. Viivästyskorko määräytyy korkolain mukaan. Vakuutussopimuslain mukaan viivästyskorkoa maksetaan kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö on saanut sellaiset tiedot ja asiakirjat, joiden perusteella vakuutusyhtiön vastuu on voitu selvittää eli korvausasia ratkaista. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on maksanut viivästyskorkoa ajalta 9.10.2023–14.11.2023 alkaen 25.11.2023, ajalta 15.11.2023–20.12.2023 alkaen 23.12.2023, ajalta 21.12.2023–22.1.2024 alkaen 21.1.2024 sekä ajalta 23.1.2024–30.4.2024 alkaen 7.3.2024.
A on vaatinut korvausta inhimillisestä kärsimyksestä. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiön toiminta yhteydenpidon mahdollisiin haasteisiin liittyen on valitettavaa, mutta se ei muodosta vahingonkorvauslain 5 luvun 4 a §:ssä tai 6 §:ssä mainittua tilannetta, jonka perusteella kärsimyskorvausta olisi perusteltua saada.
A ei ole yksilöinyt, mistä sopimusrikkomuksesta on kyse, mutta jos tällä vaatimuksella viitataan kielteiseen korvauspäätökseen, vakuutusyhtiö toteaa, että se on muuttanut korvauspäätöstään muutoksenhaun myötä sekä maksanut korvauksen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
A:n oikeus työkyvyttömyysajan päivärahakorvaukseen ajalla 9.10.2023–30.4.2024 on riidaton. Asiassa on kyse siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa vahingonkorvaukseen.
A:n muiden vaatimusten osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei lautakunnan tehtävänä ole vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuuden valvonta. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei tässä tapauksessa ole ilmennyt mitään sellaista, mitä olisi pidettävä hyvän vakuutustavan vastaisena.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 1 luvun 1 §:n mukaan vahingon korvaamiseen on sovellettava tämän lain säännöksiä. Tämä laki ei kuitenkaan koske, ellei tässä tai muussa laissa toisin säädetä, sopimukseen perustuvaa tai muussa laissa säädettyä korvausvastuuta.
Sovellettavien yleisten sopimusehtojen, voimassa 1.6.2021 alkaen, kohdan 1 mukaan yritysturva on vakuutus kuoleman, työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalle. Vakuutussopimukseen sisältyy vakuutusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopimukseen sovelletaan vakuutussopimuslakia ja muuta Suomen lainsäädäntöä.
Työkyvyttömyysvakuutusehtojen, voimassa 1.6.2021 alkaen, kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on muuttanut 8.12.2023 ja 13.3.2024 antamiaan kielteisiä korvauspäätöksiä ja maksanut 10.1.2025 A:n vaatiman päivärahakorvauksen laillisine viivästyskorkoineen.
A on vaatinut vahingonkorvausta pitkittyneestä korvauskäsittelystä, inhimillisestä kärsimyksestä, vakuutusyhtiön toiminnasta aiheutuneesta ahdistuksesta ja sopimusrikkomuksesta, miltä osin A on viitannut siihen, että kielteistä korvauspäätöstä ei olisi pitänyt antaa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseessä on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy osapuolten välisen sopimuksen perusteella. Vahingonkorvauslakia ei sovelleta nyt kyseessä olevaan sopimukseen perustuvaan tilanteeseen. A:n vaatimusta tulee arvioida sopimukseen perustuvana vaatimuksena. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut sopimukseen perustuvaa korvattavaa vahinkoa.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaisesti vakuutusyhtiön on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut lain 69 §:ssä tarkoitetut tiedot vastuunsa selvittämiseksi. Tämän määräajan ylittymisen seurauksena on velvollisuus maksaa viivästyskorkoa. Vakuutuslautakunta toteaa vakuutusyhtiön maksaneen päivärahakorvauksen vakuutussopimuksen mukaisesti, minkä lisäksi viivästyneelle vakuutuskorvaukselle on maksettu viivästyskorko vakuutussopimuslain 70 §:n 3 momentin mukaisesti. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole perusteita suosittaa lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sibakov
Rahijärvi