Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1945) on 18.2.2022 kaatunut oikealle kyljelleen ja loukannut itsensä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui noin viikon päästä lääkäriin. Asiakas haki korvausta kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakas on saanut liukastumisen yhteydessä vartalon oikealle puolelle kylkeen, lonkkaan, polveen, ranteeseen ja kyynärpäähän ruhjetason vammoja. Oikeassa alaraajassa on todettu runsaasti sairausperäisiä löydöksiä, joista johtuvat oireet ovat vahinkoa kärsineen kokemuksen mukaan pahentuneet liukastumisen jälkeen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että hermovauriot ovat lääkärinlausuntojen perusteella kroonisia, eikä niillä voida katsoa olevan syy-yhteyttä liukastumiseen ja sen yhteydessä syntyneisiin lieviin ruhjetason vammoihin. Vakuutusyhtiö on todennut, että asiakkaalla on ollut nivelrikko oikeassa alaraajassa jo ennen vahinkoa eikä nivelrikko tai siitä aiheutuvat oireet ole millään tavoin syy-yhteydessä 18.2.2022 sattuneeseen liukastumiseen.

Näin ollen vakuutusyhtiö on katsonut, että hoitokulujen voidaan katsoa liittyvän 18.2.2022 sattuneeseen liukastumisvahinkoon enintään huhtikuun 2022 puoliväliin saakka. 

Koska vahinkoa kärsineen oireilun ja siitä aiheutuneen työkyvyttömyyden 1.4.2022 lähtien ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä liukastumiseen, ei myöskään työkyvyttömyys omaishoitajan tehtäviin 1.4.2022 alkaen ole vastuuvakuutuksesta korvattavaa. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on pyytänyt asiassa ratkaisua koskien oikean jalan hermojuurivaurion syy-yhteyttä liukastumiseen 18.2.2022 sekä vaatinut tutkimus- ja hoitokulujen, sekä ansionmenetyksen korvaamista vastuuvakuutuksesta. Asiakas toteaa, että todettujen hermovaurioiden osalta vakuutusyhtiö ei pidä syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan todennäköisenä eikä näin ollen ole päätynyt korvaamaan työkyvyttömyydestä eikä oikean jalan oireilusta edelleen aiheutuneita kustannuksia.

Asiakas toteaa, että hän on toimittanut vakuutusyhtiöön myös sairauskertomuksia, joissa hermovaurio on vahvistettu, mutta vakuutusyhtiön päätös ei ole muuttunut.

Asiakas kertoo, että vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään viitannut artroosiin ja todennut asiakkaan olevan jonossa tekonivelleikkaukseen, vaikka tämän kaltaista hoitosuunnitelmaa ei ole eikä asiakas ole leikkausjonossa. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön virheellisellä väittämällä on ollut vaikutusta korvauspäätöksen lopputulemaan, mutta vakuutusyhtiö ei oikaisupyynnöstä huolimatta ole korjannut päätöstä.

Lisäksi asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulkinta hermovaurion ja tapaturman välisestä syy-yhteydestä on virheellinen, sillä hermovaurio on ilmaantunut tapaturman jälkeen eikä hermovauriolle ole muuta selittävää tekijää kuin tapaturma ja siinä aiheutuneet vammat. Asiakas vaatii oikean jalan tutkimus- ja hoitokulujen sekä työkyvyttömyydestä johtuvien kustannusten korvaamista vastuuvakuutuksesta.

Lisäkirjeissään asiakas toteaa vielä muun muassa, että vakuutusyhtiön antama vastine ei anna aihetta muuttaa aiempaa näkemystä liittyen vahinkotapahtuman ja todetun hermovaurion välisestä syy-yhteydestä. Asiakas katsoo edelleen, että hermovaurio on seurausta vahinkotapahtumassa aiheutuneista vammoista eikä hermovaurio olisi todellistunut ilman nyt puheena olevaa vahinkotapahtumaa. Asiakas toteaa, että hermovaurion vammamekanismin todennäköisyys vahvistetaan myös kirjeen liitteenä olevissa lääkärinlausunnoissa. Asiakas lisää, että vahinkotapahtumaa edeltävästi hän ei ole joutunut asioimaan terveydenhuollossa lonkan tai jalan oireilun vuoksi. Hermovaurion ei ole lääkärinlausunnoissa todettu olevan syy-yhteydessä nivelten kulumaan tai muihin löydöksiin, joihin vakuutusyhtiön vastineessa viitataan. Viimeisimmässä lääkärin lausunnossa todetaan nimenomaisesti, että vammahistoria, oireiden kehittyminen ja löydökset huomioiden kaatuessa on todennäköisesti aiheutunut lannerangan tasoinen nitkahdusvamma, joka on aiheuttanut nyt esille tulevan hermojuurivaurion.

Lääkärinlausuntojen perusteella asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulkinta aiheutuneiden vammojen laadusta sekä oireiden syy-yhteydestä vahinkotapahtumaan on tarkoitushakuinen ja vahinkotapahtuman jälkeen ilmaantunutta ja todettua hermojuurivauriota pyritään selittämään ns. vanhoilla vammoilla (so. nivelkuluma), vaikka hoitohistoria, vammojen laatu ja vammojen syntymekanismi huomioiden liukastumisen yhteydessä tapahtunut lannerangan tasoinen nitkahdusvamma on mahdollisista vaihtoehdoista todennäköisin hermojuurivaurioon johtanut selittävä tekijä.

Viimeisessä lisäkirjeessä asiakas on edelleen todennut, ettei hän ole ollut lonkka- tai polvileikkaukseen jonossa, eikä jalassa ole ollut hermokipuja ennen liukastumisvahinkoa. Asiakas kertoo, että keskussairaalassa on 4 vuotta hoidettu ainoastaan tätä hermosärkyä. Asiakas katsoo edelleen, että vakuutusyhtiön virheellinen diagnoosi on olennaisesti vaikuttanut vakuutusyhtiön antamiin kielteisiin korvauspäätöksiin.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että asiakas on useaan otteeseen painottanut, että hän ei ole jonossa tekonivelleikkaukseen ja tämä asia on siis jo ollut vakuutusyhtiön tiedossa ja korvauskäsittelyssä huomioitu. Koska seikka ei vaikuta käsiteltävänä olevien oireiden korvattavuuteen, ei päätöksestä ole poistettu tätä tekstiä. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että tieto leikkaustarpeesta on peräisin sairauskertomusmerkinnästä 24.2.2022. Yhtiö lisää vielä, että tämä seikka on kerrottu asiakkaalle useaan otteeseen.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä yhtiölle toimitettuihin lääkärinlausuntoihin, joiden perusteella asiakas on saanut liukastumisen yhteydessä vartalon oikealle puolelle: kylki, lonkka, polvi, ranne ja kyynärpää ruhjetason vammoja. Asiakkaan oikeassa alaraajassa on todettu runsaasti sairausperäisiä löydöksiä, joista johtuvat oireet ovat asiakkaan kokemuksen mukaan pahentuneet liukastumisen jälkeen. Yhtiö toteaa, että liukastumisen jälkeen suoritetuissa kuvantamissa ei ole todettu mitään tuoreita kudosvaurioita ja fysiatrin toteamat hermovauriot ovat lääkärinlausuntojen perusteella kroonisia. Mitään tuoreeseen hermojuurivaurioon sopivaa löydöstä ei ole missään vahingon jälkeisessä objektiivisessa tutkimuksessa todettu.

Yhtiö katsoo, että krooniset hermojuurivauriot ovat lääkärinlausuntojen perusteella sairausperäisiä eikä niillä voida katsoa olevan syy-yhteyttä liukastumiseen ja sen yhteydessä syntyneisiin lieviin ruhjetason vammoihin. Asiakkaalla vahingon jälkeen kokemia oireita selittää lääkärinlausunnoista ilmenevät sairausperäiset Th11 ja L3 nikamakompressiot, oikeanpuoleinen krooninen L5-S1 juurivaurio, polviartroosi sekä oikean lonkan graavi artroosi.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutetulla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa, että asiakas on 18.2.2022 liukastunut ja kaatunut oikealle kyljelleen ja kaatumisen jälkeen asiakas hakeutui vastaanotolle ensimmäisen kerran kuuden päivän kuluttua oikean lonkan ja polven kipeytymisen vuoksi. Tuolloin ranne ja kyynärpää olivat jo parantuneet. Oikeassa polvessa todettiin mustelman jäänteet. Lonkan ja polven rtg-kuvauksessa ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Jatkossa muusta syystä otetussa vartalon TT-kuvauksessa todettiin kahdessa selkänikamassa muutoksia, jotka kuvavertailun perusteella olivat vanhoja. Tuoretta murtumatyyppistä vammaa ei siis todettu.

Kivioja toteaa, että lannerangan alueella yksittäisen hermon venähdystyyppinen hermovaurio olisi äärimmäisen harvinainen, ellei samanaikaisesti olisi osoittaa esimerkiksi juurikanavan ahtaumaa tai välilevyn esiinluiskahdusta, eikä tällaista ole nyt osoitettu. Perusteellisissa tutkimuksissa ei oikean alaraajan heikkoudelle ole todettu muuta syytä kuin toiminnallinen syy.

Kivioja katsoo, että ENMG-tutkimuksessa todetut lievät krooniset muutokset sopivat ajan kanssa tulleiksi lieviksi muutoksiksi ja on erittäin epätodennäköistä, että nuo hermovauriot olisivat syntyneet kaatumisessa 18.2.2022, vaikka niihin liittyvä oireilu onkin alkanut tuon kaatumisen jälkeen.

Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus ovat olleet vahinkotapahtuman 18.2.2022 yhteydessä saatujen vammojen johdosta perusteltua 15.4.2022 saakka. Asiakkaalla on todettu kulumamuutoksia röntgenkuvissa sekä oikeassa polvessa, että lonkassa. Lisäksi selkärangassa on todettu kahdessa nikamassa vanhan vamman jälkitila ja hermoratatutkimuksessa lieviä kroonisen juurivaurion jälkitilaan sopivia löydöksiä. Kivioja katsoo, että asiakkaan oireilu olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 18.2.2022 sattunutta tapaturmaa.

Kiviojan mukaan asiakkaan työkyvyttömyys omaishoitajan tehtäviin on ollut vahinkotapahtumaan 18.2.2022 liittyvin syin perusteltua 31.3.2022 saakka.

Lopuksi Kivioja toteaa vielä, että 24.1.2023 merkinnän mukaan lopputulemana on ollut, että magneettitutkimuksessa tai ENMG-tutkimuksessa tai artroosissa ei ole selittävää oikean alaraajan voimaheikkoudelle, joten kyse on todennäköisesti toiminnallisesta lihasheikkoudesta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Toiminnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 18.2.2022 sattuneeseen vahinkoon.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 18.2.2022 liukastunut, kaatunut ja loukannut itsensä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui noin viikon päästä lääkärin vastaanotolle. Asiakkaalla todettiin oikeassa polvessa mustelman jänteet. Lonkan ja polven röntgenkuvauksessa ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Jatkossa muusta syystä otetussa vartalon TT-kuvauksessa todettiin kahdessa selkänikamassa muutoksia, jotka kuvavertailun perusteella olivat vanhoja. Tuoretta murtumatyyppistä vammaa ei todettu. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan lannerangan alueella yksittäisen hermon venähdystyyppinen hermovaurio olisi äärimmäisen harvinainen, ellei samanaikaisesti olisi osoittaa esimerkiksi juurikanavan ahtaumaa tai välilevyn esiinluiskahdusta, eikä tällaista ole nyt osoitettu. Perusteellisissa tutkimuksissa ei oikean alaraajan heikkoudelle ole todettu muuta syytä kuin toiminnallinen syy.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle on 18.2.2022 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut ruhjetasoiset vammat oikeaan lonkkaan, polveen, ranteeseen ja kyynärpäähän. FINE katsoo, että vaikka oireilu onkin ilmennyt kaatumisen jälkeen, sopivat ENMG-tutkimuksessa todetut lievät krooniset muutokset todennäköisemmin ajan kanssa tulleiksi muutoksiksi, kuin kaatumisen 18.2.2022 yhteydessä aiheutuneiksi.

FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan pitkittynyt oireilu olisi vastuuvahingon 18.2.2022 seurausta, eikä jatkohoidon kulut 15.4.2022 jälkeen tai työkyvyttömyys 1.4.2022 jälkeen ole vastuuvakuutuksesta korvattavaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta       

 Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittelijä Hyytiäinen