Tapahtumatiedot

A (s. 1939) kaatui 19.3.2020 liukkaalla rollaattorin kanssa loukaten vasemman kylkensä. Aluksi tehdyissä lonkan, säären, polven ja yläraajojen röntgentutkimuksissa ei havaittu murtumia, mutta myöhemmin 11.4.2020 tehdyssä tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin murtumia useammassa kohdassa lantiorengasta. Murtumat ovat seurannassa lopulta luutuneet, mutta A:n liikuntakyky on heikentynyt siten, että hän tarvitsee pyörätuolin. A haki korvausta pysyvästä haitasta asunto-osakeyhtiön ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö arvioi 6.7.2022 korvauspäätöksessään, että A oli saanut tapaturman seurauksena useita lantion murtumia. Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 3 haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 15. (Yleinen toiminnanvajaus) mukaisesti arvioituna.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö totesi 13.10.2022 ja 30.10.2023 antamissaan korvauspäätöksissä, että A:n liikkuminen oli ollut jo ennen kyseistä tapaturmaa huono sairauksien takia, ja tapaturmasta riippumattomat vaivat ja sairaudet suurensivat haittaluokkaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii haittaluokan korottamista viitaten tervekeskuslääkärin 23.2.2020 sekä ortopedin 27.3.2023 päivättyihin lääkärinlausuntoihin. A:ta hoitaneet lääkärit ovat arvioineet tapaturman seurauksena aiheutuneen haitta-asteen nousun haittaluokkaa 3 korkeammaksi.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on toimittanut ortopedin 17.9.2024 päivätyn lääkärinlausunnon. Lausunnossa todetaan, että A on saanut maaliskuussa 2020 ristiluun ja häpyluiden murtumat. Tätä ennen A:lle oli tehty vuosina 2000–2016 useampi selkäleikkaus, joiden jäljiltä selkä on jäykistetty ja luudutettu rintarangasta koko lannerangan yli kiinnittäen suoliluuhun saakka. Lisäksi oikeassa lonkassa ja vasemmassa polvessa on tekonivel, ja vuonna 2021 toimintakykyä oli yritetty parantaa oikean polven tekonivelleikkauksella. Lausunnon mukaan A:n liikkuminen oli ollut pitkälti pyörätuolin varassa vuonna 2020 sattuneiden ristiluun ja häpyluun murtumien jälkeen, eikä vapaa normaali kävely ilman apuvälinettä ollut onnistunut. Vuonna 2024 A:lle oli sattunut huonon toimintakyvyn takia pieni tapaturma ja solisluun murtuma, josta A toipui. Ortopedin arvion mukaan A:lle on aiheutunut haittaluokkaa 6–10 vastaava keskivaikea toimintakyvyn menetys. Myötävaikuttavia tekijöitä toimintakyvyn menetykseen ovat pitkältä matkalta jäykistetty selkäranka sekä isojen nivelten tekonivelleikkaukset (polvet ja lonkka). Myös toipumisjakso lantiomurtumasta oli pitkittynyt ja vienyt aikaa.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisen lääkärikäynnin 19.3.2020 merkinnän mukaan A oli kaatunut rollaattorilla ja loukannut vasemman kylkensä. Myös vasen olkapää, kyynärpää, lonkka, polvi ja reisi aristivat voimakkaasti. Otetuissa lonkan, säären, polven, kyynärnivelen ja olkanivelen röntgenkuvissa ei havaittu murtumia. A otettiin terveyskeskuksessa osastolle kivun hoitoon ja mobilisaatioon 8.4.2020 saakka. Osastolla epäiltiin oikean lonkan kuvauksen perusteella häpyluun murtumaa. A mobilisoitui pikkuhiljaa Eva-telineellä käveleväksi sekä hoidon lopussa rollaattorilla liikkuvaksi. Sairaalan 11.4.-15.4.2020 loppuarvion mukaan lantion tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin lantiossa useita murtumia. 12.5.2020 tehdyssä kontrollitutkimuksessa mainittiin H-tyyppinen ristiluun murtuma, mikä tarkoittaa, että ristiluun kahden pystymurtumalinjan välillä oli myös vaakasuora komponentti.

Kivioja toteaa, että A:lle on tehty 19.3.2020 kaatumisen jälkeen runsaasti vasemmalle puolelle. Niissä ainoa murtumalöydös on ollut lantiossa. Kun tietokonetomografiakuvauksen perusteella ristiluussa on todettu H-tyypin murtuma (Honda sign -murtuma), on kysymyksessä Kiviojan mukaan osteoporoottinen murtuma. Samalla tasolla kaatumisesta harvemmin aiheutuu edes yhteen kohtaan lantion murtumaa. A:n tapauksessa murtumia on todettu useammassa kohdassa lantiorengasta. Pelkästään samalla tasolla kaatumisesta ei olisi tullut tällaista vammakokonaisuutta ilman osteoporoosia.

Seurannassa lantiomurtuman, erityisesti ristiluun murtuman, kuvataan luutuneen. Kiviojan mukaan tällaisessa luutuneessa murtumatapauksessa pysyvä haitta jää lähtökohtaisesti vähäiseksi. Ainoa murtumasiirtymä alkuvaiheessa on ollut ylemmän häpykaaren kohdalla. Ristiluun murtumassa on ollut kyfoottinen ryhtivirhe, jota ei ole tarkemmin määritelty.

Kivioja toteaa, että A:lla on aiempina sairauksina muun muassa osteoporoosi, fibromyalgia, moninivelrikko ja useat selkäleikkaukset sekä näistä jäänyt hermovaurio, jota ei tarkemmin kuvata. A:lla on molemmissa lonkissa tekonivelet, ja selkärangan jäykistysleikkaus on merkintöjen mukaan tehty erittäin laajana rintarangasta lantioon asti. Lisäksi A oli ollut kipupoliklinikan hoidossa, ja 22.5.2020 loppuarviossa mainittiin, että kyseessä oli haasteellinen opiaattitaustainen potilas. 13.5.2022 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa liikkumiskyvystä ennen vahinkotapahtumaa mainitaan, että fysioterapeutin arviossa 26.8.2019 A pystyi liikkumaan rollaattorin kanssa vähintään 100 metrin matkoja.

B-lääkärinlausunnossa 23.2.2023 esitetään haitta-asteen nousseen tasolta 7–8 tasolle 14–15. Kivioja katsoo, että lantiomurtuman luuduttua sen osuus A:n tilanteen huononemiseen on katsottava vähäiseksi. Kivioja toteaa, että A:n liikuntakyky on ollut jo ennen kaatumista heikohko myös rollaattorin kanssa. Haittaluokka on siis tuolloin ollut haittaluokituksen kohdan 2.3 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti keskivaikeaa toiminnanvajausta vastaava. Vuosina 2022 ja 2023 kokonaishaittaluokka sijoittuu vaikeaan toiminnanvajaukseen, mutta A:lla on merkittäviä liikuntakykyyn vaikuttavia perussairauksia, erityisesti erittäin laajan selkäleikkauksen jälkitila. Lantiomurtuma on pääsääntöisesti luutunut. Kivioja katsoo, että 19.3.2020 tullut lantiomurtuma on aiheuttanut korkeintaan haittaluokan 3 mukaisen pysyvän haitan. Toimintakyvyn selkeä huononeminen ei siis johdu yksinään kaatumisen aiheuttamasta lantiomurtumasta. E-lääkärinlausunnossa 13.5.2022 mainitaan, että fysioterapeutin arviossa 23.12.2021 A on kävellyt rollaattorin kanssa. Askelpituus on lyhentynyt ja polvet ja lonkat jäävät koukkuun kävellessä, lihasvoimat ovat olleet tasolla 4–5. Kivioja katsoo, että lonkkien ja polvien koukkuun jääminen ei erittäin todennäköisesti liity lantiomurtumaan, ja A on myös runsaan vuoden kuluttua tapaturmasta kävellyt rollaattorilla.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan 5. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta mukaan vakuutuksesta maksetaan kohdan 1 taulukossa määritelty korvaus tapaturmavamman asukkaalle aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään valtionneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kohdan 1 taulukossa määritelty korvaus. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Useamman ruumiinosan vammautuessa enimmäiskorvausmäärä on kohdan 1 4 taulukossa määritelty vakuutusmäärä (haitta-aste 100 %).

Korvaus maksetaan, jos tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan haitta-aste on vähintään 10 % (haittaluokka 2).

Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haittaluokka nousee vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan kertakorvaus maksettiin ensimmäisen kerran, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haittaluokka-asteen muuttuminen mainitun ajan jälkeen ei vaikuta korvauksen määrään.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että A kaatui 19.3.2020 saaden useita lantion murtumia. Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 19.3.2020 tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Pysyvää haittaa arvioitaessa huomioidaan vain tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta, mutta ei vakuutetun mahdollisista muista sairausperäisistä muutoksista aiheutuvaa pysyvää haittaa.

FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että lantion murtumat ovat seurannassa pääosin luutuneet. 13.5.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A tuli vastaanotolle pyörätuolilla, eikä A:n liikkumiskyky ollut palautunut tapaturmaa edeltävälle tasolle. Lausunnon mukaan A oli aiemmin 23.12.2021 fysioterapeutin arviossa kävellyt rollaattorin kanssa, mutta askelpituus oli lyhentynyt ja A:n polvet ja lonkat jäivät koukkuun kävellessä. Myöhempien 2.3.2023, 27.3.2023 ja 17.9.2024 päivättyjen E-lääkärinlausuntojen mukaan A:lla oli edelleen käytössään pyörätuoli.

FINE toteaa, että A:lla on merkittäviä liikuntakykyyn vaikuttavia perussairauksia, kuten erittäin laajan selkäleikkauksen jälkitila, moninivelrikko sekä tekonivelleikkausten jälkitilat, joista aiheutuvaa haittaa ei oteta huomioon arvioitaessa tapaturmasta jäänyttä pysyvää haittaa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n liikuntakyky on ollut jo ennen 19.3.2020 tapaturmaa heikentynyt myös rollaattorin kanssa. 13.5.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A kykeni vielä joulukuussa 2021 kävelemään rollaattorilla. FINE katsoo asiantuntijalausuntoon viitaten, että luutuneesta lantion murtumasta jäävä pysyvä haitta on lähtökohtaisesti vähäinen, eikä A:n toimintakyvyn selkeä huononeminen ole seurausta yksinomaan kaatumisen aiheuttamista lantion murtumista. Polvien ja lonkkien koukkuun jääminen kävellessä ei todennäköisesti liity 19.3.2020 tapaturman seurauksena aiheutuneeseen lantiomurtumaan, vaan A:n perussairauksiin. Lantiomurtuman luutumisen jälkeen tapaturman osuus A:n toimintakyvyn heikkenemiseen on katsottava vähäiseksi.

Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta ei ylitä jo korvattua haittaluokkaa 3. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen